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Universidade Federal do Par

Instituto de Cincias da Sade


Medicina
Ateno ao Sistema Cardiovascular

Discusso de Casos Clnicos


Aline da Costa Soares
Antonio Luiz Sarmento Filho
Brenda Brando Moreira
Carolina Morais Guerra
Felipe Lisboa da Silva
Joo Augusto Cardoso da Costa
Idjarrury Sompre
Isabel Bastos de Medeiros
Paola de Oliveira Tavares

Caso clnico I
QP: Dispneia aos esforos e dor precordial h dois anos.
HDA: Homem, 70 anos de idade. Deu entrada no Hospital de Cardiologia com queixa
de febre durando 5 dias, relacionando-a com uma extrao dentria. Notou, aps o
procedimento, o surgimento de pontos vermelhos nas unhas, ndulos nos dedos e
anorexia, mal estar geral e adinamia. Solicitou-se ECG, raio x torcico,
ecodopplercardiograma , exames bioqumicos e trs hemoculturas.
AP: Dislipidemia e hipertenso arterial.
AF: Me falecida de cardiopatia no esclarecida.
Hbitos e Vcios: Ex-tabagista desde a adolescncia e tatuagens no corpo.
Medicaes em Uso: Clortalidona 25mg/dia

Exame Fsico
FC: 104 bpm

PA: 141 x 85 mmHg

Estatura: 1,62 m
Cintura Abdominal: 89 cm

PESO: 76 Kg

Caso Clnico I
Estado Geral: Eupneico; febril (T axilar de 38C); aciantico; regular estado
geral.
Cabea e Pescoo: Sem estase jugular; pulsos carotdeos presentes e
simtricos; pulso de ascenso lenta de baixa amplitude.
Corao: Bulhas cardacas rtmicas, sopro protossistlico 2+/4+ em foco
artico, rude com irradiao para as cartidas. Na ausculta dinmica, sopro
sistlico rude que aumentava quando o paciente apertava o
esfigmomanmetro; e sopro protodiastlico no foco artico. A segunda
bulha cardaca estava hipofontica. Sopro holossistlico no foco tricspide.
Pulmes: MV+ bilateralmente, sem rudos adventcios.
Abdome: Flcido, plano, rudos areos presentes.
Extremidades: Hemorragias subungueais e membros inferiores
edema. Pulsos femorais de ascenso lenta e baixa amplitude.

sem

Caso Clnico I
Eletrocardiograma: Na mesma data, o ECG revelou ritmo sinusal; FC de
104 bpm; intervalo PR de 221 ms; durao de QRS de 105 ms. Havia
critrios de sobrecarga ventricular esquerda (ndice de sokolow > 37).

Exames de Imagem

RX Torcico: Cardiomegalia.
Ecodopplercardiograma: AE com dimetros normais; dimetros do VE 51
(diastlico) e 32mm (sistlico); frao de ejeo do VE de 65%; espessura
do septo interventricular em 14mm e da parede posterior em 14mm.
Pericrdio e valvas cardacas normais. Gradiente sistlico mdio VE/AO em
41mmHg; AV = 0,9cm2. Regurgitao valvar artica de grau discreto.
Presena de imagem ecodensa na valva trcspide (6mm x 6mm)
compatvel com vegetao.
Estudo Hemodinmico: Presses do VE (sistlica/diastlica) de
125/85mmHg. A cineangiocoronariografia revelou coronrias normais. A
ventriculografia esquerda revelou funo ventricular normal e refluxo artico
discreto com gradiente sistlico VE/AO e vegetao na valva tricspide.
Hemocultura: Sensvel para Streptococcus aureus.

Endocardite Infecciosa (EI)

Patognese

Leso endocrdica

Formao de trombos

Bacteremia transitria

Semeao trombtica

Amadurecimento vegetativo

Epidemiologia

Estabilidade ao longo do tempo

Associao a procedimentos mdicos invasivos e velhice

Comum em homens e em idosos

Associao com prteses intracardacas e prteses e bactrias do TGI

Acometimentos valvares

Vlvula mitral nica em 40% dos pacientes

Vlvula artica nica em 36% dos pacientes

Doena multivalvar

Endocardite Infecciosa (EI)

Fatores de Risco

Doena cardaca estrutural;

Leses predisponentes: regurgitao mitral; doena da vlvula


artica e doena cardaca congnita

Prolapso da valva mitral

Vlvula cardaca prottica

Episdios anteriores de EI

Procedimentos mdicos invasivos

Utilizao de drogas injetveis

Diabetes mellitus e doena renal

Caso Clnico I Endocardite Infecciosa (EI)

1. Evidenciar a(s) sndromes(s) contemplada(s) no quadro clnico,


bem como identificar o(s) diagnstico(s) mais provvel(is),
correlacionando com a anatomia a fisiopatologia(s) da(s) leses.

Endocardite Infecciosa (EI)

Infeco microbiana do endotlio cardaco.

Fatores predisponentes:

Doena cardaca estrutural prvia

Fisiopatologia

Endotlio Valvular Normal (Resistente) > Turbilhonamento Sanguneo >


Ruptura Mecnica do Endotlio > Exposio da MEC > Deposio de Fibrina
e Plaquetas > {Bacteremia} > Formao Trombo > Colonizao Bacteriana >
Vegetao

Endocardite Infecciosa (EI)

Cardiopatias de risco para EI

Alto risco

Cardiopatias Congnitas Cianognicas

Vavulopatia Reumtica

Valvopatia artica

Coarctao da aorta

Prteses valvares

Mdio Risco

Prolapso valva mitral

Valvopatia tricspide

Estenose Mitral

Cardiomiopatia hipertrfica

Valvopatia pulmonar

Endocardite Infecciosa (EI)

Sinais e Sintomas

Febre

Fraqueza

Umas das caractersticas mais


importantes da endocardite e para a qual
Emagrecimento
menos ateno se d a ocorrncia de
Mialgias
manchas efmeras de um eritema nodular
Artralgias
doloroso, especialmente na pele das mos
Artrites
e dos ps, do frnces nodosits cutanes
Dor lombar
phemers...
mais comum a
Sopros
Cardacos presentesA
emsituao
85%
presena destas manchas prximo ponta
Esplenomegalia
dos Cardaca
dedos,
que
podem
estar ligeiramente
Insuficincia
como
Complicao
Comum
Fenmenos
emblicos
edemaciados
(William Osler, 1909)

Manchas de Roth

Leses de Janeway

Ndulos de Osler

Endocardite Infecciosa (EI)

Critrios Diagnsticos de Duke

Maiores:

Microbiolgicos: isolamento do MO em hemocultura;

Evidncias de envolvimento endocrdico: piora ou novo sopro de


regurgitao, ecocardiograma positivo

Menores

Predisposio para EI: uso de drogas injetveis; valva prosttica; prolapso


mitral; cardiopatia congnita cianognica;

Febre > 38C

Fenmeno vascular: evento emblico; infarto pulmonar sptico; aneurisma


mictico; hemorragia intracraniana; hemorragia subconjuntival; leses de
Janeway

Fator
imunolgico:
marcadores
sorolgicos
Glomerulonefrite; Ndulos de Osler; Manchas de Roth

(F.

Reumatide);

Endocardite Infecciosa (EI) Anamnese

Queixa principal:

Dispneia aos esforos e dor precordial a dois anos.

HDA:

Dispneia a pequenos esforos

Insuficincia Artica > Congesto AE > Congesto pulmonar

Dor precordial dois anos *sem caracterizao

1 Tabagismo

2 - Embolismo

3 Dislipidemia

4 Insuficincia artica

Endocardite Infecciosa (EI) Anamnese

Idade:

70 anos.

Decadncia do sistema imune

Senilidade

Sexo: Masculino.

Homens > Mulheres acima de 35 anos

Endocardite Infecciosa (EI) Anamnese

Procedimento dentrio:

Extrao dentria

Febre aps 5 dias;

Pontos vermelhos nas unhas;

Ndulos nos dedos ;

Anorexia;

Mal estar geral e adinamia.

Endocardite Infecciosa (EI) Anamnese

Antecedentes pessoais:

Antecedentes familiares:

me falecida de cardiopatia no esclarecida.

Hbitos e vcios:

Dislipidemia e hipertenso arterial.

Ex tabagista desde adolescncia


Fazia tatuagens no corpo

Medicaes em uso:

Clortalidona 25 mg/dia

Endocardite Infecciosa (EI)


Exame Fsico

Frequncia cardaca:

Presso arterial:

76 kg

Estatura:

141 X 85 mmHg

Peso:

104 bpm

1,62 cm

Cintura abdominal:

89 cm

Endocardite Infecciosa (EI)


Exame Fsico

Geral:

Febril

Corao:

Bulhas cardacas rtmicas, sopro proto-sistlico 2+/4+ em foco artico, rude com
irradiao para as cartidas;

Na ausculta dinmica, sopro sistlico rude que aumentava quando o paciente


apertava o esfigmomanometro;

Sopro protodiastlico no foco artico;

Segunda bulha cardaca hipofontica;

Sopro holosistlico no foco tricspide.

Endocardite Infecciosa (EI)


Exame Fsico

Extremidades observou-se hemorragias subungueais

Os pulsos femorais eram de ascenso lenta e de baixa amplitude.

Eletrocardiograma

Frequncia cardaca 104 bpm

Intervalo PR 221 ms (normal 100-200 ms)

Durao de QRS de 105

ndice de sokolow >37 (acima de 35 HV)

Endocardite Infecciosa (EI)


Exame Fsico

Quadro infeccioso com sinais e sintomas caractersticos de uma


endocardite infecciosa, como:

Febre

Pontos avermelhados nas unhas

Ndulos nos dedos

Perda de peso

Mal estar

Fraqueza muscular

Endocardite Infecciosa (EI)


Exame Fsico

Fatores predisponentes para doenas cardiovasculares e


endocardite, como:

Sexo masculino

Idade elevada

Histrico familiar de cardiopatia

Ex-tabagista

Obesidade grau III

Hipertenso

Recente extrao dentria

Presena de tatuagens

Endocardite Infecciosa (EI)


Exame Fsico

2 bulha hipofontica

Presena de sopros:

Protodiastlico em foco artico

Sistlico em foco artico

Holossistlico em foco tricspide

Endocardite Infecciosa (EI)


Exame Fsico

Protodiastlico em foco artico

A presena de sopros cardacos dentre os quais se percebe a presena de


2 bulha hipofontica e sopro protodiastlico no foco artico so indicaes
de insuficincia artica, pois com a insuficincia na valva artica, da qual o
fechamento representa parte da 2 bulha, ela se apresentar diminuda.

Pode ser causa de dispneia de esforo, pois a insuficincia de valva artica


causa o refluxo sanguneo da aorta para o ventrculo esquerdo durante a
distole, congestionando o trio esquerdo, e posteriormente congestionando
os pulmes.

Endocardite Infecciosa (EI)


Exame Fsico

Sistlico em foco artico

Indcio de insuficincia artica

Presena de um pulso de ascenso lenta e de baixa amplitude indicativo


de obstruo fixa a via de sada do ventrculo esquerdo como ocorre na
estenose da valva artica. A dispneia aos esforos que o paciente refere
tambm indicativo de estenose artica.

Endocardite Infecciosa (EI)


Exame Fsico

Dor precordial

No foi caracterizada, dificultando o diagnostico e raciocnio clinico.

O tabagismo causa vasoconstrio a curto prazo e enrijece a parede das


artrias coronrias a longo prazo, dificultando o fluxo sanguneo adequado
para o tecido cardaco.

A dislipidemia pode causar o surgimento de placa aterosclertica nas


coronrias, diminuindo a luz do vaso, que se associando a tudo o que j foi
dito, agrava bastante a situao do paciente.

ECG: sobrecarga ventricular esquerda (ndice de Sokolow = 37) e nodo


atrioventricular fica anatomicamente prximo valva tricspide, podendo ter
sua conduo normal afetada pela infeco.

Endocardite Infecciosa (EI)


Exame Fsico

Dor precordial

No foi caracterizada, dificultando o diagnostico e raciocnio clinico.

O tabagismo causa vasoconstrio a curto prazo e enrijece a parede das


artrias coronrias a longo prazo, dificultando o fluxo sanguneo adequado
para o tecido cardaco.

A dislipidemia pode causar o surgimento de placa aterosclertica nas


coronrias, diminuindo a luz do vaso, que se associando a tudo o que j foi
dito, agrava bastante a situao do paciente.

ECG: sobrecarga ventricular esquerda (ndice de Sokolow = 37) e nodo


atrioventricular fica anatomicamente prximo valva tricspide, podendo ter
sua conduo normal afetada pela infeco.

Endocardite Infecciosa (EI)


Impresses Diagnsticas

Impresses diagnstica:

Endocardite infecciosa

Leso mista (estenose e insuficincia) da valva artica

Insuficincia da valva tri-cspide

Caso Clnico II
QP: Dispneia aos pequenos esforos.
HDA: Paciente de 23 anos, sexo feminino, branca, estudante,
natural e procedente de Belm do Par. Procurou atendimento
mdico no ambulatrio de cardiologia.
AP: Amigdalite de repetio durante toda a infncia. Relatou surto
de doena reumtica aos 7 anos de idade.
AF: NDN.
Hbitos e Vcios: NDN.
Medicaes em USO: Benzetacil 1200 mil UI mensal.

Exame Fsico

FC: 105 bpm


PA: 110 x 70 mmHg

Caso Clnico II
Estado Geral: Dispneica 2+/4+; aciantica; afebril; anictrica.
Cabea e Pescoo: Estase jugular presente a 45.
Corao: Bulhas cardacas rtmicas, sopro protossistlico no foco mitral,
aspirativo; primeira bulhe hiperfontica no foco mitral, estalido de abertura,
sopro diastlico irradiando para axila, que aumenta na expirao. Sopro
protomesossistlico no foco tricspide que aumenta durante a inspirao.
Pulmes: MV+ bilateralmente, estertores subcrepitantes em bases.
Abdome: Flcido, distendido, rudos hidroareos presentes, fgado palpvel
a 2,5cm do rebordo costal direito.
Extremidades: Pulsos presentes, rtmicos. Pulsos pediosos palpveis,
edema de membros inferiores bilateralmente.
Eletrocardiograma: Ritmo sinusal; FC de 105bpm; eixo QRS normal; onda
P com durao de 12ms e amplitude de 3mm.

Exames de Imagem

RX Torcico: Duplo contorno da silhueta cardaca, cefalizao da trama


vasobrnquica revelando congesto pulmonar incipiente.

Caso Clnico II
Ecodopplercardiograma: Importante aumento de AE (63mm); dimetros
do VE 48mm (diastlico) e 31mm (sistlico); frao de ejeo do VE (FEJ =
61%); espessura da parede posterior (9mm) e do septo interventricular
(9mm). Pericrdio normal; valva mitral apresentava moderado grau de
espessamento e calcificao do aparelho subvalvar; restrio de abertura
da valva mitral.
Doppler: Regurgitao valvar mitral de grau discreto; gradiente diastlico
AE/VE mximo de 21mmHg, mdio de 12mmHg; rea valvar mitral (AVM)
de 0,8 cm; regurgitao valvar tricspide de grau discreto; presso sistlica
da artria pulmonar estimada em 61mmHg.

Caso Clnico II Febre Reumtica


1-Evidenciar a(s) sndrome (s) contemplada no quadro clnico, bem como
identificar o (s) diagnstico (s) mais provvel (is) correlacionando com a
anatomia e fisiopatologia da(s) leses.

Febre reumtica

Complicao no supurativa da faringoamigdalite.

Causada pelo estreptococo beta-hemoltico do grupo A

Streptococcus pyogenes

Febre reumtica - Fisiopatologia

Mecanismo de hipersensibilidade;

Mimetizao molecular;

Respostas imunes mediadas por linfcitos B e T;

Produo de citocinas inflamatrias;

Reao cruzada entre a protena M do Streptococcus pyogenes e as


protenas miosina, queratina e outras protenas do tecido cardaco
humano.

Febre reumtica - Fisiopatologia

Febre reumtica - Fisiopatologia

Febre reumtica - Fisiopatologia

Febre reumtica - Fisiopatologia

Febre reumtica - Fisiopatologia

Febre reumtica - Fisiopatologia

Febre reumtica - Fisiopatologia

Caso Clnico II Febre Reumtica

2-Destacar os dados da anamnese e do exame fsico, que sugere(m) o


diagnstico, descrevendo o raciocnio clnico utilizado para concluso
diagnstica.

Febre Reumtica - Diagnstico


Infeco da orofaringe pelo streptococcus b-hemoltico do grupo A

Doena Reumtica febre reumtica

Estenose mitral orgnica

Insuficincia Cardaca

Febre reumtica Anamnese

Antecedentes pessoais:

Amigdalite de repetio durante toda a infncia. Relatou surto de doena


reumtica aos 7 anos de idade.

Observaes Importantes:

A doena reumtica uma complicao no supurativa (auto-imune) de uma


infeco da orofaringe pelo streptococcus -hemoltico do grupo A de
Lancefield, em um hospedeiro susceptvel;

Mais frequente na faixa etria de 5-15 anos;

A faringite pode ter manifestaes sistmicas, causando graves problemas


cardacos.

Febre reumtica Exame Fsico e de Imagem

Indicativos de estenose mitral, insuficincia tricspide e cardite


reumtica:

Bulhas cardacas rtmicas, sopro protosistlico no foco mitral, aspirativo,


primeira bulha hiperfontica no foco mitral, estalido de abertura, sopro
diastlico irradiando para axila, que aumenta na expirao. Sopro
protomesosistlico no foco tricspide que aumenta durante a inspirao.

A frequncia cardaca foi de 105bpm e a presso arterial era de 110/70


mmHg.

Abdome: Flcido, distendido, rudos hidroareos presentes, fgado


palpvel a 2,5 cm do rebordo costal direito.

Febre reumtica Interpretaes

A estenose mitral caracterizada por fluxo de sangue do AE para VE


dificultado, pois a mitral no se abre totalmente.

Essa no abertura responsvel por um estalido e por um sopro


diastlico durante essa passagem de sangue dificultada. Alm disso,
quando a estenose orgnica, ocorre ainda a hiperfonese de B1.

Febre reumtica Interpretaes

A cardite caracterizada por taquicardia, possivelmente compensatria


devido ao comprometimento valvular.

A presena de sopro protossistlico no foco mitral indica que, alm da


estenose mitral, tambm h insuficincia desta vlvula.

Alm disso, o sopro protomesossistlico no foco tricspide aumenta com


a inspirao, visto que a manobra de Rivero-Carvalho (inspirao
profunda) provoca aumento do retorno venoso ao trio direito, causando
maior volume e fluxo para este devido a diminuio da presso
intratorcica

Febre reumtica Interpretaes

O fgado palpvel a 2,5cm do rebordo costal sugere:

Hepatomegalia.

Provavelmente causada pela insuficincia tricspide, acumulando


sangue no trio direito e influenciando diretamente no aumento da
presso da veia cava inferior, que desemboca no abdmen, gerando
acmulo sanguneo no fgado.

Febre reumtica Indicativos de


Insuficincia Cardaca

Exame Fsico

Dispneica 2+/4+

Cabea e pescoo: Estase jugular presente a 45.

Pulmes: Murmrio vesicular presente, estertores subcrepitantes em bases.

A estenose mitral influencia diretamente no acmulo sanguneo na cmara


atrial esquerda, aumentando sua presso interna.

Esta cmara funciona como um vaso comunicante com os vasos


pulmonares, a presso capilar pulmonar aumenta igualmente.

O aumento de presso faz com que sangue extravase pelos alvolos,


gerando um acmulo de lquido que causar congesto pulmonar e
estertores na ausculta torcica.