APENDICITA ACUTA

DEFINIIE
Afeciune chirurgical caracterizat
prin inflamaia apendicelui cecal

EPIDEMIOLOGIE

Cea mai frecventa urgenta

abdominala

Vrsta - poate afecta orice vrst

2-3

- inciden maxim - decadele

Sexul - distribuie relativ egal B/F

Rasa - nu are predispoziie rasial

ETIOPATOGENIA

cauza determinanta - infectia microbiana

Agenti etiologici - bacterieni - Escherichia Coli

- Streptococ
- Stafilococ
- Clostridium perfrigens
- Bacteroides fragilis
SIDA

- virali - Citomegalovirus la copii cu

- parazitari - amoebii tarile tropicale
- oxiuri

ETIOPATOGENIA

2 teorii etiopatogenice

Teoria enterogena
- germenii patrund din lumenul apendicular in perete
- obstructia lumenului apendicular - coprolit
- corpi straini
- vierme intestinal (ascarid)
- hipertrofie limfoida
- cicatrici fibroase parietale
Teoria hematogena
- patrunderea infectiei in peretele apendicular pe cale
sangvina
- manifestare locala a unei infectii sistemice
- obstructia lumenului apendicular - absenta

FIZIOPATOLOGIA
Obstrucia - staz cu distensie apendicular
- stimularea terminaiilor nervoase libere
senzaie de durere vag difuz
crampe n mezogastru i epigastrul inferior
- multiplicarea rapid bacterian intralumenal
Distensia - perturbri n circulaia venoas i limfatic
declanare pe cale reflex de grea,
vom
intensificarea durerii (colicativ) care se
localizeaz n fosa iliac dreapt
- tulburri ale circulaiei arteriale cu leziuni de
gangren parietal i perforaie

ANATOMIE PATOLOGICA

Inflamatia peretelui apendicular

Forme endogene
- infectie localizata la nivelul apendicelui
- catarala (congestiva)
- flegmonoasa
- gangrenoasa

Forme exogene
- propagarea infectiei in afara apendicelui
- perforatia apendiculara - peritonita localizata
- peritonita generalizata

ANATOMIE PATOLOGICA

Apendicita acut cataral (congestiv)

Macroscopic
- apendice - turgescent
- congestionat
- desen vascular evident
- culoare roie-violacee
- mucoas - ngroat
- hiperemiat
- zone de ulceraie
superficial
Microscopic
- infiltrat leucocitar
- hipertrofie foliculi limfatici cu invazie
de
polimorfonucleare

ANATOMIE PATOLOGICA

Apendicita acut flegmonoas (supurat,

purulent)

Macroscopic
- apendice - mult mrit de volum
- n tensiune
- friabil
- calibru adesea inegal
- seroas - luciul disprut
- false membrane
- mucoasa - ulceratii si necroze
- zona periapendicular - lichid de reacie
peritoneal
- tulbure
- opalescent
- mezou apendicular infiltrat, friabil
- coninut luminal - purulent (empiem apendicular)
Microscopic
- distrucia foliculilor limfatici cu transformarea lor n
mici abcese
- infiltrate masive cu polimorfonucleare
- tromboze vasculare

ANATOMIE PATOLOGICA
Apendicita acut gangrenoas
Macroscopic
- apendice - tumefiat
- abcese
- necroza - zone devitalizate cu
aspect flasc si culoare brun
(frunz veted)
- seroasa - false membrane
- mucoasa - ulceratii intinse
- mezou intens edemaiat i hiperemiat
- zona periapendicular - lichid - intens
fetid
- hiperseptic
Microscopic
- abcese parietale intinse
- tromboza vaselor apendiculare
- germeni anaerobi in peritoneu

ANATOMIE PATOLOGICA
Peritonit generalizat
- perforaie apendiculara n marea cavitate peritoneal
- puroi fetid i gaze care se evacueaz sub presiune
n momentul deschiderii cavitii peritoneale

Peritonit localizat
- dac - evoluia procesului necrozant este mai lent
- germeni cu virulen moderat
- reactivitate bun a organismului
- intestinul subire din vecintatea cecului i marele
epiploon vin s blocheze procesul inflamator,
formand plastronul apendicular
- transformarea purulent a zonei centrale a
plastronului - abces apendicular

DIAGNOSTIC

Diagnostic pozitiv - Tablou clinic

- Explorari
paraclinice

TABLOU CLINIC

Simptome si semne locale triada dureroasa Dieulafoy

1. Durerea
- simptom major al apendicitei acute
- localizare caracteristica - fosa iliaca dreapta
- punct dureros Mc Burney
- initial colicativa, difuza, apoi continua, cu intensificare progresiva si
localizare in fosa iliaca dreapta
- obliga bolnavul la evitarea oricror micri si adoptarea unei
pozitii
antalgice (coapsa dreapta in flexie pe bazin si usoara abductie)
- accentuata de efort fizic, tuse
Debut - brusc sau insidios
- localizare - epigastru - frecvent
- periombilical
- fosa iliaca dreapta
2. Apararea musculara - localizata la nivelul fosei iliace drepte
- merge pana la contractura musculara
- poate lipsi la debut
3. Hiperestezia cutanata - sensibilitate excesiva a tegumentului in fosa
iliaca dreapta

TABLOU CLINIC

Simptome si semne generale

1.Inapetenta - simptom - precoce

- constant
- nespecific
2.Greata si varsaturi - succed durerii
- initial reflexe, alimentare, apoi bilioase, iar tardiv
fecaloide (in peritonite)
3.Tulburari de tranzit - constipatia - frecventa
- diareea - mai rar
- formele complicate si la copii
4.Febra - sub 38
- peste 38 insotita de frisoane - in complicatii (perforatie
apendiculara)
5. Puls - normal sau uor accelerat
- in concordanta cu infectia peritoneala si temperatura

EXAMEN OBIECTIV

Inspectia
- facies suferind
- pozitie antalgica decubit dorsal cu flectarea
coapsei drepte pe bazin
- tendina de a nu-i modifica poziia
- tendin la imobilizare a peretelui abdominal

Palparea
- determina exacerbarea durerii in fosa iliaca dreapta
(caracteristic)
- deceleaza apararea musculara
- palparea se face cu palma intreaga
- incepe in fosa iliaca stanga , continua cu flancul stang,
epigastru, flanc drept si se incheie in fosa iliaca dreapta

EXAMEN OBIECTIV

Palparea

Triunghiul Iacobovici - zona dureroasa

Limite - medial - marginea dreapta a muschiului drept abd .
- inferior - orizontala ce uneste spinele iliace antero-superioare
- lateral - linia ce uneste spina iliaca anterosuperioara dreapta cu
ombilicul
Puncte dureroase
Punctul Mc Burney - pe linia ombilic - spina iliaca antero-superioara
dreapta
la 1,5-2 inch de spina (aproximativ 4-5 cm de spina)
Punctul Morris - pe linia ombilic - spina iliaca antero-superioara dreapta
la
3-4 cm de ombilic
Punctul Sonnenburg - la intersectia liniei ce uneste spinele iliace anterosuperioare cu marginea dreapta a muschiului drept
abdominal
Punctul Lanz - la unirea 1/3 externa dreapta cu 1/3 medie a liniei

EXAMEN OBIECTIV
Palparea
Manevra Rowsing - palparea retrograda a cadrului colic
accentueaza durerile din fosa iliaca
dreapta
Manevra Blumberg - depresiunea brusca a peretelui abdominal
dupa palpare profunda determina
intensificarea durerii
Manevra Jaworski-Lapinski (semnul psoasului) - la bolnavul in
decubit dorsal, ridicarea membrului
pelvin drept catre zenit in timp ce
examinatorul palpeaza fosa iliaca
dreapta determina intensificarea
durerii la acest nivel

Semnul Obturatorului

EXAMEN OBIECTIV
Percutia
Manevra Mandelpott (semnul clopotelului)
- percutia superficiala a abdomenului constata ca
durerile au o intensitate maxima in fosa iliaca
dreapta

Auscultatia
- rarirea sau absenta zgomotelor intestinale - ileus
paralitic

Tuseul rectal
- examinarea fundului de sac Douglas (durere, colectii
lichidiene)

Tuseul vaginal
- examinarea fundurilor de sac vaginale
- diagnostic diferential cu anexitele

EXPLORARI PARACLINICE

Laborator
- Leucocitoz - moderat (10.000-18.000/mm3), cu predominana moderat
a
polimorfonuclearelor
- creterea leucocitelor la peste 20.000/mm3 este de regul semn
al abcesului sau perforaiei organulu i
- in 20-30% din cazuri boala evolueaz cu valori leucocitare
normale sau foarte puin crescute
- VSH crescut
- Examen sumar de urin - de regula normal
- piurie sau hematurie discreta - n situaiile n care
apendicele se afl n vecintatea ureterului sau
a vezicii urinare
Examen radiologic
- Radiografia abdominal simpl - pneumoperitoneu consecutiv perforaiei
organului
- poate observa coprolitul responsabil de
obstrucia lumenal
- nivele hidroaerice la nivelul cecului i
ultimelor anse ileale - in prezentri tardive ale
bolnavului cu apendicit
- Radiografia toraco-pulmonar - exclude suferine de cmp pulmonar drept
inferior

EXPLORARI PARACLINICE

Ecografia abdominala
- poate vizualiza n 86% din cazuri apendicele inflamat
- dificil de vizualizat datorit posibilei pneumatizri
intestinale
- diagnostic diferential
Tomografia computerizata
- pune diagnosticul in 98% din cazuri
Testul leucocitelor marcate cu 99mTc
- util la copii
- permite vizualizarea apendicelui inflamat
Laparoscopia
- diagnostic diferenial cu afeciuni ginecologice
- n cazul descoperirii unui apendice inflamat
apendicectomia laparoscopic

FORME CLINICE
dupa topografie
1.Apendicita retrocecala
- 30% din cazuri
- debut mai insidios
- sediul durerii - lombar drept
- lomboabdominal
- la palpare fosa iliaca dreapta putin sensibila
- poate asocia disurie, polakiurie, hematurie
- diagnostic dificil
2.Apendicita pelvina - 10% din cazuri, mai frecvent femei tinere
- sediul durerii - distal spre hipogastru
- asociaza semne urinare si genitale
- diagnostic diferential dificil cu afectiunile genitale
3.Apendicita mezoceliaca - sediul durerii - periombilical
- evolutie insidioasa spre - plastron
- ocluzie febrila
4.Apendicita subhepatica - sediul durerii - hipocondrul drept
- tablou clinic asemanator colecistitei
5.Apendicita in stanga - situs inversus
6.Apendicita herniara - inflamatia apendicelui situat in sacul herniar
- confuzie cu strangularea herniara

FORME CLINICE

dupa varsta

1.Apendicita acuta la sugari - rara si foarte grava

- clinic - sugar agitat
- refuza biberonul
- tipa datorita durerii
- dificil de diagnosticat
- poate duce la exitus
2.Apendicita acuta la copii
- frecventa dupa varsta de 2 ani
- survine frecvent dupa o afectiune infecto-contagioasa
- clinic - durere abdominala difuza
- varsaturi
- febra
- astenie fizica
- diaree
- convulsii
- stare generala alterata
- paraclinic leucocite, VSH, Proteina C reactiva

FORME CLINICE
3.Apendicita acuta la batrani
- tablou clinic - estompat (reactivitate scazuta)
- dureri abdominale atenuate
- subfebrilitate
- tulburari dispeptice
- 2 forme clinice particulare
Forma ocluziva - peritonita prin perforatie apendiculara
si
ocluzie mecano-inflamatorie
Forma tumorala - dezvoltarea lenta a unui bloc tumoral
apendicular
- tablou clinic mult atenuat
- diagnostic diferential cu neoplasmul
ceco-ascendentului

FORME CLINICE

dupa evolutie

1.Plastronul apendicular
- forma de peritonita plastica localizata - reactie a
organismului de limitare a procesului inflamator
- apare la 24-72 ore de la debutul crizei apendiculare
- clinic - formatiune tumorala dureroasa in fosa iliaca
dreapta, nedepresibila
- febra
- paraclinic - hiperleucocitoza
- evolutie spre - rezolutie - sub tratament medical
- constituirea abcesului apendicular

FORME CLINICE
2.Abcesul apendicular
- ramolirea portiunii centrale a plastronului
apendicular
- mai frecvent in localizarile retrocecale si
mezoceliace
- clinic - intensificarea durerilor
- febra
- varsaturi
- alterarea starii generale
- paraclinic hiperleucocitoza (20.000
leucocite/mmc)
- evolutie - fistulizare - piele
- organ cavitar
- peritoneu

FORME CLINICE
3.Peritonita generalizata
- apare - in primele 24-48 ore
- mai tarziu prin evolutia plastronului apendicular
- clinic - sindrom de iritatie peritoneala cu debut in fosa
iliaca
dreapta
Peritonita generalizata in 2 timpi
I. Criza apendiculara
Remisiune spontana/medicamentoasa ore/zile
II. Peritonita acuta generalizata
Peritonita generalizata in 3 timpi
I. Criza apendiculara
II. Plastron apendicular cu evolutie spre abcedare
III. Peritonita acuta generalizata prin fistulizarea abcesului
in
peritoneu

FORME CLINICE
Apendicita acuta si sarcina
- probleme de diagnostic si atitudine
terapeutica
- clinic - localizarea durerii in fosa iliaca
dreapta (dupa luna a 4-a durerea
apendiculara este situata mai sus)
- febra
- paraclinic - leucocitoza
- apendicectomia - singura solutie terapeutica
- risc de avort

DIAGNOSTIC DIFERENIAL
Afectiuni medicale - Afectiuni respiratorii (pneumonii, pleurezii)
- Limfadenita mezenteric acut
- Gastroenterita acut
- Enterita regional (boala Crohn ileocecal)
Afectiuni urologice - Infecii ale tractului urinar - pielonefrit dreapt
- Colica reno-ureteral dreapt
Afectiuni ginecologice utero-anexiale - Anexit acut dreapt
- Folicul De Graaf rupt la ovulaie
- Chist ovarian drept torsionat
- Piosalpinx
- Sarcin extrauterin rupt
Afectiuni chirurgicale - Diverticulita Meckel
- Colecistita acut
- Ulcerul perforat
- Invaginatia ileocecal
- Neoplasmul ceco-ascendentului
- Peritonita primitiv (pneumococ, gonococ,
chlamidii)

TRATAMENT

Tratamentul apendicitei acute este exclusiv chirurgical

Tratament chirurgical - profilactic - persoane izolate timp
indelungat
(marinari, astronauti,
exploratori)
- sportivi de performanta
- curativ - operatie imediat ce este precizat
diagnosticul
Exceptie - plastronul apendicular - atitudine expectativa sub
tratament
medical
- peritonita apendiculara - amana interventia cateva ore
in
vederea reechilibrarii hidroelectrolitice si volemice
Tratament chirurgical - clasic
- laparoscopic
Terapia medicala cu antibiotice, antispastice, punga cu gheata nu
vindeca apendicita (induce o scurta perioada de ameliorare dupa
care apar direct complicatiile - perforatie apendiculara, peritonita)

TRATAMENT
Pregatire preoperatorie
- de scurta durata
- bolnavul nu se mai alimenteaza, nu mai bea lichide
- perfuzie (ser fiziologic, ringer, glucoza)
- antibiotic cu spectru larg
- antialgice

Anestezia - generala cu intubatie oro-traheala

- rahidiana
- peridurala
- locala

TRATAMENT

Incizia
- oblica: Mc Burney, Roux,
Sonnenburg
- verticala: Jalaguier, Kammerer
- transversala: Delageniere, Chaput,
Fowler
Incizia Mc Burney
- cea mai frecventa
- la 3 cm de spina iliaca anterosuperioara dreapta, perpendiculara
pe linia spino-ombilicala
- lungime 12 cm (4cm deasupra liniei
spino-ombilicale si 8 cm dedesubt)

TRATAMENT

Incizia tesutului celular

subcutanat cu evidentierea
aponevrozei muschiului oblic
extern

Incizia aponevrozei
muschiului oblic extern

TRATAMENT

Disocierea fibrelor
muschilor oblic intern si
transvers abdominal
Evidentierea si izolarea
peritoneului

TRATAMENT
Se sectioneaza peritoneul si se
patrunde in cavitatea peritoneala
- explorarea cavitatii - lichid
peritoneal seros/purulent examen bacteriologic si
antibiograma

Cautarea si izolarea apendicelui

- identificarea cecului
- la unirea celor 3 tenii se gaseste
baza apendicelui
- exteriorizarea apendicelui

TRATAMENT

Exereza apendiculara - anterograda

- retrograda
ligatura mezoului apendicular
ligatura bazei apendicelui si
sectionare intre ligaturi
infundarea bontului apendicular in
bursa cecala
zona infundarii se poate acoperi cu
mezoapendicele - mezoplastie

TRATAMENT

Peritonitele apendiculare
necesita toaleta peritoneului
si drenajul cavitatii atat in
focar cat si in spatiul Douglas

Refacerea peretelui
abdominal in straturi
anatomice

Pansament

TRATAMENT

Tehnica Laparoscopica

Indicatii - sindrom dureros de cadran inferior drept

- femei
- obezitate
- considerente estetice

Insuflatia peritoneului cu ajutorul acului Veress

Montarea trocarelor 3 trocare (5 mm, 10 mm)
Pozitionare bolnavului in Trendelenburg
Explorarea cavitatii peritoneale
Sectionarea prin electrocauterizare a mezoului
apendicular
Ligatura ,sectionarea apendicelui si extragerea
acestuia prin trocarul de 10 mm
Sutura miniinciziilor tegumentare

TRATAMENT
Conversia operatiei laparoscopice la
tehnica deschisa este impusa de
- imposibilitatea identificarii
apendicelui
- perforatie apendiculara cu peritonita
generalizata
- tumori apendiculare
- accidente hemoragice

TRATAMENT
Plastronul apendicular
- in lipsa semnelor de iritatie peritoneala se indica
tratament medical
repaus la pat
regim hidric
antibiotice cu spectru larg
analgetice
punga cu gheata la nivelul fosei iliace drepte
Evolutie spre remisiune - semne
- reducerea progresiva a diametrului pana la
disparitia tumorii
- ameliorarea starii generale
- reluarea tranzitului intestinal
- remisiunea febrei
- scaderea leucocitelor
- interventie chirurgicala la 2-3 luni dupa stingerea

TRATAMENT

Plastronul apendicular
Evolutie nefavorabila semne
- alterarea progresiva a starii generale
- febra de tip supurativ
- cresterea leucocitelor peste 20.000/mmc
- persistenta sau cresterea diametrului
plastronului
- transformarea in abces apendicular

- interventie chirurgicala de urgenta drenajul

abcesului

COMPLICATII
Incidente intraoperatorii
leziuni ale cecului
leziuni ale anselor inleale
hemoragii
Complicatii
infectii - supuratia plagii parietale
- abces de perete
hemoragii - deraparea ligaturii apendiculare
- sangerare din zone decolate
ocluzie intestinala - precoce - functionala
- tardiva - mecanica (bride, aderente)
peritonita acuta localizata (abces post - apendicectomie)
generalizata
fistule digestive cecale sau ileale
eventratie
complicatii medicale: tromboflebita, penumonie, embolie
pulmonara

APENDICITA CRONICA

DEFINIIE

Ansamblu de leziuni micro- si

macroscopice rezultate n urma unui
proces inflamator apendicular acut
de intensitate moderat, care n
absena interveniei chirurgicale a
evoluat spre rezoluie

ANATOMIE PATOLOGICA
Macroscopic - 2 forme
Sclero-atrofica - apendice atrofiat, dur, subtire
- lumen redus sau disparut
Sclero-hipertrofica - apendice ingrosat
- hipertrofia foliculilor limfoizi
- leziuni retractile ale epiplonului si mezenterului
- aderente cu organele vecine
- valuri membranoase (Jackson) si bride invelesc
cecul, ileonul terminal, apendicele realizeaza
cudari, fixari ale apendicelui

TABLOU CLINIC
1. Sindrom dureros de fosa iliaca dreapta
- presiune /intepatura
- intermitent/continuu
2. Tulburari dispeptice - inapetenta
- greata
3. Astenie fizica
Examen fizic
- sensibiliatate dureroasa la palpare in fosa
iliaca dreapta
- absena aprrii i contracturii musculare

EXPLORARI PARACLINICE

Laborator - leucocitoz cu mononucleoz

Examen radiologic
- procedeul Czepa (examen radiologic baritat)
- permite vizualizarea apendicelui
- durere la palparea regiunii apendiculare sub ecran

Tomografia computerizata
- pune diagnosticul

Laparoscopia
- diagnostic diferenial

TRATAMENT

Tratamentul apendicitei cronice este exclusiv chirurgical

Tratament chirurgical - clasic
- laparoscopic

Apendicectomia la rece
- susinut la copil - riscul chirurgical mai mic
- ameliorarea unor suferine digestive la
prima vedere grave i greu tratabile
- nlturarea definitiv a riscului
dezvoltrii unei apendicite acute cu
complicaiile acesteia
- circumspecie la adult - dup eliminarea prealabil a
suferinelor organelor de vecintate