MENINGITIS

Definiciones

Meningitis:

Inflamacin de las meninges y del LCR que

contienen
Encefalitis:

Inflamacin del cerebro.

Meninges del cerebro

Meninges de la mdula espinal

Circulacin del
lquido

Puerta de entrada de los microorganismos infecciosos al SNC

Fisiopatologa de la meningitis

Apego por
clulas de la
mucosa
nasofarngea
Colonizacin
del tracto
respiratorio
superior.

Las bacterias
atraviesan el
endotelio para
invadir el espacio
intravasculares

Las bacterias
atraviesan la BHE
para entrar en el
LCR y multiplicar

Las bacterias en
el LCR
desencadenan la
respuesta
inflamatoria

Meningitis

Involucra

a la aracnoides, piamadre y
LCR interpuesto.
La inflamacin se extiende al:
Cerebro.
Mdula espinal.
Ventrculos.

Clasificacin

1.
2.

Meningitis bacteriana.
Meningitis asptica.
Infeccin menngea no bacteriana
Viral.
Mictica.

Inflamacin menngea no infecciosa por

Enfermedad sistmica: Sarcoidosis.
Enfermedad neoplsica.
Farmacolgica.

 Fiebre.
Rigidez

de nuca.
Estado mental alterado.
Triada clsica

Signos clsicos: Kernig, Brundinzky y rigidez

de nuca estn presentes en slo 5-30%.

Aproximacin inicial: Clnica

N Engl J Med 2006;354:44-53.

Signos y sntomas en meningoencefalitis de acuerdo a su

frecuencia

En adultos con MBAC, la sensibilidad de la

triada clsica: fiebre, rigidez de cuello y
estado mental alterado es baja (44%).
Siempre todos los pacientes presentan al
menos 2 de 4 sntomas:
1.
2.
3.
4.

Cefalea.
Fiebre.
Rigidez de nuca.
Presente en el 95% de
Estado mental alterado
(SCG menor a 14).
casos.

Aproximacin inicial: Clnica

N Engl J Med 2006;354:44-53.

Maniobras de Kernig

Signo de Kernig

Signo de Kernig inferior

Maniobras de Brundinzky

Brudzinsky superior o signo de la nuca (Brudzinsky del cuello)

Reflejo contralateral de Brudzinsky (Brudzinsky de las piernas)

 Es

mandatoria en cualquier paciente con

sospecha de MB.
Valorar:
Riesgo de herniacin.

Pacientes con masas expansivas (empiema subdural, absceso

cerebral o necrosis del lbulo temporal en encefalitis por HS),
pueden presentarse con similares sntomas.

Estudios de neuroimagen,

para la deteccin de
desplazamiento de masa cerebral son recomendados como
precaucin antes de la PL.

Aproximacin inicial: Puncin

lumbar
N Engl J Med 2006;354:44-53.

Requerimos
neuroimgenes

cundo sospechar
que la TC ser
antes
de la PL?
anormal?

Edad mayor a 60 aos.

Convulsiones en la ltima semana.
Inmunodeficiencia.
Historia de enfermedad del SNC.
Signos focales:
Mareo o parlisis facial.
Lenguaje anormal o incapacidad para responder 2 preguntas u
rdenes.
Anormalidades de los campos visuales.
Cada de uno de los miembros.

Papiledema.
Deterioro de conciencia.

N Engl J Med 2006;354:44-53.

Caractersticas del LCR segn el agente

Caractersticas del LCR en diferentes enfermedades

 Pruebas

de antgenos de aglutinacin en

ltex.
Protena C reactiva ( causa bacteriana).
Procalcitonina ( causa bacteriana).
Reaccin Cadena Polimerasa en sospecha
de infeccin viral.

Otras pruebas en el LCR

Meningitis
bacteriana

Meningitis bacteriana

Etiologa
Varia dependiendo de la edad.
Edad adulta.

S. pneumoniae: 47%.
N. meningitidis: 25%.
Estreptococo del grupo B: 12%.
L. monocytogenes: 8%.
H. influenzae: 7%.

N Engl J Med 2006;354:44-53.

Patgenos bacterianos comunes basado en la edad.

Edad
Menores
meses

Patgeno
Group B Streptococcus
(Streptococcus agalactiae).
3
Gram negatives: (Escherichia coli,
Klebsiella).
Listeria monocytogenes

de

Entre el tercer mes Neisseria meningitidis

y 5 aos
Haemophilus influenzae tipo b
Entre 5 y 20 aos

Neisseria meningitidis
Streptococcus pneumoniae

Entre 20 y 55 aos

Streptococcus pneumoniae
Neisseria meningitidis

Mayores
aos

Streptococcus pneumoniae
Enterobacterias
Listeria monocytogenes

de

55

Patgenos bacterianos comunes basado en factores de

riesgo.

Situacin especial

Patgeno

Embarazo, puerperio,
alcoholismo, neoplasia,
inmunosupresin celular

Listeria monocytogenes

Procedimientos
neuroquirrgicos

Staphylococcus aureus
Pseudomonas aeruginosa

Derivacin de LCR

Staphylococcus coagulasanegativos (staphylococcus

epidermidis)

TEC

Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenzae

Endocarditis infecciosa

Staphylococcus aureus

Dficit de complemento (C5C9)

Neisseria meningitidis

Inmunosupresin celular
(VIH)

Cryptococcus neoformans
Mycobacterium tuberculosis

Patgenos responsables de la meningitis bacteriana

Emerg Med Clin N Am 38 (2008) 281317

Meningitis bacteriana

Sntomas clsicos

Fiebre.
Cefalea.
Rigidez de nuca.
Confusin/ letargia.
Malestar general.
Convulsiones.
Vmito.

Meningitis bacteriana

Clnica

La presentacin clnica es de tipo agudo.

25 % tienen presentacin clsica.
Infantes, ancianos e inmunodeprimidos no
presentan signos clsicos.
Triada clsica (<44%):
1.
2.
3.

Fiebre.
Rigidez de nuca (30%).
Estado mental alterado (anciano).

Meningitis bacteriana

Meningococo

Causa ms frecuente en caso de epidemias.

Afecta principalmente a nios y adultos jvenes.
Caractersticas: conducta agresiva y petequias.
Se describen cuadros de meningococcemia.

Neumococo

Causa frecuente de meningitis 2 a fstula de LCR (por fractura de la base del crneo) mastoiditis.
Caracterstica: meningitis recurrente.

Meningococcemia diseminada

Exantema maculoeritematoso diseminado, en ocasiones

hemorrgico

Meningitis bacteriana

Listeria monocytogenes

Considerar la posibilidad en RN, adultos con algn grado de inmunodepresin: ancianos, diabticos, alcohlicos,
situaciones de inmunodepresin celular (esteroides).
Se considerar siempre que haya bacilo gram(+) en LCR.
En situaciones especificas puede presentar celularidad a predominio de MN.

Haemophilus influenzae

Existen 6 serotipos H. influenzae B.

Caracterstica: trastorno de la conciencia (coma o convulsiones) en menor proporcin erupciones.

Datos clnicos segn los grmenes de la MEBA de adquisicin

comunitaria

Meningitis bacteriana

Diagnostico

Cuadro clnico compatible

Anlisis del LCR: pleocitosis PMN, hiperproteinorraquia e hipoglucorraquia.

Cultivo: sensibilidad (60-80%).
Imgenes:

Diagnostico diferencial.
Complicaciones (abscesos cerebrales).

Meningitis viral

Meningitis viral

Agente causales

Principal agente: enterovirus.

Otros: ecovirus, coxsakie virus.

Clnica

NO produce signos menngeos cefalea, fotofobia, escasa rigidez de nuca

NO hay perdida de la conciencia.
Conjuntivitis, erupcin macular

Diagnostico

Anlisis del LCR: pleocitosis MN, glucosa normal, aumento leve de protenas.
PCR: enterovirus, HSV-1 y 2.

Meningitis viral

Encefalitis por herpes

La mayora por HSV-1.

Se presenta con fiebre, alteracin de la conciencia y signos focales, son comunes los cambios de
personalidad.
TAC y RM: lesiones en el lbulo temporal.
Mortalidad: encima de 15%.

RMN craneal: Encefalitis por herpes

Meningitis
Tuberculosa

Meningitis tuberculosa

Patogenia: RICH MCCORDOCK

(Desarrollo 2 etapas)

Diseminacin a partir de pulmn con formacin de tuberculomas en la corteza (tubrculo cerebral).

Ruptura de tuberculomas liberando bacilos al LCR meningitis tuberculosa (tubrculo para menngeo).

Sustrato: infiltrado inflamatorio granulomatoso de meninges con claro predominio en cisternas de la base.
Manera secundaria:

Compresin
de
estructuras
(estenosis u oclusin).
Compresin de pares craneales.
Alteracin de dinmica del LCR.

vasculares

Meningitis tuberculosa
Patologa
Meninges, epndimo y plexo coroideo

Exudado espeso en meninges basales (aracnoiditis basal

obstructiva), cisternas y venas craneales

El exudado en aracnoides provoca HTEC e hidrocefalia.

Ependimitis, plexitis coroidea.

Vasos sanguneos
Vasculitis: arterias pequeas, medianas y grandes; venas.

La invaginacin del bacilo en arterias penetrantes = encefalitis.

Cerebro

Edema cerebral, infiltracin perivascular y reaccin

microglial.
Dficit focales (lesiones isqumicas e infartos).
Hidrocefalia (H. comunicante): mayor de 4-6 semanas.
Parlisis de los nervios craneales.

Meningitis TB

Meningitis TB

Hidrocefalia

Tuberculoma en tallo cerebral

Meningitis tuberculosa

Clnica: subaguda o crnica

Se presenta a lo largo de semanas, meses.
Inicio gradual.
Fiebre de bajo grado.
Puede o no asociarse a letargia o
discapacidad.

Evoluciona en tres etapas:

Etapa I: fase prodrmica.

Etapa II: fase de irritacin menngea.

Etapa III: trastorno grave de conciencia

Etapas de la MEC-TB
Fase II
Fase III
Fase I
(Irritacin
(Trastorno
(Prodrmica)
menngea)
conciencia)

Sntomas
inespecficos 2
semanas antes
de la irritacin
menngea
Laxitud, depresin,
confusin,
cambios de
conducta o
personalidad.

Cefalea,
vmitos.
Fiebre, signos
menngeos.
Parlisis de
nervios
craneales (VI,
III, II, VII y VIII).
Convulsiones.

Hidrocefalia:
cefalalgia,
papiledema, diplopa.
Signos focales,
hemiplejia.
SIHAD.
Movimientos
involuntarios.
Signos
radiculomielopatia
(cuadriplejia).
Compromiso
progresivo del estado
de conciencia:
estupor, coma.

Meningitis tuberculosa

Diagnostico

Historia de contacto con un caso conocido de

TBC.

Lesiones pulmonares y extrapulmonares.

Anlisis del LCR (GOLD STANDAR):

Aumento de la presin.
Aspecto xantocromico.
Aumento de clulas (500/cc).
Aumento de las protenas (100-500mg%).
Disminucin de la glucosa.
Estudio bacteriolgico (BAAR).
Test de ADA.
Imgenes

Meningitis tuberculosa

Pronostico
Diagnostico temprano y tratamiento inmediato: mortalidad de 10-20%.
El nivel de conciencia es el signo pronostico mas importante.

En pacientes en coma antes de iniciar el

tratamiento, la mortalidad es de 50-70%.

Secuelas
Tempranas:

Aracnoiditis basal obstructiva (HTEC,

hidrocefalia)
Lesiones en los N.C. y alteraciones motoras o
sensitivas
Tardas.

Meningitis
mictica

Meningitis criptococcica
Tipos de pacientes
Paciente con inmunidad intacta

Infeccin en el pulmn o en los ganglios del

hilio.

Ocasionalmente puede padecer enfermedad

diseminada.
Paciente con inmunosupresin
Enfermedad diseminada.
Afeccin menngea, piel, hueso, prstata,
riones, ojos, suprarrenales y ganglio
linfticos.

Meningitis criptococcica

Patologa

Meningitis basilar crnica.

Lesiones cerebrales consistentes en grupos de microorganismo con respuesta inflamatoria pobre.
Cuando son grandes: criptococomas o torulomas.

Meningitis criptococcica

Clnica

Afecta a todas las edades

(mayor frecuencia: 30-60 a).

Mas frecuente en varones (70%).

El 50% padecen procesos subyacentes graves: linfomas, leucemia, sarcoidosis, tratamiento esteroideo.
Inicio insidioso y evolucin subaguda a crnica.
Sntomas frecuentes: cefalea, fiebre, nauseas, vmitos, cambios del estado mental y rigidez de nuca.
Menos frecuentes: trastornos visuales, parlisis NC, papiledema, convulsiones, afasia.
Ocasionalmente signos focales.

Meningitis criptococcica
Diagnostico
LCR: meningitis linfoctica crnica.

Aumento de presin (65%), aumento de

protenas (90%), disminucin de glucosa (75%),
aumento de clulas (97%).
Identificacin de criptococo mediante
preparacin en tinta china (60%).
Cultivo positivo (75%).
Pruebas serolgicas:

Aglutinacin de ltex para Ag criptocococico

(90%).
Fijacin
de
complemento
para
Ag
criptocococico.

Meningitis criptococcica

Pronostico
Presencia de enfermedad grave subyacente.
Porcentaje de curacin: 50-70%.
Secuelas:

Perdida de la visin.
Parlisis de nervios craneales.
Trastorno del estado mental.
Dficit motor.