Exploracin neurolgica

(Tercera Parte)

Durn de los Santos Iridiana

Moisen Moreno Christopher
Segura Calvo Graciela Elisa
Sierra Melendez Zaira
Vido Rodriguez Andrea Isel

Distribucin de los
dermatomas y /o nervios
perifricos

Qu es un dermatoma?
Son las zonas de la piel que reciben inervacin
sensitiva de un par de nervios espinales.
Su importancia es que son un punto de referencia en
la clnica para el diagnstico de lesiones medulares o
de races nerviosas.

29 Dermatomas

Nervios C1
y coccgeo
no tienen
representac
in cutnea

Se evala a
travs de la
sensibilidad
superficial:
tacto, dolor
y
temperatur

Los territorios
pueden
sobreponerse,
as la lesin
de un solo
nervio puede
ocasionar
hipoestesia

C2: porcin dorsal de la

cabeza

C3: porcin inferior del

cuello

C4 hombros

C5: Clavculas

C6: borde lateral del

antebrazo mano y dedo
pulgar

C8: dedo anular y

meique

T4: tetillas

T10: cicatriz umbilical

L1: regin de la ingle

L2 Cara anterior de los

msculos

L3: a nivel de rodilla

Barognosia: apreciacin de pesos

Pesas de diverso valor que se colocan en

mano del paciente o bien con dos vasos con

agua en distinta proporcin y se le pide al
paciente que identifique el objeto que pesa
ms.

Barestesia: sensibilidad a la
presin
Se presiona con dedo ndice sobre
puntos distintos del cuerpo y se
pregunta en que punto se ha
presionado ms.

Pesas

Barestesiometro de eulenburg

Batiestesia:
sentido de las
actitudes
segmentarias

Equivale a estudiar
sensibilidad articular y
muscular cinestesia
(cuando un segmento se
mueve de forma pasiva)
Estatoestesia (posicin
en que se ubica). Se
utilizan dedos
Se mueve una
articulacin del
paciente y se detiene en
algn lugar y se le
pregunta en que
posicin a quedado

Palestesia: sensibilidad
vibratoria
Diapasn que se coloca en
acromion, olacron rodilla,
tibia, falanges, sacro etc.
El paciente siente una
vibracin y se le pregunta
acerca de la sensacin que
tiene.

Estereognosia: sentido de
asociacin
Sin que el sujeto
mire se le
coloca en las
manos un
objeto (moneda,
llave, lpiz etc.)
y se le invita a
que los estudie
con sus dedos
Deber
identificar
caracterst
icas del
objeto y
cual es el
objeto

Grafestesia
Paciente con
ojos cerrados se
le escribe en la
palma de la la
mano un
numero del 1 al
5 o una vocal
y se le solicita
que lo
identifique

Discriminacin entre dos

puntos
Se utiliza un
comps
detectando
umbral a partir
del cual el
paciente
distingue al tacto
dos puntos y no
en uno.

Determinar
distancia en la
que ya no
puede
distinguir dos
puntos que
varan entre 2
y 75 mm

Sensibilidad
somtica

Sensibilidad superficial
Sensibilidad tctil
Se necesita un trozo de algodn o pincel delgadito

Se tocaran distintos puntos de la piel

Se tocara rpidamente dos o tres veces seguidas
Se le preguntara al paciente cuantas veces ha sentido el
estimulo

Sensibilidad trmica

Sensibilidad
al fro o al
calor

Se utilizan
dos tubos
de vidrio
Uno con
agua
caliente y
otro con
agua fra

Se puede
utilizar una
cuchara y
despus
algo
caliente

Puntos
simtricos.
Con un
lpiz
demogrfic
o se marca
la zona
afectada

Sensibilidad Dolorosa
Compresin de msculos y tendones
Es indolora
En caso de patologa, los msculos son
sensibles a la leve presin

Movimientos
voluntarios
Movimiento: actividad dinmica, cambio de forma o
desplazamiento.

clulas de Betz

corteza cerebral
anteriores

clulas motoras de las astas

Va motriz directa voluntaria o piramidal.

Movimientos finos y discretos y precisos.
Tiene una accin inhibitoria sobre la actividad refleja y las
motilidades automtica y esttica.
Si se interrumpe esta va, aparecen los fenmenos de liberacin o
de dficit

Mecanismos que regulan la

motilidad
Nivel medular: motilidad refleja
Nivel del tronco cerebral: acta especialmente en la
motilidad esttica
Nivel cerebral: corteza y cuerpo estriado.
Nivel cerebeloso: coordinacin de los movimientos.

Examen de la motilidad
voluntaria y de la fuerza
muscular
MOTILIDAD ACTIVA VOLUNTARIA

 Mediante inspeccin y palpacin se examina si se pueden

o no realizar los movimientos que se ejecutan por accin
voluntaria.
Se debe tener el conocimiento de cada articulacin, que
msculos la mueve, inervacin y la amplitud normal de
los movimientos.
Se analiza si el enfermo realiza los movimientos que se le
piden hacer; si los realiza en su amplitud, facilidad o
dificultad de realizacin y su grado de rapidez.
Notar si hay dolor o no

Cabeza y cuello
Flexin y extensin de la cabeza
Rotacin e inclinacin hacia ambos lados.

Miembros superiores
Mano: juntar y separar los dedos, flexionarlos y extenderlos, tocar la
yema del pulgar con la yema de cada uno de los otros dedos.
Mueca: Flexionar y extender, flexionar la mano hacia el radio o hacia el
cbito.
Codo: flexionar y extender el antebrazo, realizar luego supinacin y
pronacin.
Hombro: elevacin y descenso del brazo, aduccin abduccin y rotacin.

Miembros inferiores
Pie: flexin y extensin de los dedos; abrirlos y juntarlos,
flexin y extensin del pie, adbuccin y aduccin, rotacin.

Rodilla: flexin y extensin de la pierna sobre el muslo

Todo el miembro inferior: flexin y extensin, abduccin y

aduccin y rotacin.

Tronco
Flexin y extensin del tronco, rotacin e
inclinacin hacia ambos lados

Cadera
Flexin y extensin del muslo sobre la pelvis; abduccin
y aduccin del muslo y rotacin

Parlisis: prdida de la contraccin voluntaria por

interrupcin orgnica o funcional en un punto de
cualquiera de la va motriz, todo el movimiento es
imposible, no se puede hacer el menor movimiento
voluntario

Paresia: el movimiento se halla dificultado o se hace

dbilmente, es posible cierto movimiento.

Parlisis
Parlisis mioptica: lesin en el msculo mismo

Parlisis perifrica nuclear: en la neurona motriz

perifrica
Parlisis central o supranuclear: neurona motriz central

INSPECCIN
Se anotara la actitud del miembro.
Presencia o ausencia de atrofia.
Parlisis neurolgica o afeccin osteoarticular.
Heridas/cicatrices.
Tumefacciones u otras anomalas.

PALPACIN
De huesos y articulaciones, en busca de dolor.
Imposibilidad de movimientos osteoarticulares =
impotencia funcional

Maniobras
Maniobra de Mingazzini para miembros superiores:
ambos miembros en extensin y en posicin horizontal.

Separacin de los dedos (Barr)

Mingazzini para miembros inferiores: Acostado, se le ordena

que flexione los muslos en ngulo recto sobre los muslos, sin
que tomen contacto las rodillas y se le pide que los mantenga
en esa actitud el mayor tiempo posible. Uno de los miembros
cae lentamente en el lado afectado.

Maniobra de Barr: decbito ventral, piernas

flexionadas, formando ngulo recto con los
muslos. Que las mantenga as

FUERZA MUSCULAR

Manual o instrumentalmente
Instrumentalmente, se puede utilizar un Dinammetro.

Manual
Ejecucin de los movimientos ya indicados para explorar
la motilidad, el observador se opone a su realizacin.
Segmentos homlogos

Signos
Sigo cutneo del cuello: Que abra fuertemente la boca. Relieve
del msculo cutneo del cuello en el lado sano mientras que en
el paralizado apenas se esboza la contraccin.
Signo de la flexin exagerada del antebrazo sobre el brazo:
Flexin pasiva del antebrazo sobre el brazo es mayor en el lado
paralizado que en el sano
Signo de la pronacin automtica: se colocan las manos del
enfermo en supinacin y luego se abandonan a s mismas.
Positivo en una hemipleja orgnica.

Movimientos
Involuntarios

Disfuncin neurolgica en la cual

puede haber exceso de movimiento
(hipercinesia).
Alteraciones en los GANGLIOS BASALES
Grupo de ncleos de sustancia gris localizados
en la profundidad del cerebro (caudado,
putamen, globo plido) del diencfalo (n.subt)
y mesencfalo (s.n)

Perturbaciones motoras que se

traducen a movimientos involuntarios
en los msculos sometidos a la accin
de la voluntad.

MOVIMIENTOS INVOLUNTARIOS
NORMALES
Temblor fisiolgico

MOVIMIENTOS INVOLUNTARIOS
ANORMALES
Hipercinesias

Movimientos automticos y asociados

Temblor

Miclonas y fasciculaciones benignas

Corea

Balanceo de los brazos al caminar

Balismo

Contraccin del musculo frontal cuando se

mira hacia arriba

Atetosis

Bostezo

Crisis oculgiras
Miclonas
Distonas

Hipocinesias

Discinesias bucolinguales
Parkinsonismo

Tics
Convulsiones

MICLONAS

FASCICULACIONE
S AL FRO

MOVER LAS
MANOS

CONVULSIONES

CONTRACCIN DEL
MUSCULO FRONTAL

TICS

Inspecci
n
Localizacin
Calidad
Frecuencia
Ritmo y amplitud
Relacin con la postura
Actividad
Fatiga
Emocin
Otros Factores

Temblo
r

Origen de las contracciones de los

msculos antagonistas
Se manifiesta de manera rtmica en
diversas partes del cuerpo
Fisiolgico

Patolgi
co

Su presentacin puede ser:

Transitoria
Permanente

CESA DURANTE EL SUEO

Rpidos: 9-12
oscilaciones
Medianos: 6-8
oscilaciones
Lentos: 4-6
oscilaciones

TIPOS DE TEMBLORES
Temblor
parkinsoniano
Fisiolgico
Cerebeloso
Esencial
Enfermedad de
Wilson

Puede ser local:

CABEZA
MANOS

Segn
su
velocida
d

Segn
su
etiolog
a

Segn su
localizaci
n

Segn
su
amplitud

Segn el
moment
o de la
aparici
n

Escasa amplitud/
Temblor FINO
Amplitud grande/
Temblor grosero o
grueso

REPOSO
POSTURAL
CINETICO/INTENCIONA
L

Corea
Movimientos
Inv.
Rpidos,
irregulares, sin un propsito definido
y arrtmicos.
Van de una parte de cuerpo a otra.
Originados
por
contracciones
bruscas y breves de cualquier grupo
muscular.
Movimientos desordenados e
irregulares y pueden afectar las
extremidades (marcha del payaso)
Msculos de la fonacin y
respiratorios

Se presenta en reposo o
interrumpen con un
movimiento voluntario.

Los movimientos coreicos exacerban con las

EMOCIONES y cesan con el SUEO
La lesin suele asentarse en el cuerpo estriado y hay un
desequilibrio de neurotransmisores
Dficit de ac. Colina y GABA

Corea de
Huntingrorr
Enf. Hereditaria con
carcter autosmico
dominante
Disuria
y Disfagia
Se
inicia
en
la
adultez
cn
mov
coreicos en la cara y
MS. Hay alteraciones
en la personalidad y
capacidad cognitiva

Corea de
Sydenbarr

Infeccin
Stretococo
hemoltico
reumatica

por
B
fiebre

Se produce entre los 5

y
15
aos
con
incidencia
en
sexo
Femenino

Corea
farmacolgica

Altibajos
en
las
concentraciones
plasmticas
de
levodopa en la EP
Uso
de
anticonceptivos
orales
(difenilhidanton
a)
y
antipsicticos

Dopamina

Otras causas

Mov. Coreicos
Encefalitis
Lupus
Eritematoso

Balismo
Es una variedad de la corea que
se produce de forma unilateral
por lo que se conoce bemibalismo
Los movimientos tienen mayor
amplitud y violencia
Predominan en el
Miembro Superior

CAUSA VASCULAR
INFARTOS/HEMORRAGIAS
NCLEO SUBTALMICO

Asemejan un
lanzamiento o
sacudida

Pueden ceder en
semanas o perdurar
en el tiempo

ATETOSI
S
Movimientos distnicos que
afectan
las MANOS

MIOCLONAS
Contracciones bruscas y breves de uno o
varios grupos musculares originadas del
SNC
Pueden ser:
Rtmicas o Arrtmicas
Espontaneas o Reflejas
Localizadas o Generalizadas

Distonia
s
Contracciones sostenidas de msculos antagonistas
Dan origen a posturas anormales y movimientos lentos de
torsin
Empieza en la niez
Cualquier edad, segn
Suele ser
las causas que lo
generalizada
originan

Forma
primaria
Edad Adulta
Son localizadas:
TORTICOLIS

Forma
secundaria

Discinesias bucolinguales
Movimientos involuntarios lentos estereotipados y
continuos.
Se generan en labios, lengua o mandbula.
Se producen en
pacientes de edad
avanzada

Sometidos a
tratamientos
prolongados con
neurolpticos

CAUSA:
Hipersensibilidad Dopaninergica
Aumento de la sntesis de DOPAMINA
Secundario a un bloqueo del cuerpo
estriado

TIC
S

Movimientos involuntarios breves y

bruscos que se repiten de la misma
manera.
Pueden ser
MOTORES:
mioclnicos distnicos tnicos fonicos
Sx de Gilles
Tourette

Son movimientos que se exacerban por

factores emocionales, cesan durante el
sueo y pueden ser suprimidos aunque
sea por instantes por la voluntad.

Parkincism
o
Trastornos hipocinticos
Disminucin de la amplitud y hay
lentitud de movimiento

Sx Parkinsiniano

Bradicinesia
Rigidez en la rueda
dentada
Temblor de reposo
Alteracin en los
reflejos posturales

Convulsione
s
Contracciones
involuntarias
rtmicas,
bruscas,
bastante
extendidas,
y
de
duracin
breve. Tnicas

EXPLORACIN:
Si llega ANAMNESIS
Si paso.. PRUEBAS

Toniclnicas
Clnicas
CAUSAS:
Epilepsia
Fiebre
Trastornos circulatorios debido a
hipoxia o hipoflujo
Procesos que irritan la corteza cerebral
motora (tumores)
Alteraciones del metabolismo
Insuficiencia Respiratoria
Toxico-farmacolgicas
Eclampsia

*Pruebas de provocacin de crisis

convulsivas
*Prueba de Cardiazol
*Prueba de la hidratacin
*Reflejo del seno carotdeo
Examn encefalogrfico

Tcnica exploratoria de
coordinacin motora y
equilibrio

Taxia: precisin, justeza y adecuacin del movimiento a su

cometido.
Estructuras
Centrales: cerebelo, corteza cerebral y conexiones
corticocerebelosas, corticoespinales, y cerebeloespinales
Perifricas: receptores musculares, tendinosos,
osteoarticulares, labernticos.
Ataxia: incoordinacin de los movimientos; presente en
muchas alteraciones neurolgicas.

Exploracin
Movimientos normales:
Ordenados
Armnicos
Coordinados
Reparto adecuado de
fuerza,
Tono,
Tiempo, y
Velocidad

Coordinacin
esttica: posicin de
reposo.
dinmica: ejecucin de
movimientos

Taxia dinmica
Miembros inferiores.
Prueba del taln y la rodilla. Paciente en decbito
supino, tocar con su taln la rodilla del lado opuesto
deslizndolo luego, suavemente, a lo largo de la tibia
hasta alcanzar el 1er ortejo del pie, primero mirando y
luego con ojos cerrados.

Prestar atencin a direccin del movimiento, si se realiz

correctamente, oscilaciones o proyecciones laterales, si se desliza
en lnea recta o zigzag, velocidad irregular. Si se realiza
igualmente al cerrar los ojos.

hipermet
ra

Prueba del 8. Escribir en el aire un 8 con el primer ortejo de

Miembros superiores
Prueba del ndice-nariz. ndice extendido y dedos
restantes cerrados, se tocar el lbulo de nariz con la
punta del ndice (de una y otra mano), despus extender
el brazo, primero con ojos abiertos y luego
mantenindolos cerrados.
Observar: si lo alcanza de forma directa y rpidamente,
en forma precisa y justa; o si hay oscilaciones o bruscas
proyecciones, si toca otras partes de la cara o se excede o
detiene antes.

Otras pruebas:
Se pide que trate de confrontar su dedo ndice
con el del examinador que le opone.

Se solicita que toque la yema de cada

dedo con la yema del pulgar de la misma mano
en sucesin rpida; cada mano por separado.

 Estas pruebas acentan incoordinacin en caso de

ataxia medular (no en cerebelosa)

En Parkinson hay pruebas normales, pero bradicinesia

con gradual disminucin de la excursin.

Tronco
Se indica al enfermo a marchar siguiendo una lnea
recta determinada y se observa que no haya oscilacin
del tronco, ni incoordinacin de miembros inferiores.
Equilibrio. Marcha habitual con los ojos abiertos
primero, luego con los ojos cerrados.

Taxia esttica
Explora actitud del paciente y
mantenimiento de postura, de pie y
sentado.
Maniobra de Romberg. Se pide que se
coloque de pie, pies juntos y mirada al
frente; al comprobar que puede mantener
esta actitud, se solicita que cierre los ojos.
Normalmente a lo sumo se observan leves
oscilaciones. Maniobra/signo positivo: al
cerrar los ojos, pierde el equilibrio y cae

En casos dudosos:
Hacer un 4 con extremidades plvicas. Se pide que,
apoyado en un solo pie, flexione la otra pierna sobre el
muslo.

Movimientos alternantes /
diadococinesia
Capacidad de realizar movimientos alternantes
sucesivos, ms o menos rpidos, con un segmento
corporal; exploracin en ambos hemicuerpos,
simultnea o sucesivamente.
Miembros superiores. Extendiendo y flexionando
alternativamente los dedos (como si tecleara) y
movimientos de prono-supinacin, tambin alternantes

Adiadococinesia:
incapacidad para
efectuar con cierta
velocidad y
precisin
movimientos
alternantes; sea por
hipertona piramidal
o rigidez
extrapiramidal, o
disfuncin
cerebelosa.

Ataxias
Lesiones de los nervios perifricos (polineuritis) y perifri
de races posteriores (radiculitis)
ca
centr
Afecciones medulares y bulbopontopedunculares
al
que afectan vas de sensibilidad profunda
Lesiones de laberinto y vas labernticas o
vestibulares
Lesiones del cerebelo y vas cerebelosas
Lesiones talmicas
Lesiones corticales (lbulo parietal o frontal)

Medular. Imposibilidad de estmulos propioceptivos para

alcanzar los centros del neuroeje. Trastornos trficos,
hipo/arreflexia, abatiestesia, musculos y trayectos nerviosos
duelen a la presin, no signo de Romberg.
Por lesiones bulbopondopedunculares. Asociada a sx
sensitivomotores que dan las lesiones unilaterales del tronco
cerebral y bulbo raqudeo particularmente.
Talmica. Contralateral a lesin, hemiparesia transitoria,
hemianestesia global, algias intensas, hemitemblor,
hemiatetosis, trastornos pupilares y oculomotores.

Reflejos normales

De estiramiento muscular

Superficiales

REFLEJOS DE ESTIRAMIENTO MUSCULAR

Bicipital: Colocando el codo del brazo por examinar en la mano del examinador, estando colocado el pulgar de
ste sobre el tendn de los biceps y se percute con un martillo para reflejos. Flexin del brazo

REFLEJOS DE ESTIRAMIENTO MUSCULAR

Tricipital: el brazo del paciente bajo el codo con el brazo
parcialmente extendido, siendo percutido el tendn del triceps
justamente por encima del olcranon con el martillo para reflejos.
Extensin del brazo.

REFLEJOS DE ESTIRAMIENTO MUSCULAR

Reflejo braquiorradial: Percutiendo el tercio inferior el radio con el antebrazo a la mitad entre la pronacin y
supinacin. Flexin del antebrazo sobre el brazo y tambin de los dedos y de la mano.

REFLEJOS DE ESTIRAMIENTO MUSCULAR

Reflejo rotuliano o patelar: Percutiendo el tendn rotuliano con la pierna parcialmente extendida. Si se explora
con el paciente en la cama, la colocacin de una almohada doblada debajo de las rodillas facilita la actividad
refleja.

REFLEJOS DE ESTIRAMIENTO MUSCULAR

Reflejo aquleo o aquiliano: acostado el paciente boca abajo, la rodilla flexionada y el pie ligeramente en
dorsiflexin por la mano del examinador; se percute el tendn para producir flexin plantar.

REFLEJOS SUPERFICIALES
Escapulohumeral: percutiendo el borde vertebral de la escpula. Contraccin de la cintura escapular y el brazo.
Abduccin del brazo

Escapular: provocando al rayar la piel entre las escpulas. Contraccin de los msculos escapulares

REFLEJOS SUPERFICIALES
Abdominales superiores e inferiores: se recorre el abdomen dividido en cuadrantes con el extremo de una
varilla o alfiler o un cepillo. Movimiento de la musculatura abdominal

REFLEJOS SUPERFICIALES
Glteo y anal: Contraccin de los glteos al frotar la piel de la nalga. Acariciar la piel o la mucosa de la vecindad
del ano provocando la contraccin del esfnter.

REFLEJOS SUPERFICIALES
Cremasteriano: estimulando la cara del muslo. Retraccin del testculo del lado correspondiente.

Plantar: con un objeto romo, la planta del pie es estimulada. Flexin de los dedos

Babinski
Se obtiene el reflejo estimulando el borde externo
plantar del pie con la punta de un lpiz, sin producir
dolor.

Chaddock
Estimulando por debajo del maleolo externo del pie.

Oppenheim
Deslizar hacia abajo los nudillos o los dedos ndice y pulgar
juntos, sobre el borde anterior de la tibia.

Oppenheim-

Reflujo de succin/ de cabeza

Estimulo de la mucosa labial provocando reflejos de

succcin.
En sndromes suprabulbar
encefalopatas difusas crtico o subcorticales de origen
vascular, atrfico, traumtico o hipxico

Gordon
Por compresin de los
gemelos o msculos
flexores profundos de la
pantorrilla.

Hoffmann

miembros superiores

Sostener con la mano izquierda la mano del paciente

con la palma hacia abajo y los dedos relajados.
Tomar el dedo de medio del paciente entre el propio
ndice y medio
Aplicar un rpido pellizco a la extremidad del dedo
Flexin de la ltima falange de ndice y pulgar
Lesin por encima de C5

Palmomentoniano
Roce rpido de la palma de la mano a nivel de la eminencia
tenar.
En afecciones extrapiramidales, atrofias corticales o
subcorticales demenciales
30% en sujetos normales

Palpacin del tono muscular

De preferencia efectuarse ubicando la cara palmar de
los dedos del explorador perpendicular al eje mayor de
las fibras del msculo evaluado, revelando consistencia
aumentada en hipertona y masas musculares blandas y
fcilmente depresibles en msculos hipotnicos.

Motilidad pasiva
Se pedir al paciente que est en el reposo ms
absoluto posible y que trate de no colaborar (sin
oponerse) con el examinador. ste realiza algunos
movimientos sergmentarios, comenzando por los
miembros (flexin y extensin de mueca, codo, tobillo,
cadera, etc.) para terminar con el tronco, con flexin,
hiperextensin, rotacin hacia ambos lados (cuidando
que la mitad inferior del cuerpo no se movilice, etc.).
En hipertonas, la amplitud del movimiento es menor
que la normal, y la resistencia opuesta es mayor de lo
corriente; en cambio, en las hipotonas, la amplitud del
movimiento es exagerada.

Hiperton
a

Examen del trofismo muscular

Inspeccin: volumen y contorno de la masa
muscular, comparando estructuras bilaterales.
la cintura escapular
La cintura pelviana
Mano: eminencias tenar e hipotenar
Msculos interseos
Palpacin: volumen, contorno y consistencia
(tono muscular)

 Atrofia muscular o amiotrofia: disminucin del trofismo muscular.

Hipotrofia: un grado de disminucin menor.
Hipertrofia: aumentado. Aumento verdadero del tejido muscular.
1. Amiotrofias generadas por lesin de la motoneurona del asta anterior de
la mdula o del axn que la continua amiotrofias neurgenas.
Hipotona, hiporreflexia y fasciculaciones, trastornos sensitivos.
Distales: porcin distal de la pierna y el pie; mitad distal del antebrazo y la
mano.
Poligangliorradiculoneuropata (sndrome de Gullain-Barr), amiotrofia
diabtica proximal (muslo) de Garland y la neuralgia amiotrfica que afecta
el plexo braquial
2. Amiotrofias que dependen de la afectacin de la propia fibra muscular
amiotrofias migenas
.polimiositis