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Metabolismo Fosfo-calcico e

Osso

Davide Carvalho
Balanço e Fluxo do Cálcio num
Indivíduo Normal
0,4 – 1,5 g PTH

Vit.D
PTH Vit.D

0,25 – 0,5 g FEC 0,25 – 0,5 g


Ca
900mg
0,25 – 0,5 g 900 – 1400g
0,1 – 0,2 g

PTH
0,35 – 1,0 g

0,15 – 0,3 g
Representação esquemática do Fluxo
de Cálcio Transmembranar
Canal de cálcio Bomba
Voltagem dependente Na-Ca
Ca++ Ca++

Na++ Microssomas
Difusão Ca ++
passiva
Ca++ = 10-7 M Ca++

Difusão Ca ++ Ca++ Transportador


facilitada ATP Ca/Mg
Ca++ ADP ATPase

dria
Difusão Ca ++ t o côn
facilitada Mi
associada a receptor

Ca++ = 10-3 M

Adaptado de Strewler G. Mineral Metabolism. Felig P. Endocrinology Metabolism: pp1408


Metabolismo Fosfocálcico

↓ Reabsorção óssea de Ca

CT ↑
↓ Absorção Intestinal Ca
↑ Reabsorção óssea de Ca PTH ↓

Ca++s

↑ Absorção Intestinal Ca CT ↓ ↑ Excreção Renal de Ca

↑ 1,25(OH)2 D3PTH ↑

↓ Excreção Renal de Ca Adaptado de Arnaud


Regulação do cálcio - Efeito
Hormonal
 Calcitonina ( Hormona  Paratormona ( Hormona
hipocalcemiante) hipercalcemiante)
 Osso - ↓ reabsorção de  Osso - ↑ reabsorção de cálcio
cálcio e fósforo e fósforo
 Rim - ↓ reabsorção de  Rim - ↑ reabsorção de cálcio
cálcio e fósforo ↓ reabsorção de fósforo
 Intestino - sem acção ↑ formação de 1,25(OH)2
directa D3
↓ reabsorção de
bicarbonatos
 Intestino - sem acção directa
( o ↑ da absorção de cálcio e
fósforo é por acção da
1,25(OH)2 D3
Metabolismo da Vitamina D
Vit. D alimentar (D3 animal;D2 vegetal) Luz Solar (UV)
Pele
7-dehidrocolest
Vitamina D3

Vit D3 plasmática
PTH
Rim
Fígado 1-α -1,25(OH)D
Vitamina D3 25 OH D3 Hidroxilases Calcitriol
Calcidiol
24-α 24,25(OH)

↑ Absorção de Ca
Cálcio

 Cálcio total - 9 a 10,5 mg/dL


 50% ionizado
 40% ligado às proteínas (90% à albumina)
 10% complexos
 Cálcio ionizado
 Regulado pela PTH
 Acidose aguda - Aumento do Ca ionizado
(diminuição da ligação à albumina)
 Alcalose aguda - Diminuição do Ca ionizado
(aumento da ligação à albumina)
Manifestações da Hipercalcemia

 Dependente
 Ritmo de aumento do cálcio
 Idade do doente
 Variabilidade individual
Hipercalcemia - Manifestações
Clínicas
 Renais
 incapacidade para concentrar a urina (resistência à
ADH) Polidipsia e poliúria
 TFG - depleção de volume e nefrocalcinose
 nefrolitíase
 Neuromusculares
 alterações da actividade intelectual
 perda de memória para factos recentes
 depressão
 labilidade emocional
 fraqueza muscular
 anosmia
 casos graves - letargia, estupor, coma
Hipercalcemia - Manifestações
Clínicas
 Cardiovasculares
 Hipertensão
 Aumento da resistência vascular periférica
 Intervalo QT curto
 Hipersensibilidade aos digitálicos
 Gastro-intestinais
 Náuseas, anorexia, vómitos
 Obstipação ( diminuição da contractilidade)
 Úlcera péptica ( hipersecreção ácida)
 Pancreatite
 Calcificação dos tecidos moles - pulmão, vasos,
articulações e queratopatia em banda
Causas de Hipercalcemia
 Aumento de influxo de cálcio para a circulação
 Hiperparatiroidismo primário
 Neoplasia ( prod. ectópica de PTH, prostaglandinas, OAF,
osteólise directa, PTHrp)
 Excesso de vitamina D (intoxicação pela vitamina D,
sarcoidose, tuberculose)
 Intoxicação vitamina A
 Tirotoxicose, Insuficiência Supra-renal, feocromocitoma
 Remoção diminuída
 Terapêutica com tiazidas
 Hipercalcemia hipocalciúria
 Síndrome leite alcalinos
 Imobilização (redução da formação óssea)
 Insuficiência renal
 Carbonato de lítio
HIPERPARATIROIDISMO PRIMÁRIO REVISÃO DE 32
CASOS
Litíase Renal / Nefrocalcinose

15 (46,8%) doentes com


litíase renal
HIPERPARATIROIDISMO PRIMÁRIO REVISÃO DE 32
CASOS
Manifestações ósseas

Fractura patológica

Lesão cística

18 (56,2%) doentes com alterações ósseas


- Osteoporose: 6 doentes
- Osteopenia: 5 doentes
- Quisto ósseo: 2 doentes Tumor castanho
HIPERPARATIROIDISMO PRIMÁRIO REVISÃO DE 32
CASOS
Osteíte Fibrosa Quística
HIPERPARATIROIDISMO PRIMÁRIO REVISÃO DE 32
CASOS
Manifestações Ósseas

Reabsorção subperióstica do osso


cortical das falanges
HIPERPARATIROIDISMO PRIMÁRIO REVISÃO DE 32
CASOS
Manifestações Ósseas

Osteíte fibrosa cística


HIPERPARATIROIDISMO
Diagnóstico Diferencial
Hipocalcemia
Mecanismos de Defesa da
Normocalcemia
HHF
Hipocalcemia F Hipoparatiroidsmo

Ca SR Paratiróide PTH e PTHrp


Mg Mg

Gene de
mobil Mg
Vit DR 1,25OH D 1αhidroxilase
cálcio
Raquitismo Resistente
Gene Vit DR Raquitismo Resistente Vit D tipo 1
Vit D tipo 2

Raquitismo Resistente
Vit D tipo 3
Cálcio

 Cálcio total - 9 a 10,5 mg/dL


 50% ionizado
 40% ligado às proteínas (90% à albumina)
 10% complexos
 Cálcio ionizado
 Regulado pela PTH
 Acidose aguda - Aumento do Ca ionizado
( diminuição da ligação à albumina)
 Alcalose aguda - Diminuição do Ca ionizado
( aumento da ligação à albumina)
Hipocalcemia - Manifestações
Clínicas
 Dependentes do Grau, Duração e Etiologia
 Aguda
 Hiperreflexia
 Parestesias das mãos e pés
 Caimbras musculares
 Alterações da memória
 Psicose
 Grave
 tetania, convulsões, e laringospasmo
Hipocalcemia - Manifestações
Clínicas (2)
 Crónica
 Oculares
– cataratas, edema da papila ( pseudo-tumor cerebral)
 Hematologia - anemia microcítica
 Cardiovasdculares
– QT aumentado, alterações do segmento ST-T e
hipotensão
 Alterações musculo-esqueléticas
– calcificações, condrocalcinose
 Sinal de Chvostek ou Sinal de Trousseau (pesquisa de
tetania latente por isquemia da mão)
Hipocalcemia – Sinal de Chvostek ( <
S e E)
Sinal de Chvostek
Sinal de Tousseau ( > S e E)
Sinal de Tousseau ( > S e E)
Causas de Hipocalcemia
 Hipoparatiroidismo
 Hipomagnesemia
 Deficiência - Resistência da vitamina D - Raquitismo
 Insuficiência renal (retenção de fosfato, alt sintese de 1,25(OH)2 D3)
 Má-absorção ( vitamina D ou cálcio)
 Pancreatite aguda
 Hiferfostatemia aguda ( iatrogénica, rabdomiólise, quimioterapia)
 Osteomalácia induzida por tumor
 Hipocalcemia Induzida por sépsis
 Hipocalcemia induzida por fármacos - EDTA, citrato, mitramicina,
bifosfonatos
 Transplante hepático
 Rabdomiólise
 Pseudo-hipoparatiroidismo
Higher 25(OH)D Levels Are Associated With
Better Lower Extremity Function in
Ambulatory Women Timed Sit-to-Stand Test
LOWESS regression plot of
 4,100 ambulatory adults lower extremity
included in NHANES III function vs vitamin D levels

 60 to ≥90 years Reference


range
 Functional measurements

Sit-to-stand time, s
15
used to assess lower
extremity function:
— 8-ft walking speed test
— Timed sit-to-stand test
14

LOWESS = locally weighted regression plot.


Reference range of 22.5–94.0 nmol/L (9.0–37.7 ng/mL).
0 8 16 24 32 40 48 56 64
N = 4,100; P<0.001.
Serum D
Bischoff-Ferrari HA et al. Higher 25-hydroxyvitamin 25(OH)D, ng/mL
concentrations
are associated with better lower-extremity function in both active and
inactive persons aged ≥ 60 y. Am J Clin Nutr. 2004; 80:752–758.
Hipomagnesemia

 Mg <0,8 mEq/L
 alcoólicos e com sind. má-absorção crónica
 sintomas idênticos à hipocalcemia
 hipoparatiroidismo - ↓ secreção de PTH e ↓
acção da PTH
 ausência de resposta à reposição de cálcio
 resposta à infusão de magnésio
 2 mEq/kg infusão intravenosa durante 8 a 12 horas
Tratamento da Osteoporose

 Mulheres pos-menopausicas (e homens idosos) devem tomar suplementos adequados de


cálcio (geralmente 500 a 1000 mg/dia), em doses divididas, à refeição, de tal forma que a
ingestão de cálcio total, incluindo o alimentar, seja de 1500 mg/dia .
 Eastell R. Treatment of postmenopausal osteoporosis. N Engl J Med 1998
12;338:736-46.
 A suplementação em cálcio pode também favorecer os lipidos sérios [4]. Para além disso,
há algumas evidências que a ingestão de cálcio esteja inversamente relacionada com
doença cardiovascular em doentes pos-menopausicas.
 Reid IR. Effects of calcium supplementation on serum lipid concentrations in normal
older women: a randomized controlled trial. Am J Med 2002;112(5):343-7.
 As mulheres devem também ingerir um total de 800 UI de vitamina D diariamente.
Doses superiores são necessárias se tiverem mal-absorção ou metabolização rápida da
vitamina D devido a terapêutica anticonvulsivante concomitante.
Metabolismo Ósseo
Estrutura Óssea – íntima relação
osso/medula óssea hematopoiética
Esqueleto

• Órgão vivo em
permanente remodelação
• Importantes funções metabó-
licas e estruturais
Osso – tecido vivo

Funções estruturais
locomoção
respiração
protecção de orgãos

Funções Metabólicas
reserva de cálcio
fósforo
bicarbonato
Ossificação

Condrócitos
Cartilagem calcificada Activação
Osteoclasto Reabsorção
Reversão
Invasão vascular
Formação d
Reversão
osteóide
Osteoblasto
Activação
Osteóide
Reabsorção
Osteoclasto Reversão
Reversão
Formação de
Osteoblasto osso

Osso lamelar
Ciclo de Remodelação Óssea
Precursores
dos osteoclastos
Precursores
dos osteoblastos

Pré-
osteoclastos

Células de
revestimen Células de
to revestimento

SuperfícieEscavação ReversãoSíntese de OsteóideOsteon Completo


em inicial
repouso

Fase de Fase de formação


reabsorção ~ 4-6 mesess
~ 2-4 semanas
Metabolismo Ósseo
Reabsorção/formação - um processo acoplado
+ Reabsorção

Osteoclasto

Osteoblasto
+ Formação

Osso em constante renovação


Metabolismo Ósseo
Osteoporose – desequilíbrio entre a taxa de reabsorção/forma

+++++ Reabsorção

Osteoclasto

Osteoblasto
+++ Formação

Osso em constante renovação


Metabolismo Ósseo
Osteoporose – tratamento – procurar reequilibrar a taxa de R/F
R/
+++++ Reabsorção

Anti-reabsortivos
Osteoclasto

Formadores
Osteoblasto
+++ Formação
Linha de massa óssea ao longo da vida
em individuos que obtiveram ou não o
seu potencial genético máximo
Prevenção da osteoporose Nutrição

 Boa alimentação da infância até a


adolescência com particular atenção a uma
ingestão adequada de cálcio e vitamina D é
a chave para se atingir um pico de massa
óssea
 Um estudo de 3 anos de gémeos idênticos,
com idades dos 6 aos 14 a, demonstrou um
aumento significativo na DMO naqueles que
ingeriram suplementos de calcio (1000
mg/dia) comparativamente com os que to
não receberam [10].
 O benefício da Vitamina D
independentemente da ingestão de cálcio
tem sido difícil de demonstrar em ensaios
clínicos.
 Um estudo de 106 raparigas saudáveis
prepubertárias demonstrou que as
Prevenção da osteoporose -Nutrição (2)
 Bebidas Bicarbonatadas –
 alguns estudos demonstraram que o
consumo de altas doses de bebidas
bicarbonatadas podem impedir a aquisição
de massa óssea 12] e aumentam o risco de
fracturas em raparigas [13].
 Outros demonstraram que tal resulta da
substituição de bebidas mais rica sob o
ponto de vista nutricional, e pode ser
invertido pela ingestão das doses
recomendadas de cálcio [14,15].
 Anorexia nervosa - doença do comportamento
alimentar cada vez mais frequente nas
adolescentes, associa-se com DMO reduzida
[16] e aumento do risco de fracturas na vida
adulta [17].
 Outros distúrbios nutricionais - que
perturbam a aquisição de massa óssea nas
Prevenção da osteoporose -Nutrição (3)
 Doença Celíaca é um contribuinte importante para a
osteopenia, uma dieta sem glúten resultara na melhoria da
densidade mineral óssea.
 - Bai JC et al. Long-term effect of gluten restriction on bone
mineral density of patients with coeliac disease. Aliment
Pharmacol Ther 1997; 11:157-64.
 Ingestão proteica – os efeitos na densidade óssea são
controversos:
 Alguns sugerem que uma ingestão proteica pode associar-se a
menor risco de fracturas da anca
– Wengreen HJ. Dietary protein intake and risk of
osteoporotic hip fracture in elderly residents of Utah. J
Bone Miner Res 2004;19:537-45.
 e perda óssea,
– Schurch MA et al Protein supplements increase serum
insulin-like growth factor-I levels and attenuate proximal
femur bone loss in patients with recent hip fracture. A
randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Ann
Intern Med 1998;128:801-9.
– Hannan MT et al. Effect of dietary protein on bone loss in
elderly men and women: the Framingham Osteoporosis
Study. J Bone Miner Res 2000; 15:2504-12.
– Rizzoli, R, Dietary protein and bone health. J Bone Miner
Res 2004; 19:527.
 Outros sugerem que a maior ingestão de proteínas pode
aumentar a reabsorção óssea e a excreção de cálcio
Prevenção da osteoporose
-Nutrição (4) Cafeína
O consumo diário de cafeína associa-se com aumento da excreção de cálcio
 Harris SS et al. Caffeine and bone loss in healthy postmenopausal
women. Am J Clin Nutr 1994;60:573-8
 Heaney RP Carbonated beverages and urinary calcium excretion. Am J Clin
Nutr 2001;74:343-7.
 Este efeito é pelo menos parcialmente alterado por uma diminuição da excreção renal de
cálcio à noite
 Kynast-Gales SA Effect of caffeine on circadian
excretion of urinary calcium and magnesium. J Am Coll
Nutr 1994;13:467-72.
 Estudos em mulheres pos-menopausicas, a perda de massa óssea associou-se com baixa
ingestão de cálcio (<800 mg/dia), alta ingestão de cafeína (>300 a 450 mg/dia,
aproximadamente 2 a 3 chávenas de café, por dia), e predisposição genética
 [63,66,67].
 Dados em adolescentes e jovens adultos são limitados, mas 2 estudos sugerem que o consumo
de cafeína (ingestão média de <100 mg/dia, aproximadamente 2 latas de bebida
bicarbonatada contendo cafeína) não é um predictor significativo da densidade mineral óssea
em mulheres caucasóides
 Lloyd T . Dietary caffeine intake is not correlated with adolescent bone gain. J Am Coll Nutr
1998 ;17:454-7. [68,69].
 Conlisk AJ. Is caffeine associated with bone mineral density in young adult women? Prev
Med 2000;31:562-8.
 Em resumo, embora o consumo de cafeína foi associado com aumento da excreção urinária
de cálcio, não há evidencia que afecte a homeostasia ou densidade mineral óssea em
adolescentes ou jovens mulheres adultas, nem em indivíduos com ingestão adequada de
cálcio.
Tratamento da Osteoporose
Mulheres pos-menopausicas (e homens idosos)
devem tomar suplementos adequados de cálcio
(geralmente 500 a 1000 mg/dia), em doses
divididas, à refeição, de tal forma que a ingestão
de cálcio total, incluindo o alimentar, seja de
1500 mg/dia .
 Eastell R. Treatment of postmenopausal
osteoporosis. N Engl J Med 1998 12;338:736-
46.
 A suplementação em cálcio pode também
favorecer os lipidos sérios. Para além disso, há
algumas evidências que a ingestão de cálcio
esteja inversamente relacionada com doença
cardiovascular em doentes pos-menopausicas.
 Reid IR. Effects of calcium supplementation
on serum lipid concentrations in normal older
women: a randomized controlled trial. Am J
Med 2002;112:343-7.
 As mulheres devem também ingerir um total de
800 UI de vitamina D diariamente. Doses
superiores são necessárias se tiverem mal-
Weaver, CM, Proulx, WR, Heaney, R. Choices for achieving adequate dietary
calcium with a vegetarian diet. Am J Clin Nutr 1999; 70 (suppl):543S. p. 543S
Weaver, CM, Proulx, WR, Heaney, R. Choices for achieving adequate dietary
calcium with a vegetarian diet. Am J Clin Nutr 1999; 70 (suppl):543S. p. 543S
Risco de Fracturas do Colo e vitamina
D – Meta-análise

t al. Need for additional calcium to reduce the risk of hip fracture with vitamin d
om a comparative metaanalysis of randomized controlled trials. J CEnd Metab 20