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Caso clnico:

Meningite
Paulo Ricardo C. de Oliveira
Coordenao: Luciana Sugai
Internato 2008/ESCS
Pediatria HRAS
Escola Superior de Cincias da
Saude/SES/DF
www.paulomargotto.com.br
11/6/2008

Anamnese

Identificao: K.S.N, sexo masculino, 6 meses de idade, natural e


procedente de Samambaia.
QP: Febre alta h 10 dias
HDA: Acompanhante (me) relata que h 10 dias o filho iniciou
quadro de febre alta aferida, de 39 a 40 C, associado a tosse seca
espordica e coriza hialina. Procurou atendimento mdico no
Hospital Regional de Samambaia, sendo feito diagnstico de
pneumonia e prescrito amoxicilina(2 ml, 3x ao dia = 69mg/kg/dia) e
antitrmico (dipirona) para uso domiciliar. H 6 dias a febre
persistia alta, melhorando temporariamente com a medicao, e o
paciente passou a apresentar vmitos diversas vezes ao dia
contendo leite, sem sangue, alm de diarria (cerca de 7
evacuaes ao dia), com fezes lquidas, amareladas, sem muco ou
sangue. Relatou ainda, extrema irritabilidade a mobilizao da
cabea do paciente durante o banho. Procurou novamente o servio
mdico de Samambaia, sendo realizado uma dose de Penicilina
Benzatina (sic) e orientada a dar soro oral, alm de persistir com
amoxicilina. H 2 dias, houve melhora da diarria, porm
persistncia da febre alta e dos vmitos, procurando hoje esta
unidade, sendo admitida para avaliao e conduta.

Anamnese

Antecedentes obsttricos: Me GII PII A0;


realizou 7 consultas de pr-natal sem
intercorrncias; nasceu de parto normal, a
termo, chorando ao nascer, pesando 3440g,
Estatura de 49 cm, PC de 34 cm. Nega
intercorrncias durante perodo neonatal
Seio materno exclusivo at o 4 ms, sendo
introduzido leite de vaca. Ainda
amamentado, recebendo tambm papa
doce e salgada.
Situao vacinal completa

Anamnese

Antecedentes patolgicos:

Nega: outras comorbidades; internaes ou cirurgias


anteriores;
transfuses
sanguneas;
alergia
a
medicamentos e/ou alimentos; uso de medicamentos
controlados.

Antecedentes familiares: Pais e irmos saudveis

Hbitos de vida e condies scio-econmicas:


mora em casa de 4 cmodos, com os pais e o
irmo, com saneamento bsico. Possue animal
domstico: cachorro. Pais no fumantes.

Exame fsico

Ectoscopia: lactente choroso, hipocorado (2+/4+),


desidratado (2+/4+), aciantico, anictrico, febril ao
toque, taquipnico.
ACV: BNF, s/sopros; RCR, em 2 T. FC = 160bpm
AR: MV+, com estertores creptantes bilaterais. FR
= 72ipm
ABD: Globoso. Rh+. Flcido. Palpao dificultada
pelo choro (no palpei visceromegalias)
Ext: Boa perfuso. Sem edemas.
Oroscopia: monilase oral
SNC: Fontanela anterior normotensa, 2 polpas
digitais. Dor ao fletir o pescoo.

Exames

Hemograma:

Leuccitos 32.800: seg 67, bast 5, linf 21,


mono 5, eos 1, linfcitos atpicos 8, met 1.
Hg: 8,0
Ht: 24,3
VCM: 73,5
HCM: 24,3
Plaquetas: 516.000

Rx de trax: sem alteraes

Exames

Puno lombar:

Lquor turvo, esbranquiado


Glicose: 01
Protinas: 146
Leuccitos: 3200

Polimorfonucleares: 87%
Mononucleares: 13%

Hemcias: 15

Bacterioscopia: cocos gram negativos,


aos pares

Meningite
bacteriana

Neisseria meningitidis

Meningite bacteriana

Definio
infeco purulenta das meninges e
espao subaracnide
Parnquima cerebral envolvido
meningoencefalite

Epidemiologia
90% dos casos: 1 ms a 5 anos
Qualquer faixa etria

Etiologia

Recm-nascido e lactente at 2 meses

Gram-negativas entricas

E. coli; K. pneumoniae; S. enteritidis

S. agalactie (estreptococo do grupo B)


L. monocytogenes

2 meses at os 5 anos
Neisseria meningitidis; Haemophilus
influenza
Streptococcus pneumoniae

Etiologia

Literatura nacional
3 meses at 50 anos: N. meningitidis
50 anos acima: S. pneumoniae

Literatura americana
3 meses at 20 anos: N. meningitidis
Acima de 20 anos: S. pneumoniae

Etiologia consideraes

S. pneumoniae
Maior gravidade e sequelas
Fatores de risco

Pneumonia; anemia falciforme;


esplenectomia; otite mdia

N. meningitidis
60% dos casos em adultos e crianas
jovens
Deficincia do complemento

Etiologia - consideraes

L. monocytogenes
Idosos 2 causa
alteraes da imunidade celular
Mais comum: linfoma e transplantados

S. aureus e S. epidermidis
Procedimentos neurocirrgicos
Puno lombar*

*Considerar possibilidade de Pseudomonas aeruginosa

Fisiopatologia

Colonizao nasofarngea

Invaso local

Bacteremia

Invaso subaracnide

Multiplicao bacteriana

Fisiopatologia
Multiplicao bacteriana
Citocinas (TNF-alfa e IL-1)

Aumento da permeabilidade
da barreira hematoenceflica

Extravasamento de protenas e Envolvimento de va


leuccitos = exsudato espesso Isquemia cerebral

Bloqueio de reabsoro liqurica

Edema citotxi

Edema vasognico

Hidrocefalia/edema intersticial

Fisiopatologia

Citocinas seletinas
Liberao de radicais livres
Degranulao de neutrfilos
Perda da auto-regulao
cerebrovascular
Hiperfluxo: edema cerebral
Hipofluxo: isquemia

Manifestaes clnicas

Pr-escolares (2 a 6 anos) at adultos


Incio sbito
Febre; cefalia intensa; nuseas; vmitos
Rigidez de nuca
Rash petequial

N. menigitidis 40% a 60%

Rebaixamento do nvel de conscincia/coma


Convulses; paralisia do VII par;
oftalmoplegia

Manifestaes clnicas

Sinais de irritao menngea

Kernig

Brudzinski

Manifestaes clnicas

Neonatos e Lactentes (29 dias a 2 anos


exclusive)

Febre; irritabilidade; agitao

Grito menngeo; recusa alimentar

Vmitos; convulses; abaulamento de fontanela

Raramente sinais de irritao menngea

Diagnstico

Clnico e laboratorial

Puno lombar
Nvel de conscincia: realizar
neuroimagem?
Hipertenso intracraniana no contra-indica

Profissional experiente
Manometria

nica contra-indicao: piodermite

Diagnstico

Estudo do lquido cefalorraquidiano


(LCR)
Presso de abertura
Colorao
Contagem de clulas
Bioqumico
Aglutinao pelo ltex; contra imuneeletroforese
Microbiologia

Diagnstico - Estudo do
LCR

Presso de abertura

Colorao

Superior a 18 cmH2O
Turvo; aspecto purulento

Contagem celular
> 500/mm3
> 70% de neutrfilos
L. monocytogenes: mononucleares (1/3
dos pacientes)

Diagnstico - Estudo do
LCR

Bioqumico
Hipoglicorraquia: < 40mg/dl
Relao Lquor/soro: <0,4
Proteinas: > 45 mg/dl

Pesquisa antignica

Aglutinao pelo ltex/contraimunoeletroforese

Microbilogia
Bacterioscopia
Cultura

Diagnstico

Neuroimagem

Hemoculturas

Bipsia de leses cutneas


(meningococcemia)

Diagnstico diferencial

Abscesso cerebral

Acidente vascular enceflico

Inflamao menngea frmaco-induzida

Encefalite

Meningite viral

Tratamento

Emergncia infecciosa

Antibioticoterapia precoce

Tratamento emprico
epidemiologia

Durao: geralmente 7 a 14 dias

Tratamento emprico

Doenas Infecciosas, Pasqualoto AC, 2006

Tratamento especfico

Doenas Infecciosas, Pasqualoto AC, 2006

Tratamento Glicorticides

Reduz sequelas

Meningite
H. influenza
S. pneumoniae

Reduz citocinas inflamatrias


Dexametasona
0,15mg/kg/dia, 6/6h, 4 dias
20 minutos antes da antibioticoterapia

Tratamento medidas
adicionais

Isolamento respiratrio

Hidratao endovenosa

Elevar cabeceira da cama

Edema cerebral: Manitol

Convulses: diazepam/hidantona/fenobarbital

Coma/arritmia ventilatria: Ventilao mecnica

Evoluo e controle

Febre

Pneumococo

Geralmente 3 a 5 dias
Confirmar esterilizao do lquor: 24 a
36h

M evoluo
24 a 48h: nova puno
Trocar antibitico?

Complicaes

Coma
Choque sptico
Comprometimento dos pares
cranianos
Ventriculite
Sequelas
Surdez; hidrocefalia; epilepsia;
Cegueira; hemiplegia

Profilaxia

Meningite meningoccica
Contatos familiares e ntimos
Contato mnimo de 4 horas - ltimos 5 a 7
dias
Profissionais de sade

Intubao orotraqueal/aspirao de secrees


Fundoscopia sem mscara

Droga de escolha: Rifampicina (1 opo)


Crianas: 20mg/kg, 12/12h, 2 dias
Adultos: 600mg, 12/12h, 2 dias
Gestantes: Ceftriaxone, 250mg, IM, dose nica

Profilaxia

Meningite por H. influenza

Contatos familiares

Criana < 5 anos, alm do ndice, no vacinada

Crianas
Vacinao completa: no realizar
Incompleta, <1 ano: iniciar/completar vacina +
quimioprofilaxia
Incompleta, > 1 ano: 1 dose + quimioprofilaxia

Droga de escolha: Rifampicina


Crianas: 20mg/kg, 1x ao dia, 4 dias
Adultos: 600 mg, 1 x ao dia, 4 dias

Obrigado!