ANESTESIA EN PACIENTE

CARDIOPATA EN CIRUGIA
NO CARDIACA

SILVIA MARTINEZ NUEZ

ENF. CARDIOVASCULAR:
EPIDEMIOLOGIA
Patologa ms frecuentes en pacientes
operados:

HTA
C. Isquemica
Valvulopatas
Arritmias y alt. Conduccin.
miocardiopatas.

Pral causa de morbimortalidad

perioperatoria.

RIGUROSA
VALORACION Y
PREPARACIN
PERIOPERATORIA!!

VALORACION
PREANESTESICA
H CLINICA + EXP. FISICA ->FUNDAMENTAL
CONOCER MEDICACIN:
-antiarritmicos/antihipertensivos
-diureticos
-digoxina
-Anticoagulante/antiagregante

VALORAR CAPACIDAD FUNCIONAL (METS):

si pt incapaz de actividades mayor a 4mets:
>RIESGO PERIOPERATORIO Y A LARGO PLAZO

ANALIZAR RIESGO
QUIRURGICO:
1. SEGN PACIENTE
2. SEGN TIPO DE INTERVENCIN

INTERVENCION DE
RIEGO ELEVADO
Ciruga mayor emergente
Ciruga artica y vascular mayor
Ciruga de larga duracin (<3 horas)
Ciruga con alt. Hidroelectrica o
sangrado importante
Ciruga vascular periferica.

INTERVENCIN DE
RIESGO MODERADO
TEA carotdea
Ciruga de cabeza y cuello
Ciruga intraperitoneal
Ciruga intratorcica
Ciruga ortopdica
Ciruga prosttica

INTERVENCION DE
RIESGO BAJO
Cataratas
Procedimientos endoscopicos
Ciruga de mama
Ciruga superficial
Ciruga ambulatoria

Predictores de riesgo
cardiaco alto:
Angor inestable o severo
IAM reciente (>7d y menos de 1mes)
ICC descompensada
Bloq AV avanzado
Arritma supraventr. Con frec ventricular no controlada o arritmia
sintomatica en cardiopata.
Valvulopatia severa

POSPONER C.PROGRAMADA
C.URGENTE: MONITORIZACION EXHAUSTIVA Y
POSTOP. CON VIGILANCIA INTENSIVA

Predictores moderados
de riesgo cardiaco:
ngor estable
IAM previo (ms de 1mes)
Historia previa de ICC o ICC compensada
DM (que requiere insulina)
I. Renal Cr. >2mg/dl
REALIZAR EXP.COMPLEMENTARIAS:
<4mets y test no invasivos -: suspender para tto
especifico
>4mets+ riesgo qx alto y test no invasivos -:
suspender para tto especifico
MEDIDAS ESPECIALES INTRA Y POSTOPERATORIAS

Predictores menores de
riesgo cardaco
Edad avanzada
ECG anormal
Ritmo no sinusal
Baja capacidad funcional
Historia de accidente vascular cerebral
HTA no controlada
Si METS<4+riesgo qx alto+t.no invasivos -:suspender para tto
especifico.
Si CABG hace5a.+asintomatico:cirugia sin estudios
especificos
Si no CABG pero valoracion cardiologica favorable +
asintomatico: cirugia sin estudios especificos

Criterios que
CONTRAINDICAN
c. programada
IAM reciente (ltimos 30 das)
Angor inestable
ICC descompensada
Valvulopatia severa

CARDIOPATIA
ISQUEMICA
PRINCIPAL CAUSA DE
MORBIMORTALIDAD
PERIOPERATORIA.

Arterioesclerosis
coronaria:
FR:
HPL, HTA, DM, tabaquismo, edad avanzada, sexo masculino, Hfamiliar.

>complicaciones perioperatorias si:

IAM previo
Disfuncin ventricular
lesiones coronarias severas (>75%)
lesin afectando 3 vasos o tronco comn.

aparicin de IAM perioperatorio en

postoperatorio (primeros 3-5das)
El riesgo principal de CAD es la

MONITORIZACIN INVASIVA Y TTO FCO AGRESIVO:

VASODILATADORES + B.BLOQ

MANEJO ANESTESICO
Pt asintomtico con anterior IAM, ciruga programada a los
6 meses.

Pt asintomtico con Q patolgicas: enz. Cardacas y si ,

ciruga en 6 semanas.

Angor estable
-clase III-IV, ergometra patolgica: coronariografa y revascularizacin previa.
-clase I-II o ergometra normal, mantener tto antianginoso

Angor inestable
Suspender c programada hasta revascularizacin y si urgente, realizar previa
angioplastia (BCIA, NTG, ECOTE)

OBJETIVOS
PERIOPERATORIOS
PREVENIR ISQUEMIA estado de
hipodinamia
DETECCION PRECOZ (monitorizacin)
TTO PRECOZ Y EFICAZ

PROFILAXIS DE
ISQUEMIA
B.BLOQUEANTES:
1.

nicos de demostrada eficacia

2.

Atenolol

(NO RETIRAR NUNCA)

NITRATOS
1.
2.

Actan sobre la demanda/aporte de O2

Uso profilactico iv controvertido, uso iv slo si pt de alto riesgo en tto
previo con nitritos o signos de isquemia sin hipotensin

ESTATINAS
ASPIRINA

INTRAOPERATORIO:
A. Locorregional:
Bloq no superior a T1-T4 para mantener contractilidad cardiaca.
Disminucin de la poscarga del VI que mejora el vaciado

ventricular y contractilidad.

En angor inestable reduce n y duracin de procesos de isquemia por

normalizacin de flujo y analgesia.

Frente a a.general: Mayor analgesia, menor complicaciones

tromboembolicas y menor ny tiempo de isquemia perioperatoria.
Anestesicos locales: evitar bupivacaina y ropivacaina, de eleccin
mepi y lidocana

CONTRAINDICADO:FE<40 y
C.OBSTRUCTIVA(estenosis aortica, cardiopatia hipertrofica)

INTRAOPERATORIO
A.GENERAL
Induccin:
oxigeno puro, No recomendado protoxido de nitrogeno
Evitar inotropos si i.cardiaca como tiopental o propofol, recomendado
etomidato.

Mantenimiento:
Halogenados y morfina

Profilaxis antibiotica iv 1 h antes

Amoxicilina+ gentamicina
Si alergia vancomicina o teicoplanina y gentamicina

POSTOPERATORIO
Asegurar ventilacin y oxigenacin
Mantener tto habitual
Prevenir incremento de SNSimpatico:
Ansiolitico, analgesico, b bloq
Evitar taquicardia (FC optima 60)
Evitar HTA e hipoT, mantener TAD>60
Reducir demanda de o2, b bloq disminuye contractilidad
Hb>9mg/dl
Tto agresivo de alt. Hemodinamicas
Monitorizacion continua, si alt ECG control enzimatico

VALVULOPATIAS
MEC. ADAPTACION:
HIPERTROFIA Y/O DILATACIN DE A Y V
ALTERACIONES DE LA COMPLIANCE
REDISTRIBUCIN DEL FLUJO SANGUINEO
PULMONAR

PROFILAXIS
Tromboembolica
(PASO DE ACO A HEPARINA 2-3 DIAS ANTES Y HASTA 3-4
DAS DESPUES SEGN IQ)
Antibitica

ESTENOSIS AORTICA
Obstruccion de salida de VI que causa
sobrecarga de VI.
Disminucin de compliance,
compromiso de diastole
Alto riesgo de isquemica miocardica.

ESTENOSIS AORTICA
Mantener RS, evitar BC y TC
Mantener volemia
Evitar hipotensin (agonistas alfa)
Vigilar isquemia
Evitar vasodilatacin

INSUFICIENCIA
AORTICA
Aguda (sin m. Adaptacin, debuta
como EAP o sd bajo gasto o crnica)
Sobrecarga de volumen diastolico de VI
Grado de regurgitacin

INSUFICIENCIA
AORTICA
Evitar bradicardia y favorecer
taquicardia
Favorecer vasodilatacin
Mantener precarga
Usar precozmente vasodilatadores e
inotropicos

ESTENOSIS MITRAL
Evolucin lenta, suele debutar por
aumento de GC con AC x FA
Obstruccin de llenado de VI
Sobrecarga de volumen y presin de AI
con HTP y dilatacin de VD

ESTENOSIS MITRAL
Mantener RS, evitar taquicardia y
control de frec ventricular media y evitar
bradicardia para mantener GC
Mantener volumen intravascular
Evitar hipoxia, hipercapnia, acidosis
para no favorecer la HTP

INSUFICIENCIA MITRAL
Sobrecarga de volumen en AI y VI
Hipertrofia excentrica de AI y VI
Aumento de compliance AI y VI
Arritmias auriculares por dilatacion AI

INSUFICIENCIA MITRAL
Favorecer aumento de FC (80-100 lpm)
Evitar bradicardia
Evitar aumento de postcarga
Favorecer la vasodilatacin.

HIPERTENSION

MANEJO ANESTESICO
Mantener b bloqueantes y clonidina si
los toman por efecto rebote sobre TA y
FC si se retiran.
El pt con historia de HTA, mayor riesgo
de hipotensin perioperatoria
especialmente si tto con IECAS

ARRITMIAS

MANEJO ANESTESICO
Descartar patologia cardiopulmonar,toxicidad
por farmacos o drogas o alt. Metablicas y/o
endocrinas.
Supra: Control de FC<100lpm con cardioversion
o tto farmacologico
Ventriculares:
asintomaticas y no cardiopata, b bloq
sintomaticas: supresin en periodo preoperatorio
con lidocaina, procainamida o amiodarona.

CONCLUSIONES
Episodios de isquemia y de infarto se dan en primeras 24-48
horas de postoperatoro y ms especificamente durante
despertar.
La > de veces asintomticos y silentes con depresin de
segmento ST
La valoracin preoperatoria incluye el riesgo del enfermo, su
tolerancia al esfuerzo y el riesgo inherente del acto quirurgico.
En caso de riesgo del paciente pedir valoracin por cardiologo
para juzgar y ajustar tto.
La estrategia anestesica y el tipo de monitorizacin se deciden
segn paciente y ciruga.

CONCLUSIONES
Aparte de la insuf. Cardiaca grave, la a. Locorregional, en
especial peridural,permitira reducir las arritmias y la anemia.
El periodo de despertar agrupa procesos humorales, mecnicos
e inflamatorios capaces desestabilizar el equilibrio energetico
del miocardio.
La deteccin de los episodios de isquemia postoperatoria ( que
son factores predictivos de un IAM) mediante ECG y
enz.cardiacas son indispensables.
La mayora de ttos de enf coronaria, b bloq, estatinas y
antiagregantes, no se interrumpen antes de la intervencin o se
reanudan lo antes posible en el postoperatorio.

BIBLIOGRAFIA
Kerbaul F., Guidon C.Anesthsie du patient coronarien en chirugie gnrale.
EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Anesthsie-Ranimation, 36-652-F-20,
2007.
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Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task
Force on Practice Guidelines. Committee on Perioperative Cardiovascular
Evaluation for Noncardiac Surgery. Circulation 1996;93: 1278-317
Frnandez JA., El paciente cardiopata en cirugia no cardiaca. Servicio de
anestesiologia y reanimacin Hospital Santa Creu i Sant Pau
Fraile JR., de Diego R., Manual de medicina preoperatoria. Ediciones Ergon,
SA, Madrid, 2004.