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ABORDAJE DE HIPOTIROIDISMO PRIMARIO

EN EL ADULTO
EPS SANITAS
Fecha curso: 1 al 15 de Octubre

Bienvenida - Introduccin
Estimado estudiante, te invitamos a revisar cuidadosamente los contenidos de est
capacitacin virtual de atencin primaria acerca del tema del Abordaje de
Hipotiroidismo Primario en el Adulto. Este tema, se abordar teniendo en cuenta el
mbito del primer nivel de atencin y los criterios para derivacin de los pacientes desde
los centros mdicos de atencin primaria a niveles superiores, propendiendo por el uso
razonable de las pruebas diagnsticas y garantizando el seguimiento adecuado de los
pacientes con este diagnstico.
La Organizacin Sanitas Internacional ha venido fortaleciendo desde hace varios aos,
los espacios educativos y los programas de salud teniendo como eje principal, la
estrategia de atencin primaria en salud. Como uno de los aspectos novedosos el rea
de Atencin Primaria de EPS Sanitas, durante este ao ha venido estructurando una
serie de protocolos con el fin de intervenir los temas de Morbilidad General, con relacin
a las patologas que generan un importante nmero de consultas por Medicina General
en las Unidades de Atencin Primaria y Centros Mdicos de EPS, pero que como tal no
corresponden al manejo en el marco de un programa especfico, esto con el objetivo de
unificar el manejo de las mismas a nivel nacional y definir criterios claros de derivacin a
niveles superiores de atencin.

Objetivos del curso


General
Estandarizar el proceso de atencin integral para los trastornos de la hipofuncin
tiroidea en el adulto; unificando los criterios para el diagnstico, tratamiento, seguimiento
y promoviendo el uso racional de la solicitud de TSH y de otras pruebas de funcin
tiroidea, en el mbito de la atencin primaria.

Especficos:
A travs de la formacin el personal de salud a cargo de los pacientes con diagnstico
de Hipotiroidismo Primario estar en capacidad de:
Identificar los factores de riesgo y los sntomas que sugieran que el paciente pueda
cursar con hipofuncin tiroidea.
Realizar la solicitud con pertinencia de las pruebas de funcin tiroidea
Iniciar el manejo farmacolgico y determinar el seguimiento de los pacientes con
diagnstico de Hipotiroidismo Primario.

Autores - tutores

Nombres y apellidos:
Dra. Andrea Patricia Bermdez Rodrguez
Ttulos:
-Mdico Cirujano Universidad El Bosque
-Mdico Especialista Medicina Familiar Universidad El Bosque
-Especialista en Gestin de la Salud Pblica Fundacin Universitaria Sanitas
Cargos:
-Gestora Nacional Morbilidad General EPS Sanitas
-Gestora Nacional Programa Anticoagulacin EPS Sanitas
Contacto:
- Correo Institucional: apbermudez@colsanitas.com

Metodologa

Los contenidos del curso, se han diseado con el propsito de satisfacer la


necesidad de adopcin de conocimiento de los funcionarios frente a la gestin
por procesos y sus elementos conexos. El xito depende en gran medida de la
capacidad y compromiso que tenga el participante para estudiar con los niveles
de autonoma y motivacin necesarios.
Para el xito del curso contamos con la participacin activa de los estudiantes
y con el apoyo de los tutores, quienes respondern las preguntas, inquietudes
y comentarios respecto a lo contenidos.
Adicionalmente, tenemos un apoyo tcnico que brinda uno de los Ingenieros
del rea de Gestin Clnica a quien puede remitir sus inquietudes con relacin
a las dificultades para el ingreso y la visualizacin de los contenidos del aula
virtual.

Caractersticas del curso


A continuacin se presentan los mdulos y temticas a trabajar en este curso:

Mdulo

Tema

Duracin

Mdulo 0

Introduccin y objetivos

1 da

Mdulo 1

Material de estudio: Presentacin Abordaje


Hipotiroidismo Primario EPS Sanitas

Habilitada durante
los 15 das del
curso virtual

Mdulo 2

Material de profundizacin: Documentos que


permiten revisar en detalle ciertos contenidos
relacionados con el tema central.

Habilitada durante
los 15 das del
curso virtual

Mdulo 3

Evaluacin: Primer cuestionario y de habilitacin

Habilitada durante
los 15 das del
curso virtual

Mdulo 4

Acompaamiento Clnico Acompaamiento Tcnico

Permanente

Porcentaje
de
evaluacin

100%

Compromisos del estudiante

Para cursar esta capacitacin, te recomendamos:


Crear un cronograma de trabajo: Establecer espacios, contenidos y tiempo para dedicar
exclusivamente al desarrollo del curso virtual.
Dedicar un horario exclusivo para la revisin de los contenidos: Establecer un horario de revisin
diaria, permitir cumplir adecuadamente con el cronograma de actividades e ir al da en el desarrollo
del mismo.
Revisar a diario la plataforma virtual: Revisar diariamente los contenidos, foros, actividades y
calendario diseados.
Manifestar inquietudes: Comunicarse con nosotros, si se presenta alguna dificultad.
Disposicin: La actitud es la clave del xito en este proceso y es para nosotros un gusto
acompaarte.

Sistema de evaluacin
Tipos de Evaluacin
Los estudiantes tendrn dos momentos en los cuales sern evaluados:
1.

Primer cuestionario: Habilitado durante la primera semana posterior a la apertura


del la capacitacin virtual. Este cuestionario consta de 5 preguntas cerradas,
generalmente de opcin mltiple y se califica sobre 10 puntos. Se aprueba con una
nota mayor o igual a 8 puntos.

2.

Cuestionario de Habilitacin: Habilitado durante la segunda semana posterior a la


apertura de la capacitacin virtual. Este cuestionario consta de 5 preguntas
cerradas, generalmente de opcin mltiple y se califica sobre 8 puntos. Se aprueba
con una nota igual a 8 puntos

Notas
Mdulo 3: Cuestionario: 100%
La nota que se tomar ser la del primer cuestionario para los estudiantes que lo aprueben
o la del cuestionario de habilitacin, en aquellos casos donde no se apruebe el
primer cuestionario.

ABORDAJE HIPOTIROIDISMO PRIMARIO EN EL ADULTO

DEFINICIN
El hipotiroidismo, es un sndrome que resulta de la hipoactividad de la glndula tiroides, es un
trastorno comn y la mayora de pacientes con sospecha o diagnstico de esta enfermedad pueden
ser tratados de manera adecuada por su mdico de cabecera en el mbito de la atencin primaria.

DATOS EPIDEMIOLGICOS HIPOTIROIDISMO PRIMARIO

Del 1 al 3 % de la
poblacin general.
Representa el 95%
de todos los casos
de hipotiroidismo

Es un trastorno ms frecuente
en mujeres, con una relacin de
4 a 10 mujeres por un hombre

De la poblacin tiene
algn grado de
hipotiroidismo clnico

La prevalencia se incrementa con la


edad presentando un pico del 15 al
20% en mujeres > 60 aos, en los
hombres adultos la prevalencia es
del 0.1% al 0.2%.

Escobar, I. (2014). Asociacin Colombiana de Endocrinologa . Obtenido de http://www.endocrino.org.co/wpcontent/uploads/2015/12/Hipotiroidismo.pdf

CAUSAS
La principal causa de este trastorno en todo el mundo es la deficiencia de yodo, sin
embargo en nuestro pas desde hace 60 aos, se viene llevando a cabo el programa de
yodacin de la sal, por lo que en la actualidad es considerado uno de los pases libres de
desrdenes por deficiencia de yodo.

En los sitios con suficiencia de yodo, la causa ms frecuente es la tiroiditis autoinmune, si esta
se presenta con bocio se denomina Tiroiditis de Hashimoto, y sin bocio, tiroiditis no bociogna
autoinmune. Algunos pacientes debutan con una tiroiditis subaguda, en donde en la primera
fase se presenta una tirotoxicosis y luego un hipotiroidismo que puede mejorar o persistir,
incluso pueden presentar varios episodios de tiroiditis antes de llegar al estado crnico de
hipotiroidismo

OTRAS CAUSAS FRECUENTES DE


HIPOTIROIDISMO PRIMARIO

ncer tiroideo
c
r
o
p
s
e
id
ro
ti
e
d
iruga
Antecedente de c
lar
Bocio multinodu
Adenoma txico
de Graves
d
a
d
e
rm
fe
n
E
r
o
p
o radiactivo
Aplicacin de yod
a del cuello
ue favorecen
q
s
Radiacin extern
to
n
e
m
a
ic
d
e
m
nas sustancias y
u
lg
a
y
ha
n
i
b
am
T
e trastorno
la presencia de est

TIPOS DE HIPOTIROIDISMO
Otros tipos de Hipotiroidismo incluyen el HIPOTIROIDISMO
SUBCLNICO, que se caracteriza por una elevacin de los
niveles de TSH, con una T4 libre que se mantiene dentro
del rango de la normalidad. La prevalencia de este tipo de
hipotiroidismo es del 7% en mujeres y del 2.5% en hombres.

El HIPOTIROIDISMO CENTRAL, representa el 5%


restante de las causas de hipotiroidismo. Se debe a
una alteracin a nivel de la hipfisis que provoca
disminucin de la secrecin de TSH (Hipotiroidismo
Secundario) o una alteracin a nivel hipotalmico que
provoca una disminucin de la secrecin de TRH
( Hipotiroidismo Terciario), este ltimo trastorno no es
objeto de sesta capacitacin.

MANIFESTACIONES CLNICAS
Las manifestaciones del hipotiroidismo primario, son inespecficas e insidiosas, incluso
en pacientes con hipotiroidismo bioqumico, que muestran alteracin de las pruebas
de funcin tiroidea los sntomas pueden estar ausentes o ser mnimos. Lo ms
frecuente es:

APLICACIN DE INDICES CLNICO DIAGNSTICOS

Existen os ndices clnico diagnsticos para Hipotiroidismo Primario: El de


Billewicz y el de Zulewski.
SCORE DE BILLEWICZ: Maneja una tabla de
prediccin y el puntaje para determinar el score
diagnstico, cada sntoma y signo tiene un
puntaje que determinar la posibilidad de
presentar hipotiroidismo.
Un puntaje menor de 30 puntos indica un estado
eutiroideo y uno mayor de 30 puntos de
hipotiroidismo. La sensibilidad del score es del
100% y la especificidad del 50%, pero en
pacientes adultos mayores, la utilidad no se
conoce bien (Gollan, Kreplak, & Monsalvo,
2015).

APLICACIN DE INDICES CLNICO DIAGNSTICOS

ESCALA DE ZULEWSKI: Es una modificacin del primero y es uno de los ndices que actualmente se utiliza
en mayor medida, incluye una serie de signos y sntomas con valor de un punto cada uno, un resultado mayor
de 5 puntos tiene un valor predictivo positivo de 96.9% para hipotiroidismo, en rangos intermedios de 2 a 5
puntos o en rango normal menor de 2 puntos tiene un valor predictivo negativo de 94.2% (Garber, y otros,
2012).

SINTOMAS
Si el paciente
Presente Ausente
manifiesta
(Valor)
(Valor)
Disminucin de la
+1
0
sudoracin
Ronquera

+1

Parestesias
Piel seca
Estreimiento
Prdida de audicin
Aumento de peso

+1
+1
+1
+1
+1

0
0
0
0
0

SIGNOS
Si tiene al examen
Presente
fsico
(Valor)
Movimientos lentos
Reflejo Aquiliano
lento
Piel gruesa
Hinchazn
periorbitaria
Piel fra

Ausente
(Valor)

+1

+1

+1

+1

+1

Evaluacin numrica de signos y sntomas de hipotiroidismo. Para el juicio clnico se aade un punto a los signos y
sntomas si se trata de una mujer menor de 55 aos.
- Hipotiroidismo: Ms de 5 puntos - Eutiroidismo: Menos de 3 puntos - Intermedio: Entre 3 y 5 puntos

En conjunto se puede concluir que los ndices clnico diagnsticos orientan al clnico, pero no permiten la
realizacin por si solos de diagnstico de la hipofuncin tiroidea, sin embargo, abren una lnea de trabajo que nos
puede servir para detectar las repercusiones sistmicas de la accin hormonal y por ende un mtodo
complementario a la valoracin bioqumica (Gollan, Kreplak, & Monsalvo, 2015), se indica realizar solicitud de
TSH a pacientes que tengan un puntaje de ms de 5 puntos en la Escala de Zulewzki, lo que tiene como
utilidad el aumentar la sospecha diagnstica y realizar un uso racional de los recursos propios del sistema.

TAMIZAJE DE HIPOTIROIDISMO

No se recomienda la tamizacin rutinaria con TSH en la poblacin adulta


asintomtica ni el tamizaje rutinario en pacientes obesos. La nica tamizacin
recomendada de forma rutinaria es para Hipotiroidismo Congnito y en mujeres
embarazadas (Recomendacin Grado A) (Lefevre, 2015).

TAMIZAJE DE HIPOTIROIDISMO
Tambin, es necesario realizar tamizaje por una nica vez en
contextos clnicos especficos como los listados a continuacin,
ya que se considera que estas condiciones aumentan el riesgo
de presentar hipotiroidismo:
CONTEXTOS CLNICOS ESPECFICOS
Paciente con enfermedad autoinmune como Diabetes tipo 1
Pacientes con familiares en primer grado con enfermedad tiroidea
autoinmune
Cuando exista antecedente de radiacin de la glndula tiroides, terapia con
yodo radiactivo o radioterapia externa para el manejo de un Ca. Maligno de
cabeza y cuello.
Antecedente de ciruga tiroidea.
Pacientes con anormalidades al examen fsico de la glndula tiroides.
Pacientes que reciban tratamiento farmacolgico con litio o amiodarona.
Pacientes con diagnstico de insuficiencia adrenal, arritmias, falla cardiaca,
prolongacin del intervalo QT
Pacientes con alopecia sin causa aparente, vitligo
Pacientes con dislipidemia mixta LDL > o = 190,
Pacientes con estreimiento y dismenorrea de difcil manejo
En el contexto del estudio de demencia en el adulto mayor.
Anemia perniciosa (Garber, y otros, 2012).

USO DE NDICES CLINICO DIAGNSTICOS PREVIO A


LA SOLICITUD DE PRUEBAS DE FUNCIN TIROIDEA
Para EPS Sanitas, y segn el Protocolo de Abordaje diagnstico y tratamiento del
Hipotiroidismo en adultos, Se indica realizar solicitud de TSH a pacientes que tengan un
puntaje de se recomienda la aplicacin de la Escala de Zulewski previo a solicitud de
pruebas de funcin tiroidea. ms de 5 puntos en esta escala, lo que tiene como utilidad
el aumentar la sospecha diagnstica y realizar un uso racional de los recursos propios del
sistema.

Es necesario dejar consignado por escrito en la historia clnica el resultado de la escala


como soporte de la pertinencia en las solicitud de TSH, en el contexto del estudio de un
paciente.

DIAGNSTICO DE HIPOFUNCIN TIROIDEA


Para el estudio de hipotiroidismo, debe solicitarse
siempre TSH, segn el valor de la TSH se determina la
toma de T4 Libre.
NORMAL: Si los valores de TSH se encuentran de 0.45
y < 4.1.
HIPOTIROIDISMO PRIMARIO: Si los valores de TSH se
encuentran entre 4.12 y <10 se debe solicitar T4 libre
para clasificar el hipotiroidismo como: Primario (TSH Alta
+ T4 libre baja) Primario Subclnico (TSH Alta + T4
libre normal) o Hipotiroidismo central (TSH baja + T4
libre baja).
OJO: Si los valores de TSH son mayores a 10 mUI/L se
debe iniciar manejo farmacolgico y no es necesaria la
solicitud de pruebas adicionales (Garber, y otros, 2012).

INDICACIONES DE INICIO DE MANEJO CON


LEVOTIROXINA

El nico manejo que se requiere cuando se


hace el diagnstico de hipotiroidismo primario
es la suplencia con Levotiroxina, es necesario
iniciar manejo con este medicamento cuando:
Los niveles de TSH son superiores a 10
mUI/L, debido a que en este rango hay un
mayor riesgo de falla cardiaca y de
mortalidad cardiovascular.
Cuando haya determinacin de Anticuerpos
anti TPO (Antiperoxidasa) positivos
(Garber, y otros, 2012).

USO DE PARMETROS CLNICOS EN EL


SEGUIMIENTO DE HIPOTIROIDISMO PRIMARIO

En general no se recomienda la
utilizacin de parmetros clnicos
(Sensibilidad al fro, piel seca etc.) para
juzgar por si sola si la suplencia con
levotiroxina es la adecuada, es
necesario realizar la determinacin
de
parmetros
bioqumicos
especialmente
de
TSH,
las
manifestaciones
clnicas
deben
evaluarse y correlacionarse con los
valores sricos de TSH para que
puedan tener un valor determinado
(Garber, y otros, 2012).

CMO INICIAR EL MANEJO CON LEVOTIROXINA?


La evidencia apoya el inicio de manejo con Levotiroxina en dosis plenas en
pacientes jvenes con hipotiroidismo subclnico y Anticuerpos Antiperoxidasa
(AntiTPO) positivos, con valores de TSH: 4 8 mUI/L con dosis de: 25 mcg/da.
Para TSH de 8 a 12 mUI/L: 50 mcg/da. Para TSH>12 mUI/L: 75 mcg/da. Debe
iniciarse manejo en las pacientes embarazadas con hipotiroidismo subclnico,
teniendo en cuenta que las dosis se ajustan en este grupo poblacional.
En pacientes mayores de 50 aos con hipotiroidismo clnico sin evidencia de
enfermedad coronaria, est indicado iniciar a dosis de 50 mcg/da.
En pacientes mayores de 50 aos con hipotiroidismo clnico y evidencia de
enfermedad coronaria las dosis indicadas con de 25 mcg/da.
Posterior al inicio de tratamiento sustitutivo de hipotiroidismo primario, es necesario
controlar la funcin tiroidea de 4 a 8 semanas, para esto la piedra angular es la
determinacin de la TSH sola antes de la toma de la Levotiroxina, si la
determinacin de la TSH es alta se recomienda ajustar la dosis teniendo en cuenta
la edad y el riesgo y tomar controles de 6 a 8 semanas.

CUL ES LA META PARA EL MANEJO CON


LEVOTIROXINA?

La meta del tratamiento de hipotiroidismo primario es mantener al paciente


dentro de los valores normales de referencia de TSH que marca el laboratorio,
que en general corresponden al rango entre 0.45 mUI/L y 4.12 mUI/L para las
zonas con suficiencia de yodo (Garber, y otros, 2012). Es importante tener en
cuenta que los valores de TSH srica son ms altos en adultos mayores de 65
aos, por lo tanto las metas de TSH srica tienden a ser ms altas tambin, se
habla que en pacientes entre 70 y 80 aos, es aceptable llevar la meta de TSH de
4 6 mUI/L (Jonklaas, y otros, 2014).

Cules son los efectos de una dosis


excesiva de Levotiroxina?

El exceso de hormona tiroidea puede inducir a una tirotoxicosis iatrognica,


cuando se alcanzan valores por debajo de 0.1mUI/L, especialmente en
mujeres mayores y postmenopusicas, que pueden ser ms susceptibles al
desarrollo de osteoporosis y fibrilacin auricular (Jonklaas, y otros, 2014).

Es necesario tomar de forma rutinaria Ecografa de


Tiroides, para el estudio de Hipotiroidismo?
No se recomienda realizar de forma rutinaria Ecografa de
Tiroides, para el estudio de hipotiroidismo.
La Asociacin Americana de Endocrinologa, recomienda
realizacin de ecografa de la glndula tiroides en.
1. Todos los pacientes con un ndulo tiroideo palpable o
con bocio multinodular.
2. Los pacientes con alto riesgo de malignidad tiroidea
(Hombres con historia familiar de cncer de tiroides).
3. Pacientes con adenopatas cervicales palpables
sugestivas de malignidad.
NO se recomienda la toma de ecografa tiroidea en:
- Pacientes con tiroides normal a la palpacin en el
examen fsico o con bajo riesgo de cncer de tiroides.
- Como una prueba de deteccin en la poblacin general
(Gaitini, Evans, & Ivanac, 2011).

Cundo debe remitirse un paciente con


Hipotiroidismo al Especialista?
En general los pacientes que tengan
hipotiroidismo y alguno de los siguientes:

diagnstico de

- Ante sospecha de hipotiroidismo central, se debe remitir a


Endocrinologa Adultos.
- Si se hace el diagnstico de hipotiroidismo en una mujer
embarazada, debe garantizarse que este dentro del programa
de control prenatal
RECUERDE: No remita pacientes con diagnstico de
Hipotiroidismo Primario, sin ningn factor de riesgo para
valoracin,
seguimiento
o
reformulacin
por
endocrinologa esta es una actividad propia del
profesional del Centro Mdico de EPS Sanitas.

INDICADORES DE MEDICIN HIPOTIROIDISMO


PRIMARIO EPS SANITAS
- Indicador 1: Pertinencia solicitud de pruebas
complementarias = Nmero de pacientes con TSH
en rango de 4.12 mUI/L y <10 mUI/L a quienes se
les solicito determinacin de T4 libre.
Indicador 2: Inicio de tratamiento oportuno con
Levotiroxina = Porcentaje de pacientes con TSH >
10 mUI/L que reciben manejo con Levotiroxina
Indicador
3:
Seguimiento
Adecuado
Hipotiroidismo = Nmero de TSH solicitadas al ao
por paciente con diagnstico de Hipotiroidismo.

ALGORITMO HIPOTIROIDISMO PRIMARIO EPS


SANITAS

ALGORITMO HIPOTIROIDISMO PRIMARIO EPS


SANITAS

ALGORITMO HIPOTIROIDISMO PRIMARIO EPS


SANITAS

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
Arroyo, J., Gil, P., Llaurad, G., & Caixs, A. (05 de Febrero de 2011). Hipotiroidismo primario: Consideraciones para una buena utilizacin del
tratamiento
con
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Escobar,
I.
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Colombiana

de

Endocrinologa

Obtenido

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Gaitini, D., Evans, R., & Ivanac, G. (06 de 05 de 2011). European Course Book . Obtenido de Thyroid Ultrasound: http://www.kosmoshost.co.uk/efsumb-ecb/coursebook-thyroid_ch16.pdf
Galofr, J., & Santos, J. (2 de Febrero de 2006). Departamento de Endocrinologa y Nutricin. Clnica Universitaria. Facultad de Medicina. . Obtenido
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Garber, J., Cobin, R., Gharib, H., Henessey, H., Klein, I., & Mechanick, J. (22 (12):1200-35. de Diciembre de 2012). American Association of Clinical
Endocrinologists and the American Thyroid Association. Obtenido de Clinical practice guidelines for hypothyroidism in adults: cosponsored by the
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Gollan, D., Kreplak, N., & Monsalvo, M. (2015). Teraputica Racional en Atencin Primaria en Salud . Obtenido de Motivos de consulta frecuentes en
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Jonklaas, J., Bianco, A., Bauer, A., Burman, K., Cappola, A., & Celi, F. (2014). Guidelines for the treatment of hypothyroidism: prepared by the
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Lefevre, M. (5 de Mayo de 2015). U.S. Preventive Services Task Force. . Obtenido de Screening for thyroid dysfunction: U.S. Preventive Services
Task Force recommendation statement.: http://www.uspreventiveservicestaskforce.org/

GRACIAS