UNICAMP

Dependncia qumica: o que todo

mdico precisa saber
CREMESP
19 de maio de 2012

UNICAMP

Tabagismo: histrico, aspectos

epidemiolgicos, farmacologia, sndrome
de abstinncia e tratamento

Renata Cruz Soares de Azevedo

Faculdade de Cincias Mdicas da UNICAMP

Histrico

Uso
ritualstico

Sec XVI
Uso
teraputico

Anos 20-60 At anos 60

Glamourizao minimizao
do uso
dos riscos

80s nexo
causal
CA

90s, XXI
Medidas
de combate

Atualidade

2003: Conveno Quadro para Controle do Tabaco

2009: Lei No 13.541-Fica proibido no territrio do Estado de So Paulo,
em ambientes de uso coletivo, pblicos ou privados, o consumo de
cigarros, cigarrilhas, charutos ou de qualquer outro produto fumgeno,
para criao de ambientes de uso coletivo livres de produtos
fumgenos.

Prevalncia de fumantes no Brasil

19891

20032

20063

20084

20115

Total

35

22

16,2

16

14,8

Masculino

43

27

20

21

18,1

Feminino

27

18

13

12

12

PNSN 1989
2
Fiocruz 2003 Pesquisa Mundial de Sade
3,4,5
MS/SVS Vigitel Brasil
1

O cigarro

2 2
4 2 4
Mesolimbic
System

Nucleus
accumbens
(nAcc)
rea
tegmentar
ventral
(VTA)

Receptor
nicotnico
4b2

Nicotina
Dopamina

Tabagismo
Reforo positivo:
- Ao da nicotina na rea de Recompensa Cerebral liberando
dopamina e resultando em sensaes prazerosas
- Ao nos receptores colinrgicos do tipo nicotnico proporcionando
reduo do apetite, aumento da disposio, do estado de alerta e da
ateno
Condicionamento:
- Desencadeado por estmulos ambientais e emoes positivas e
negativas associadas ao ato de fumar
Reforo negativo:
- Manuteno do uso para evitar o desconforto proporcionado pelos
sintomas da sndrome de abstinncia, principalmente ansiedade,
disforia, aumento do apetite, irritabilidade e dificuldade de
concentrao

Aspectos scio-culturais
Droga lcita
Associado a independncia e rebeldia
Poucos malefcios a curto prazo
Baixo custo
Marketing/interesses econmicos

Tabagismo e sade pblica

Tabagismo ativo a principal causa de morte evitvel no mundo
Tabagismo passivo a terceira causa de morte evitvel no mundo
O tabagismo materno o principal fator de risco evitvel de problemas
perinatais
A expectativa de vida de um indivduo que fuma 25% menor que a de
um no fumante
Responsvel por 4.000.000 de mortes/ano no mundo e 210.000 no
Brasil
Estima-se que mais de 80% das mortes por DTR em 2030 ocorrero
em pases em desenvolvimento
Parar de fumar em qualquer idade reduz a morbidade e a mortalidade
dos tabagistas
Rigotti,Cochrane Database of Systematic Reviews 2007. Ong, Respirology, 2005. Slade, Addictions: a
comprehensive guidebook. 1999. Centers for Disease Control and Prevention,1993. Mathers, PLoS Medicine,
2006

Mortalidade tabaco relacionada

Estudo realizado em 16 capitais brasileiras em 2003
Das 177.543 mortes de pessoas 35 anos de idade, 24.222 (13,6%) foram
atribuveis ao tabagismo
18,1% em homens e 8,7% em mulheres
As 4 principais causas de mortes atribuveis ao tabagismo foram:
obstruo crnica vias areas, doena cardaca isqumica, cncer de
pulmo e doena cerebrovascular
O tabagismo causou uma em cada cinco mortes do sexo masculino e uma
em cada dez mortes do sexo feminino nas 16 capitais em 2003
Corra PCRP, Barreto SM, Passos VMA. BMC Public Health, 2009

Abordagem do tabagista
Paciente fuma?
Sim
No e idade
> 20 anos
Reforar o
comportamento
e sua
manuteno

No e idade
< 20 anos
Reforar o
comportamento,
informar sobre
tabagismo e
perda de
qualidade de
vida

Tem pensado em
parar de fumar?

No
Informaes sobre danos do tabagismo, sugerir
que pense no assunto, informar sobre tratamento
e abordar na prxima consullta

Sim
Se j tomou alguma iniciativa,
adequ-la, se necessrio.
Se no tomou oferecer tratamento

Teste de Fagestrm
Instaurar tratamento

Valorizar na abordagem

Histria tabgica
Tentativas anteriores de cessao
Apoio social
Avaliao da dependncia
Doenas fsicas
Doenas e/ou sintomas psiquitricos
Auto-monitoramento de situaes de risco
Manejo da fissura
Avaliar os temores
Grau de motivao

Motivao
Estmulo consciente ou inconsciente para a ao rumo a um objetivo
desejado, proporcionado por fatores psicolgicos ou sociais, o que d
propsito ou direo ao comportamento
Motivao para a mudana
Motivao ao uso
Ambivalncia
Pr contemplao

Recada
Contemplao
Ao
Determinao

Questionrio de Tolerncia de Fagerstrm

Quanto tempo depois de acordar voc fuma o
primeiro cigarro?

0-aps 60 minutos
1- 31-60 minutos
2- 6-10 minutos
3- nos primeiros 5 minutos

Voc tem dificuldade de ficar sem fumar em

locais proibidos?

0- no
1- sim

Que cigarro mais difcil de evitar?

0-qualquer um
1- o primeiro da manh

Quantos cigarros voc fuma por dia?

0- 10 ou menos
1- 11 a 20
2- 21 a 30
3- 31 ou mais

Voc fuma mais nas primeiras horas do dia?

0- no
1- sim

Voc fuma mesmo quando est doente aponto

de ficar acamado?

0- no
1- sim

Leve: 0-4
Mdio: 5-7
Alto: 8-10

Tratamento farmacolgico
Produto

Evidncia The Cochrane Database of Systematic Review

Smoking cessation

Terapia de Reposio de
Nicotina (TRN)

Todas as formas de TRN auxiliam os tabagistas a pararem de

fumar, quase dobrando a chance de sucesso a longo prazo.
Teraputica de 1 linha

Bupropiona

Dobra a chance de sucesso a longo prazo, independente do

efeito antidepressivo. Teraputica de 1 linha. Considerar efeitos
colaterais e restries de uso

Vareniclina

Mostrou-se trs vezes superior ao placebo e superior

bupropiona, com menos efeitos colaterais. Cautela em
transtornos mentais

Nortriptilina

Aumenta a chance de sucesso a longo prazo, independente de

seu efeito antidepressivo. Teraputica de 2 linha. Considerar
efeitos colaterais

Aconselhamento
profissional da sade

Aumenta a chance de cessao, sendo mais efetivo quanto mas

mais intensivo

Produto

Orientaes

Principais efeitos
indesejveis

Adesivo de
nicotina

Iniciar na noite anterior data de parada, trocar a

cada 24hs. Colocar em regio do corpo sem
plos. Liberao estvel de nicotina.
Apresentaes de 21, 14 e 7 mg.

Reao cutnea no local da

aplicao

Goma de
nicotina

Mascar vigorosamente at a liberao da nicotina

na mucosa, em intervalos de 1 a 2 horas e no
mximo 15 gomas ao dia. Libera nicotina
agudamente. Mais indicada para quem fuma em
picos.

Dor mastigao. Cuidados

especiais se o paciente usar
prtese dentria

Bupropiona

Iniciar 7 a 10 dias antes da data de parada.

Comear com 1 cp de 150 mg/dia pela manh,
aps o 3 dia 150 mg pela manh e 150 mg
tarde, intervalo de 8 horas, evitar tomada noturna

Reduo do limiar
convulsivo, nusea e insnia

Nortriptilina

Iniciar 10 a 15 dias antes da data de parada.

Comear com 25 mg/dia e otimizar dose a cada 3
dias at 75mg/dia

ECG antes do incio, boca

seca, constipao e nusea

Vareniclina

0,5 mg por 3 dias; 0,5 mg 2x ao dia por 4 dias,

semana 2 a 12 1 mg 2 x ao dia

Nuseas, elevao da PA

Recada
Aceitar sem crticas
Diferenciar lapso de recada
Estimular a tentar de novo
Identificar os fatores que contriburam para a recada
Traar estratgias para nova tentativa
Avaliar causas e circunstncias do insucesso
Avaliar farmacoterapia

Tabagismo na gestao

RN baixo peso

Partos prematuros

Elevao do risco de assistncia em UTI neonatal

As chances de sucesso so 3 vezes maiores
Somente 49% dos obstetras americanos advertem as pacientes
quanto s conseqncias do tabagismo e apenas 28% discutem
estratgias de abandono
Os programas de preveno e tratamento do tabagismo na gestao
apresentam as melhores relaes custo-benefcio dentre as
estratgias de promoo da sade.
Leoprcio & Gigliotti. Jornal Bras Pneumol, 2004

Ambulatrio de tabagismo do ASPA HC/UNICAMP

Paciente procura tratamento para parar de fumar

Grupo motivacional

Triagem

Grupo teraputico

Manuteno no grupo motivacional

Alta

Ambulatrio de tabagismo do ASPA HC/UNICAMP

Resultados imediatos ao final do tratamento:

79% dos pacientes pararam de fumar

5% reduziu o nmero de cigarros
14% manteve o padro
2% aumentou o nmero de cigarros

Seguimento aps 25 meses:

62% continuava sem fumar

27% recaiu com o mesmo padro anterior cessao
4% recaiu com padro menor
7% parou de fumar aps o tratamento ter terminado
Azevedo RCS et al. Therapeutic group for smokers: results after two year
follow up. RAMB, 2010

Ateno aos tabagistas pela capacitao de profissionais da

rede pblica
Dados do seguimento:

92% dos profissionais desenvolveram medidas de abordagem ao tabagismo em sua

Unidade
54% treinaram membros de sua equipe
19% treinaram outras equipes
38% realizaram atividades para a comunidade
Foram atendidos 3.419 tabagistas em abordagem mnima individual e 982 em
abordagem grupal
Destes, 9.2% conseguiram parar de fumar
Principais dificuldades relatadas pelos profissionais:
Falta de medicao (38%)
Falta de apoio/estrutura da unidade (29%)
Baixa adeso dos pacientes (11%)
Azevedo RCS. Ateno aos tabagistas pela capacitao de profissionais da rede pblica. Rev. Sade Pblica, 2008

Internao em Hospital Geral:

oportunidade pouco utilizada
Alguns elementos tornam a internao em um
hospital geral um momento propcio para
interveno:
Estar em um ambiente no qual o uso de tabaco restrito
ou proibido
Pacientes encontram-se mais receptivos s orientaes de
sade quando internados, principalmente se o quadro que
motivou a hospitalizao estiver relacionado ao
tabagismo

EIBO-TABAGISMO
Azevedo RCS, Botega N. General Hospital Psychiatry, 2010

450 tabagistas internados em enfermarias do Hospital de Clnicas da Unicamp e pais

que acompanhavam crianas internadas na Enfermaria de Pediatria.

Interveno de alta intensidade: entrevista motivacional de 30 a 40 minutos,

seguida de oito telefonemas durante seis meses

Interveno de baixa intensidade: 15 minutos de aconselhamento sobre os

benefcios da cessao tabgica

Tratamento usual: ausncia de interveno realizada pela equipe de pesquisa

Avaliao aps seis meses da interveno:

Taxa de cessao de 44,9%*, 41,7%* e 26,3%** entre os internados
Taxa de cessao de 50%**, 20,7%** e 17%* entre os pais acompanhantes da
pediatria

*p<0,05
** p< 0,01

UNICAMP

Obr gada