ENFERMEDAD PLVICA

INFLAMATORIA
IM.GIULIANA REYES FLORIAN
HOSP. ALTA COMPLEJIDAD VIRGEN DE LA PUERTA

DEFINICIN
Infeccin del tracto genital femenino superior
muchos casos implican organismos de transmisin sexual
(por ejemplo, Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis)
a menudo polimicrobiana
Condicin puede incluir cualquier combinacin de trastornos inflamatorios (1, 2)

endometritis

salpingitis

peritonitis plvica

parametritis

ooforitis

1. Workowski KA, Bolan GA. Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2015. MMWR
Recomm Rep. 2015 Jun 5;64(RR-03):1-137 full-text
2. Crossman SH. The challenge of pelvic inflammatory disease.
Am Fam Physician. 2006 Mar 1;73(5):859-64 full-text, correction can be found in Am Fam

DEFINICIN
Pelvic inflammatory disease (PID) comprises a spectrum of
inflammatory disorders of the upper female genital tract,
including any combination of endometritis, salpingitis, tuboovarian abscess, and pelvic peritonitis

Centers for Disease Control and Prevention. Sexually

Transmitted Diseases Treatment Guidelines, 2015

EPIDEMIOLOGIA
Frecuentemente en mujeres de 15 y 24 aos
Hasta 1,5 millones de mujeres en Estados Unidos con diagnstico de EPI cada ao
Muchos casos de EPI no son reconocidos
La tasa de hospitalizacin por EPI en California por cada 10.000 mujeres
disminuy de 2,6 en 1991 a 1 en 2001
La tasa de hospitalizacin de absceso tuboovrico por 10.000 mujeres disminuy
de 0,6 en 1991 a 0,4 en 2001
Obstet Gynecol 2006 Mar;107(3):611

Rev peru ginecol obstet. 2012; 58: 123-126

ETIOLOGIA
Patgenos-muchos casos son polimicrobianos
Neisseria gonorrhoeae
Chlamydia trachomatis
Patgenos endgenos (que no son sexualmente transmitidos) incluye:
Anaerobios plvicos
Bacilos gram-negativos
Mycoplasma hominis genital (odds ratio 2,14, IC del 95% 1,31 a 3,49) Clin Infect Dis 2015 Aug
1;61(3):418
Haemophilus influenzae
Citomegalovirus
Ureaplasma urealyticum
Pasteurella multocida (Obstet Gynecol 2005 Nov;106(5):1220)

FACTORES DE RIESGO
El sexo es el principal factor de riesgo para la enfermedad inflamatoria plvica
(EIP).
Las mujeres con una relacin mongama de larga data rara vez desarrollan EPI.
Mltiples parejas sexuales corren el mayor riesgo. (4.6-20 veces )
Edad ms temprana
Infeccin previa de clamidia
Una pareja con una ITS, y EPI anterior son otros factores de riesgo importantes.
Mtodo anticonceptivo
En los Estados Unidos, la etnia afroamericana o Negro-Caribea ha sido asociada
con un mayor riesgo de EPI.

 intrauterine device (IUD) insertion

risk with IUD use confined to first 3 weeks after insertion
risk for PID about 2% after levonorgestrel-releasing or copper-releasing IUD
insertion
based on retrospective cohort study
186 patients who had Mirena (levonorgestrel-releasing IUD) or ParaGard (copperreleasing IUD) insertion and had follow-up on chart review
comparing Mirena (149 patients) vs. ParaGard (37 patients)
PID in 3 women (2%) vs. 1 woman (2.7%) (not significant)
sexually transmitted infection in 6 women (4%) vs. 4 women (10.8%) (not significant)
gonorrhea in 0 vs. 2 women (5.4%) (p = 0.004)
herpes simplex virus type 1 or 2 in 1 woman (0.7%) vs. 2 women (5.4%) (p = 0.04)

Am J Obstet Gynecol 2007 Aug;197(2):193e1

 procedures involving uterine instrumentation that may cause

postsurgical PID include

pregnancy termination
IUD insertion within previous 6 weeks
hysterosalpingography
intrauterine insemination
in vitro fertilization
Int J STD AIDS 2007 Oct;18(10):662

ESPECTRO DE LA ENFERMEDAD

EPI sintomtica
aguda

Perihepatitis
(Fitz-Hugh
Curtis
Syndrome)

EPI subclnica

Absceso tuboovrico

EPI crnica

 EPI AGUDA : 4 grados segn Monif:

-Grado I (EPI leve): salpingitis aguda sin pelviperitonitis:
dolor y engrosamiento anexial al examen bimanual.
- Grado II (EPI moderada): salpingitis aguda con
pelviperitonitis: drenaje de pus por fimbrias a cavidad
plvica: Signo de rebote localizado
- Grado III (EPI severa) :formacin de absceso
plvio:piosalpinx: absceso tubo-ovrico o plastrn plvico
anexial
-Grado IV (EPI muy severa): rotura de absceso plvico y
drenaje a cavidad plvico-abdominal. Shock sptico .

(Fitz-Hugh Curtis Syndrome)

10% mujeres con EPI
Afecta la superficie anterior del hgado

Hasta 30% mujeres con EPI

 EPI subclnica: Hace que una mujer que no solicite presentar a la

atencin mdica, pero es lo suficientemente grave como para
producir secuelas significativas siendo relativamente comn.
En un estudio de 112 mujeres infrtiles, 36 tenan adherencias o
la oclusin del tubo distal sobre la laparoscopia sugerente de EPI,
pero slo 11 tenan una historia documentada de un diagnstico
EPI

Wlner-Hanssen P. Silent pelvic inflammatory disease: is it overstated?.Obstet Gynecol. 1995;86(3):321

 EPI crnica - Una presentacin indolora de EPI con febrcula,

prdida de peso y dolor abdominal se ha observado en la
actinomicosis y la tuberculosis. Una asociacin entre un DIU
permanente y el riesgo de actinomicosis se ha sugerido.

SINTOMATOLOGIA
puede ser asintomtica (1)
sntomas, si estn presentes, pueden incluir (1, 2)
dolor abdominal bajo o dolor plvico
fiebre
flujo vaginal anormal o sangrado, picor u olor
dispareunia
dolor de espalda
vmitos
MMWR Recomm Rep. 2015 Jun 5;64(RR-03):1-137
Am Fam Physician. 2006 Mar 1;73(5):859-64

Historia de la enfermedad actual

Preguntar sobre la historia sexual, incluidos los riesgos para las enfermedades de transmisin
sexual
Preguntar acerca de la fecha del ltimo perodo menstrual para evaluar la posibilidad de un
embarazo ectpico
Preguntar acerca de la calidad del dolor (ausencia de migracin del dolor puede sugerir EPI
sobre la apendicitis) (Am J Emerg Med 2007 Feb; 25 (2): 152)
Preguntar acerca de los procedimientos que implican la instrumentacin del tero que pueden
causar EPI postquirrgica, tales como:
Legrado uterino
la insercin del dispositivo intrauterino en las ltimas 6 semanas
histerosalpingografia
La inseminacin intrauterina
fertilizacin in vitro

Int J STD AIDS 2007 Oct;18(10):662

EXAMEN FISICO
EXAMEN GENERAL
Puede ocurrir fiebre

ABDOMEN
Hipersensibilidad en el abdomen inferior y rebote (+) pueden
estar presentes
Hipersensibilidad abdominal bilateral puede sugerir EPI sobre la
apendicitis (Am J Emerg Med 2007 Feb; 25 (2): 152)

 PELVIS
Evaluar la sensibilidad en el examen bimanual de crvix, tero o
anexos (por lo general se describe como dolor cervical al
movimiento o sensibilidad anexial)
Flujo cervical
Facilidad para el sangrado a la exploracin con la torunda
(friabilidad cervical)
Masa plvica
El examen plvico
interexaminador

esta

asociado

con

pobre

fiabilidad

EXMENES AUXILIARES
Realizar la prueba de embarazo para descartar un embarazo ectpico
Prueba de Neisseria gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis
Marcadores inflamatorios que pueden apoyar el diagnstico de PID
recuento de glbulos blancos (WBC)
velocidad de sedimentacin eritrocitaria
protena C reactiva
Flujo vaginal puede mostrar leucocitos
Ecografa transvaginal es la imagen modalidad de eleccin en la evaluacin inicial de dolor plvico en los casos que requieran
una evaluacin ms definitiva
Otras alternativas diagnsticas :
Tomografia computarizada
resonancia magnetica
laparoscopia

 inflammatory markers (WBC, ESR, CRP) may support diagnosis of

PID but do not appear sufficiently sensitive or specific for
definitive diagnosis or exclusion of diagnosis
based on systematic review and subsequent cohort study
systematic review of 12 studies
reference standard for PID was laparoscopic findings in 10 studies and narrow
clinical rules in 2 studies
ESR had 64%-81% sensitivity in 4 of 6 studies, 43%-69% specificity
CRP had 74%-93% sensitivity in 4 of 4 studies, 50%-90% specificity
JAMA 1991 Nov 13;266(18):2594

 prospective cohort study of 120 women with PID symptoms

reference standard for PID used objective findings on invasive procedures
ESR > 15 mm/hour had 70% sensitivity and 52% specificity
CRP > 5 mg/dL had 71% sensitivity and 66% specificity
WBC > 10,000/mm3 had 57% sensitivity and 88% specificity
combination of ESR < 15 mm/hour, CRP < 5 mg/dL, no vaginal WBC, and WBC <

10,000 had 100% negative predictive value (100% sensitivity) in this cohort
Reference - Obstet Gynecol 1996 May;87(5):730

DIAGNSTICO
Se recomienda iniciar tratamiento antibitico en aquellas pacientes
con dolor abdominal en las que est presente en la exploracin al
menos uno de los siguientes criterios mnimos:

 Para mejorar la especificidad es muy importante obtener al menos uno de los

siguientes criterios adicionales:
Temperatura oral > 38C.
Secrecin mucopurulenta cervical o vaginal.
Presencia de abundantes leucocitos en el exudado vaginal en muestra directa
con suero salino o Gram.
Aumento de la velocidad de la eritrosedimentacin y/o PCR, no son
especficos.
Diagnstico microbiolgico de infeccin endocervical por Neisseria gonorrhoeae
o Chlamydia trachomatis.
Todos los criterios mayores y por lo menos un criterio menor VPP:65%

Amplios estudios que pueden confirmar el diagnstico incluyen:

Diagnstico histopatolgico de endometritis en biopsia de
endometrio.
Diagnstico por imagen: ecografa transvaginal, TAC o RMN, con
lquido en trompas de Falopio que podemos encontrar asociada en
algunos casos a lquido libre peritoneal, masas tubo-ovricas o
estudios Doppler que sugieren EIP (hiperemia).

Hallazgos en laparoscopia concordantes con EIP.

Se considera el "gold standard", ya que sus hallazgos son
definitivos. An cuando los signos y sntomas estn presentes, el
valor predictivo positivo del diagnstico clnico en comparacin
con la laparoscopia est entre el 65 y el 90%
Cuando se sospeche EPI se recomienda solicitar estudios analticos serolgicos para
descartar otras enfermedades de trasmisin sexual como sfilis, VIH y VHB, siempre con
previa informacin y consentimiento de la paciente.

Ultrasonido
La ecografa transvaginal es la imagen modalidad de eleccin para la evaluacin
inicial del dolor plvico
La ecografa transvaginal puede mostrar espesor de pared de la trompa> 5 mm
septos incompletos dentro del tubo
signo de la rueda dentada (en la vista en seccin transversal)
las trompas de Falopio engrosadas llenas de lquido
absceso tuboovrico
Adems del flujo Doppler color de la ecografa transvaginal estndar se puede
utilizar para evaluar los ndices de pulsatilidad y la vascularizacin

ECOGRAFIA

Imagen uni o multitabicada

Paredes y tabiques gruesos,irregulares y poco ntidos
La densidad de las cavidades pueden ser homognea
(ATO reciente) o densas y heterognea (ATO tardo
o que lleva ciertos das de tratamiento).
ATO:imagen ecogrfica tpica

Rueda dentada: Trompa dilatada con excrecencias

(imgenes de papilas) irregulares y desordenadas que
proyectan hacia el interior de la luz. Ntese el contenido
ecorrefringente mixto de la luz.

Collar de perlas: Trompa dilatada con excrecencias de tamao

y distribucin regulares. La luz ocupada con contenido anecoico .

Contenido tubular:
1). Sonoluscente (transudado).
2). Ecogenicidad mixta o heterogneo (hemtico o purulento).

Complejo tuboovrico: Trompa y ovario se pueden reconocer pero

no independizar (depsitos de fibrina).
Absceso ovrico: masa mal delimitada, irregular con contenido
heterogneo, de ecorrefringencia mixta.

Tomografa computarizada (TC)

Si la ecografa es indeterminado, considere TAC o resonancia
magntica
La TC puede mostrar :
Cambios sutiles en la apariencia de los planos fasciales del suelo
plvico
Engrosamiento de ligamentos terosacros
La inflamacin de las trompas o los ovarios
La acumulacin de lquido anormal

Resonancia magntica (RM)

absceso tubo ovrico

pyosalpinx
trompa de Falopio lleno de liquido
ovarios poiquisticos que aparecen con lquido libre de la pelvis

LAPAROSCOPA
GOLD STANDARD

Laparoscopa es el patrn de
oro
Edema tubrico.
Eritema.
Exudado purulento.

Puede dar falsos (-): Enf.

leve, se encuentra en la
luz de la trompa y no en
serosa.

Piosalpinx bilateral

Adherencias laxas

Diagnstico diferencial

TRATAMIENTO
AMBULATORIO
El tratamiento ambulatorio est indicado en cuadros leves o moderados, con reevaluacin de la
paciente a los 3-5 das del inicio de la sintomatologa e ingreso hospitalario en caso de no mejora.

Rev.chil.obstet.ginecol.vol.79no.2Santiago2014

Centers for Disease Control and Prevention. Sexually

Transmitted Diseases Treatment Guidelines, 2015

 Azitromicina es ms efectiva que la doxiciclina cuando se

administra con ceftriaxona para la EPI leve (evidencia de nivel 1)
Moxifloxacino y combinacin de levofloxacina ms metronidazol
son igualmente eficaces en el tratamiento de la EPI no complicada
(evidencia de nivel 1)
La presencia de bacterias anaerbicas comunes en EPI y admite el
uso de metronidazol en las mujeres no embarazadas con PID (nivel
3)

Tratamiento hospitalario.
Cuando la respuesta al tratamiento mdico domiciliario no ha sido
satisfactoria o se dan las siguientes situaciones clnicas, ser
necesario

el

ingreso

hospitalario

instaurar

tratamiento

antibitico endovenoso, que deber mantenerse hasta 24 horas

despus de la mejora clnica para pasar a antibioterapia oral.

 Enfermedad grave, con afectacin importante del estado general,

fiebre alta y vmitos.
Mala tolerancia al tratamiento antibitico por va oral.
Absceso tubo-ovrico: por riesgo de rotura y sepsis.
Gestacin: por el incremento de morbilidad materna y fetal.
Cuando no es posible descartar patologa quirrgica urgente.
Estados de inmunodepresin.

TRATAMIENTO

Rev.chil.obstet.ginecol.vol.79no.2Santiago2014

Centers for Disease Control and Prevention.Sexually

Transmitted Diseases Treatment Guidelines, 2015

 El tratamiento quirrgico queda reservado para casos severos que

no responden al tratamiento mdico y cuando exista evidencia de
absceso plvico.
Se realizar una laparoscopia con liberacin de adherencias,
lavados y drenaje de los abscesos, aunque la puncin ecoguiada de
los mismos por va transvaginal puede ser igualmente eficaz.

Otros manejos
Las mujeres con diagnstico de un absceso tuboovrico deben tener por lo
menos 24 horas de la hospitalizacin
El rgimen antibitico debe seguir las directrices para el tratamiento
parenteral de EPI grave y debe incluir clindamicina o metronidazol para la
cobertura de las bacterias anaerobia
Considerar absceso tuboovrico roto en pacientes con EPI se presenta con un
cuadro de abdomen agudo y signos de shock sptico
Ruptura puede ocurrir en pacientes sometidos a tratamiento mdico de EPI
Exploracin con la eliminacin de los anexos implicados y drenaje de
loculaciones purulentas es una intervencin quirrgica por lo general
adecuada
Obstet Gynecol 2010 Aug;116(2 Pt 1):419

 La tomografa computarizada (TC) - o drenaje guiada por

ultrasonido, ms antibiticos por va intravenosa parece ser
efectivo para el tubo absceso ovrico (nivel 2 [de nivel medio] de
evidencia)
El tratamiento combinado con antibiticos de amplio espectro y la
aspiracin guiada por ecografa inform ser exitoso para absceso
tubo- ovrico en 93% de los pacientes (nivel 3 de evidencia)

COMPLICACIONES Y SECUELAS
Secuelas agudas
Absceso tubo-ovrico
Perihepatitis
Rotura de abscesos tubo-ovricos
Shock endotxico

 Secuelas tardas:
Dolor plvico crnico (20-40%)
Esterilidad por factor tubrico (10-20% con el primer episodio)
11.4% con primer episodio
23.1% con segundo episodio
54.3% con tercer episodio
Embarazo ectpico 6-10% (riesgo de EE por clamidia aumenta 6 veces)
Recurrencias 25%,con reagudizacin de la sintomatologa 6 semanas
despus del cuadro inicial de EPI