UNIVERSIDAD NACIONAL DE LOJA

DOCENTE:

Dra. Katherine Arvalo

HPJDZCH

CASO CLINICO
PEDIATRIA

INTEGRANTES:
o Janeth Jimnez
o Judith Ramn
o Mnica
Samaniego

Datos de filiacin
Nombres: NN
Lugar de nacimiento: Loja
Fecha de nacimiento: 04/05/2009
Residencia: Zamora
Ocupacin: Ninguna
Edad:7 aos 5 meses
Sexo: Masculino
Etnia: Mestiza
Tipo de sangre: no refiere

MOTIVO DE CONSULTA
Vmitos

ENFERMEDAD ACTUAL
Madre refiere que hace aproximadamente 2 horas con 30 minutos y sin causa
aparente presenta nauseas que llegan al vomito por 10 ocasiones de tipo
alimentario, los ltimos cuatro de contenido en concho
cantidad razn por la que acude a esta casa de salud.

de vino en moderada

ANTECEDENTES PERSONALES
Antecedentes prenatales:

Parlisis Cerebral Infantil desde el nacimiento mas colocacin de vlvula de derivacin ventrculo
peritoneal

Antecedentes Natales

No refiere

Antecedentes posnatales

No refiere

Hbitos personales
ALIMENTACIN: 3 veces al da Tipo:
variada
MICCIN:
4 veces al da.
DEPOSICIN:
1 vez al da
SUEO:
8 horas diarias

ANTECEDENTES PATOLGICOS PERSONALES

Obstruccin intestinal hace 10 meses

ANTECEDENTES FAMILIARES
Madre : cncer de crvix

EXAMEN FISICO:

SIGNOS
VITALES:

Frecuencia Cardiaca: 143lpm

Frecuencia Respiratoria: 26
rpm
Tensin Arterial: SAT O2: 85-88%
Temperatura: 36.1 C axilar

Peso: 25.6 kg
Talla: cm

EXAMEN FISICO:
IMPRESIN GENERAL

ESTADO DE CONCIENCIA: Paciente consciente

EDAD APARENTE: concuerda con la real
BIOTIPO CONSTITUCIONAL: normosmico
ACTITUD: De cbito pasivo
FASCIES:
SOMATOEXPRESIVA: plida
PSICOEXPRESIVA: adenoidea

PIEL: Elasticidad y turgencia conservada

LLENADO CAPILAR: <2 segundos

ESTADO NUTRICIONAL:
Peso dentro de los percentiles normales.
Talla:

EXAMEN SOMATICO REGIONA

EXAMEN SOMTICO:

CABEZA: Normo ceflica, cabello listrico, fino, de

implantacin normal y con distribucin de acuerdo a la edad
y al sexo. No se palpan prominencias ni depresiones.
CARA: Palidez cutnea moderada
OJOS: Tamao normal, iris de color caf, pupilas isocricas,
normoreactivas.
PABELLONES AURICULARES: Simtricos, forma e
implantacin normal, conducto auditivo externo permeable
NARIZ: fosas nasales permeables.
BOCA: Labios simtricos cianoticos, mucosas orales hmedas
CUELLO: mvil, no adenopatas.

TORAX ANTERIOR Y
POSTERIOR

Inspeccin: trax simtrico, color de la piel concuerda

con el resto del cuerpo

Palpacin: elasticidad y expansin pulmonar normal.

Percusin: matidez heptica y cardaca normal.

Auscultacin: R1 y R2 rtmicos, taquicardico, se

auscultan ruidos transmitidos.

ABDOMEN:

Inspeccin: simtrico, color de la piel concuerda con el resto del cuerpo.

Auscultacin: presencia de RHA (+)

Palpacin: Abdomen suave, depresible y no doloroso a la palpacin superficial ni

profunda.

Percusin: espacio semilunar de Traube timpnico

REGIN GENITAL

No se valoro

EXTREMIDADES SUPERIORES E INFERIORES:

Tono y fuerza muscular disminuida, no edema

EXAMENES DE
LABORATORIO

Biometra hemtica
PARMETROS

RESULTADO
S

UNIDADES

VALORES DE
REFERENCIA

05-10-2016

HEMATOCRITO

39.6

37.0- 54.0

HEMOGLOBINA

13.6

g/dl

11.0-16.0

PLAQUETAS

418.000

uL

150000-400000

LEUCOCITOS

12.500

uL

4.0-10.0x10

NEUTROFILOS

53.3

EOSINOFILOS

5.7

0.5-5.0

BASOFILOS

1.3

0.0-1.0

LINFOCITOS

35.7

20.0-40.0

MONOCITOS

4.0

3.0-12.0

GLBULOS ROJOS

4850

QUIMICA SANGUINEA
PARAMETROS

Valor

UNIDADES

V. REFERENCIA

GLUCOSA 2 HORAS

101

mg/dl

70,00 100,00

UREA

----

mg/dl

10,0 50,0

BUN

---

mg/dl

6 - 20

CREATININA

0,5

mg/dl

0,5 1,1

AST (TGO)

30

U/l

0,0 80,0

ALT (TGP)

93

U/l

0,0 80,0

PCR CUANTITATIVO

NEGATIVO

mg/l

0,0 50,0

UROANALISIS
PARMETROS

05-10-2016

RESULTADOS

DENSIDAD

1015

PH

Acido

PROTEINAS

GLUCOSA

CETONA

HEMOGLOBINA

BILIRRUBINA

UROBIRINOGEN
O

NITRITO

LEUCOCITOS
BACTERIAS

0-1/c
Escasas

EXAMENES
COMPLEMENTARIOS

Rx Stndar de trax
Rx simple de Abdomen de pie y
acostado
Eco abdominal

LISTA DE PROBLEMAS
Vmitos concho de vino
Cianosis perifrica
Rigidez

DIAGNOSTICOS PRESUNTIVOS

Hemorragia digestiva
Vmitos
PCI

DIAGNOSTICOS DEFINITIVOS

Hemorragia
alta
digestiva
PCI

TRATAMIENTO
EMERGENCIA

INGRESO

Oxigeno por bigotera

Ingreso a hospitalizacin
Indicaciones de 005
Ingreso a pediatra
NPO
CSV c/2h y anotar
Control de I-E y DH
SNG STAT
Control de produccin de sonda
nasogstrica y anotar cantidad y
caractersticas
Control neurolgico c /3 h de Glasgow
O2 por bigotera mascarilla a 3 litros
para mantener Sat O2 >90%

Lactato Ringer 1000cc IV pasar a 80cc/h

Omeprazol 25mg IV stat y c/12horas
Metoclopromida 5mg Ivc/8horas
Reponer perdidas ccx cc con lactato ringer por
produccin de sonda y vmitos.
Anotar caractersticas de deposicin
Sonda vesical stat
BH, urea, Creatinina, TGO,TGP, TP, TTP
Rx estndar de trax
Rx de abdomen simple de pie y acostado
Eco abdominal
Referencia a gastroenterologa
Novedades

EVOLUCIONES
05-10-2016 5h00m
Paciente hipoactivo, con cianosis perifrica y rigidez, mantiene Sat O2 de 8588%
Boca: mucosas orales poco hmedas. Corazn R1 y R2 rtmico taquicardico
Pulmones; se auscultan ruidos transmitidos, buena entrada de aire. Abdomen:
suave, depresible RHA (+) . Extremidades tono y fuerza muscular disminuida.
TA: - FC: 143lpm
FR: 46rpm T: 36.1 Sat.O2: 88%
A las 7:00am del mismo da paciente no ha vomitado desde su ingreso mejora
su condicin clnica
TA. 112/68
FC: 92lpm
FR: 22rpm T: 36. Sat.O2: 88%

HEMORRAGIAS GASTRO-INTESTINALES

DEFINICIN

Prdida de sangre que

se origina en
cualquier segmento
del tubo digestivo.
desde el esfago
hasta el ano.

FORMAS DE PRESENTACIN
Hematemesis

: Emisin
de
gastroduodenal la cual puede ser:

sangre

de

origen

Roja
Oscura. A veces en grumos comparado con borra de caf (pozos de

caf.
Melena:

Deposiciones

negras

pegajosas,

pastosas, ftidas , similar a la brea .

Mayormente proviene del tracto digestivo alto
10% de las veces puede provenir del tracto digestivo bajo .

brillantes,

FORMAS DE PRESENTACIN
Hematoquecia:

Sangre roja brillante o

rojo vinoso con las deposiciones.

Indica

localizacin

hemorrgica

de

tracto

digestivo terminal o clonico.

11-20%

originada

gastrointestinalalto

en

el

tracto

FORMAS DE PRESENTACIN

Rectorragia: Consiste en la prdida de sangre

roja o fresca a travs delano,
Asociada o no a las heces.
El origen: colon descendente, sigmoides y en

elrecto.

Perdidas ocultas de sangre en el aparato

digestivo
Pequeas prdidas intermitentes o continua

CLASIFICACION DE LAS
HEMORRAGIAS DIGESTIVAS
HDA
Segn el sitio de
origen

Angulo de
treitz
HDB
Hemorragia
visible

Segn visibilidad de
la causa

Hemorragia
oculta
Grado I - leve

Segn cuanta de la
hemorragia

Grado IImoderada
Grado III-grave
Grado IV-masiva

HEMORRAGIA DIGESTIVA
ALTA

Esfnter
esofgico
superior
Extravasacin de sangre en
cualquier segmento del tubo
digestivo, desde el esfago
hasta el ngulo de Treitz.

Angulo de
Treitz

ETIOLOGIA

CLASIFIACI
N
HDA NO VARICEAL

lcera pptica
Lesiones agudas de la
mucosa GD
Esofagitis
Sme. de Mallory-Weiss
Neoplasias
Angiodisplasias

HDA VARICEAL

Complicacin ms severa de Hipertensin Portal

Mortalidad 25 - 30%

CUANDO SOSPECHAR QUE EL ORIGEN DEL

SANGRADO ES POR HTP?

Antecedentes de ingesta crnica alcohol (hombres 80gr/da,

mujeres 50gr/da)

Estigmas de hepatopata crnica (Hipertrofia parotdea -spiders

ascitis - distribucin del vello - etc.)

Paciente encefaloptico

Paciente cirrtico conocido

ULCERAS
DEFINICIN

Es la perdida de la integridad
de

La mucosa del estomago o del duodeno

que

Produce un defecto local o excavacin

a

Causa de inflamacin activa

Son una rotura de la superficie de la
mucosa > 5 mm de tamao
En profundidad alcanza la
submucosa

SNDROME DE MALLORY WEISS

Es una lesin nica o

mltiple longitudinal

El aumento sbito de la
presin intraabdominal
por vmitos, produce
laceraciones en la
mucosa gstrica o
esofgica distal.
Generalmente existir
una historia previa de:
nuseas y vmitos no
hemticos y
posteriormente se
presentar la
hematemesis en grado
variable.

ESOFAGITIS
La etiologa ms comn de
esofagitis en los nios es la
esofagitis pptica causada por
reflujo gastroesofgico.

Menos frecuentes, y propias de

pacientes inmunodeprimidos, son
las esofagitis virales producidas
por VIH, por citomegalovirus, o
ms raramente, por virus varicelazster.

VARICES ESOFGICAS

Se producen HTP ,
originada por causas
intra o
extrahepticas, y
raramente, por
enfermedad cardiaca
congestiva.

Otros sntomas y
La clnica ms
signos:
frecuente es la
esplenomegalia, hemorragia digestiva
circulacin colateral,
alta, a menudo
hepatomegalia, etc
severa.

TUMORES DEL TRACTO DIGESTIVO

ALTO

Cncer esofgico:
Disfagia:
Prdida de peso
Compresin
del

Cncer gstrico:

nervio

larngeo
Ronquera
Parlisis de la cuerda
vocal
Odinofagia
Vmitos
Hematemesis
Melena
Anemia por dficit de hierro
Aspiracin
Tos

Restriccin diettica por:

Saciedad,
copiosas

sobre

Dolor en presencia de lcera en curvatura

menor

Disfagia por obstruccin a la salida del

esfago

Como consecuencia:

Prdida de peso

Astenia

todo

tras

comidas

Hematemesis o melena masiva infrecuente

HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA

EPIDEMIOLOGA

Representa el 20 a 30 % de las HD
> en el sexo masculino
La incidencia se con la edad
Cerca del 80% cesan espontneamente
80% origen colnico
< repercusin hemodinmica comparada
con la HDA

Ubicacin
Colon
ID

>
<

Mortalidad 10-20%
Medscape Reference. Burt Cagir. MD, FACS. Lower Gastrointestinal Bleeding.
www.enedicine.medscape.com/article/188478

ETIOLOGIA

CAUSAS MAS FRECUENTES POR EDAD

DIVERTCULO
S
Bolsa ciega (0.5 a 1cm) revestida por mucosa y que
comunica con la luz intestinal.
Adquiridos: todo el TGI. >Colon izquierdo.

Personas mayores de 60 aos

Hemorragia Divertculos:
repentino, Asintomticos,
Inflamacin o Sangrado

PLIPOS

P Hiperplsicos: proliferacin normal de la mucosa

intestinal, < 5mm y asintomtico. No son neoplsicos
P Inflamatorios: con colitis ulcerosa, no neoplsicos
P Adenomatoso: son neoplsicos. asintomatico;
hemorragia

PLIPOS Y TUMORES

Los plipos juveniles, causa

ms frecuente de sangrado
rectal en la infancia.
Son hamartomas benignos, no
hereditarios, incidencia max. 5
y 11 aos. Localizados rectosigma y colon descendente y
no malignizan.
La rectorragia es indolora.

El sndrome de poliposis
juvenil, trastorno autosmico
dominante, en el cual existen
mltiples
(>
de
6)
o
recurrentes
plipos,
de
localizacin
colnica
o
generalizada. Manifiesta con
rectorragia,
diarrea,

DIVERTICULO DE MECKEL
Representa la parte del conducto vitelino que se abre en el leo.

- HEMORROIDES

FISURAS ANALES
Desgarro de la mucosa anal por debajo
de la lnea dentada

DIAGNOSTICO DE HEMORRAGIAS DIGESTIVAS

Anamnesis

Edad

Interrogar
Presencia de hematemesis , melenas, hematoquecia.
Tiempo transcurrido desde el inicio.
Ingesta de txicos (ej. alcohol, custicos...)
Ingesta de medicacin : AINES, nifedipino en ancianos, esteroides, etc.
Ingesta de medicacin que dificulte la recuperacin hemodinmica del paciente (ej.

Betabloqueantes)

Existencia o no de hepatopata.

Identificacin de otros sntomas,).

Descartar hemoptisis, epistaxis o falsas melenas inducidas por algunos

alimentos o medicamentos como sulfato ferroso.

Dolor Abdominal

Dolor rectal

Manchas de sangre en papel higinico o en inodoro

Antecedentes

Examen Fsico
Inspeccin

Constantes: TA, FC, FR.

Coloracin cutneo-mucosa.

Color de la piel

Exploracin nasofarngea buscando

Sangrado procedentes de la nariz (rinitis, traumatismos)

Sangrado procedente de las amgdalas (hipertrofia, congestin amigdalar)

Cortejo vegetativo acompaante

Estigmas de enfermedad heptica (araas vasculares, telangiectasias,

ascitis...)

Presencia de equmosis y/o petequias, que orienten a una enfermedad

hematolgica de base

La existencia de lesiones drmicas que sugieran ciertas enfermedades

que pueden ser causa de HDA...

Tacto Rectal

Buscando identificar lesiones perianales, fisuras,

hemorroides,... y confirmar la existencia de sangrado
(rectorragia, melenas o hematoquecia)

Ausencia no excluye diagnostico

Sondaje Gstrica

Mtodo fcil y rpido para verificar el sangrado digestivo alto

en caso de que se obtenga un aspirado de sangre evidente
(fresca o en "posos de caf")
Ausencia no excluye diagnostico
Hemorragia pudo cesar
Hemorragia no llega al estomago

Las pruebas de laboratorio iniciales deben incluir: hemograma completo, pruebas de

coagulacin y anlisis bioqumicos urgentes sistemticos.

Caractersticas diferenciales de la hemorragia digestiva alta y baja

Alta
Baja
Forma de presentacin Hematemesis
Hematoquecia
y/o melena o rectorragia
Aspirado nasogstrico
Hemtico
Claro
BUN
Elevado
Normal
Ruidos intestinales
Aumentados
Normales

Cardiovascular

Estimacin de las prdidas:

Endoscopia

Colonoscopa

TRATAMIENTO DE
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
Es evidente que el manejo en equipo
y la identificacin de los pacientes de
alto riesgo se convierten en las armas
ms importantes en el manejo actual
de esta patologa.

FASE I: REANIMACIN

* El diagnstico clnico se hace por la presencia de: Hematemesis.

* Las medidas especficas de reanimacin incluyen:
- Mantener una va area permanente protegindola de la aspiracin,
vmito o sangre.
* La intubacin endotraqueal puede realizarse en el enfermo con
sangrado profuso y hematemesis repetida de gran volumen, en
pacientes con shock severo y alteracin del sensorio y en aquellos que
estn con agitacin psicomotriz y hematemesis.
FASE II. ENDOSCOPIA DIAGNOSTICA

efectividad diagnstica est sobre 90%,

especialmente si es realizada dentro de las
12 hrs de evidencia de sangrado

FASE III. TERAPEUTICA MEDICA Y

ENDOSCOPICA
Debido a que el mayor porcentaje de resangrado hospitalario
ocurre dentro de las 48 hrs, la supresin de la va oral debera
mantenerse por ese lapso, lo que permitira adems la
realizacin de cualquier procedimiento endoscpico teraputico.

La teraputica no endoscpica de las vrices esofgicas

sangrantes incluye: el baln de Sengstaken-Blackemore
modificado, vasopresina y nitroglicerina, somatostatina (que
disminuye la PA) y metoclopramida que aumenta la presin del
esfnter esofgico inferior.
La escleroterapia es un procedimiento perfectamente establecido
en el tratamiento de la vrices esofgicas sangrantes cuya
efectividad en controlar el sangrado efectivo vara entre el 74 a
100%.

FASE IV. TRATAMIENTO QUIRURGICO

Vagotoma troncular piloroplasta, es ms rpida y menos traumtica,
elimina factor vagal, baja mortalidad postoperatoria, pero alto ndice
de recidiva del sangrado .
Vagotoma ms Gastrectoma 4/5 elimina todo el factor sangrante,
usada en fracaso de otras tcnicas.
Gastrectoma total: en casos especiales. Estado general del paciente,
edad, obesidad, repeticin de sangrado indican la tcnica a usar.
En lcera Duodenal la Vagotoma ms piloroplasta y sutura de la
lcera es lo ms adecuado.
En lcera Gstrica, Gastrectoma y Sutura de la lcera: Gastrectoma
subtotal Bilroht I, reseccin en cua de lcera
Vrices esofgicas: sonda de Sengstaken o de Linton.
Tcnica de desconeccin portoacigos o Tanner modificada.

TRATAMIENTO DE
HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA
A. Va area:en pacientes con grave inestabilidad
hemodinmica y afectacin del nivel de conciencia que ponga
en peligro la seguridad de la va rea ser necesario asegurar
sta con mtodos deintubacin endotraqueal.
B. Reposicin de lavolemia:deber obtenerse la
canalizacin de 2 venas perifricas conangiocatteresde
grueso calibre (de 17 18gauges). En pacientes inestables
puede ser necesaria la colocacin de un catter venoso central
para determinar lapresin venosa central(PVC).
Transfusin de hemates: solo los pacientes en shock grave
extremo o con prdidas sanguneas estimadas superiores al
30% necesitaran reponer la volemia con sangre o concentrados
de hematies de entrada

Ciruga

Las indicaciones
de la ciruga
urgente son las
siguientes

Inestabilidad hemodinmica a pesar de una

agresiva y adecuada resucitacin previa.

Hemorragia activa o recurrente, con inestabilidad

hemodinmica o sin ella pero que hayan necesitado
transfusin de varios concentrados de hematies
NO Hay diagnstico a pesar de haber realizado
colonoscopia
urgente,
TC,
radionucleos
o
angiografa preaviamente.

Hemorragia activa proviniente de

una lesin localizada en un
segmento del colon que es
susceptible
de
tratamiento
curativo
o
para
hemostasia
permanente mediante ciruga.
Pacientes tratados con embolizacin
selectiva por angiografa que sufren
isquemia intestinal o perforacin como
complicaciones del procedimiento.

En todos los casos, sern pacientes

candidatos a ciruga urgente o emergente
sin comorbilidad que lo contraindique y
con una expectativa de vida razonable.