Você está na página 1de 147

SEMIOLOGIA

APARATULUI
RESPIRATOR

Simptomatologia si examenul
obiectiv al aparatului respirator

Anamneza unei boli respiratorii


Varsta: - copil mic IACRS
- pubertate TBC
- tanar pneumonii
- adult afectiuni cronice (BC, AB)
- varstnic cancer bronhopulmonar
Antecedente heredocolaterale (astm bronsic atopic,
deficit de alfa 1 antitripsina)
- patologice (TBC contagiune intrafamiliala,
patologie ORL, diabet zaharat, medicamente ca aspirina
pentru astmul bronsic, viroze, tusea convulsiva pentru astm)

Conditiile de viata si de munca


Surmenaj fizic si intelectual - risc de TBC pulmonar
si supuratii pulmonare
Fumatul favorizeaza bronsita acuta si cronica, TBC,
cancerul pulmonar (carcinoame de 2-300 ori mai
frecvente ca la nefumatori).
Profesiunea si caracteristicile locului de munca
Boli profesionale: emfizem pulmonar la suflatori din
fabricile de sticla, lautari, silicoze, bronsite cronice.

Simptomatologia bolilor
respiratorii
Simptome de ordin general: febra, frison,
astenie fizica si psihica, scadere ponderala,
inapetenta.
Simptome specifice: - durerea toracica
- dispneea
- tusea
- expectoratia si vomica
- hemoptizia

Durerea toracica
Analiza semiologica: debut, localizare, iradiere, factori declansatori,
caracter, evolutie, simptome de asociere.
Etiologie:
- afectiuni ale peretelui toracic: 75% (piele, san, muschi, structuri
nervoase, osoase, articulare).
- afectiuni ale coloanei vertebrale.
- durerea toracica de origine pleuropulmonara prin iritatia pleurei
parietale (pleurite uscate, pneumotorax, pneumonii, tumori pulmonare,
infarct pulmonar).
- afectiuni cardiovasculare (pericardite, CID, anevrism disecant de
aorta) durere cardiaca.
- afectiuni mediastinale (tumori, adenopatii, mediastinite)
- afectiuni ale diafragmului si pleurei diafragmatice (pleurite, hernii
hiatale)
- dureri iradiate extraabdominale (biliare-umar, UD, pancreatite)

Dispneea
Modificarea respiratiei in oricare din atributele sale: ritm
(regularitate), frecventa (16-18/min), intensitate (amplitudine),
raport inspir-expir (N:1/3).
Tipuri semiologice:
A. Modificarea frecventei, intensitatii si raportului
inspir-expir: - Polipnee (tahipnee) (efort, emotii, anemii, IC)
- Bradipnee inspiratorie (obstructii ale CRS, EPA)
- Bradipnee expiratorie (AB, BC)
B. Modificarea ritmului respirator:
- Dispneea acidotica (Kussmaul)(DZ, uremie)

- Dispneea de tip bronhopneumonic (Bouchut) (inversarea


ritmului respirator normal cu aparitia pauzei intre inspir si expir)

- Blocpneea reprezinta intreruperea inspirului mai amplu spre


jumatatea lui in suferintele dureroase pleurale sau intercostale.
- Dispneea Cheyne-Stokes cicluri respiratorii cu cresterea
treptata a frecventei si amplitudinii si scaderea apoi progresiva a
lor urmata de apnee (cicluri de 10-15 secunde) (ASC, tumori,
hemoragii cerebrale, uremie, IH)

- Dispneea Biot (agonica) respiratii complet neregulate


despartite de pauze mari si inegale (meningite, come profunde)

Cauzele dispneei
Bolile respiratorii
- IR obstructiva pe CRS (stenoze laringiene si traheale)
si pe CRI (BC, AB)
- IR restrictiva (afectiuni toracice, fibroze pulmonare,
pneumonii, infarct pulmonar, pneumotorax, pleurezii)
Bolile cardiovasculare (IVS, SM, EPA)
Cauze toxice si metabolice (acidoze metabolice din uremie
si DZ, septicemii, intoxicatii, come hepatice)
Anemiile severe
Cauze neuromusculare (Miastenia gravis, poliomielita)
Cauze psihogene

Tusea
Act reflex sau voluntar care determina expulzarea violenta
si sonora a aerului intrapulmonar precum si a eventualelor
secretii patologice (mucus, puroi, sange) sau a corpurilor
straine din arborele traheobronsic.
Semiologic aspecte privind vechimea, frecventa, caracterul
(uscat umed), orar, circumstante declansatoare.
Etiologie:
- Boli respiratorii (laringite acute, tuse convulsiva,
compresiuni traheale, afectiuni bronsice: BC, AB, BA,
bronsectazii, afectiuni pleuropulmonare: pneumonie, infarct,
pleurezii, pneumotorax).
- Boli extrarespiratorii (cardiace: staza cardiaca din SM,
EPA, esofagiene: diverticuli, HH, faringiene, psihogene).

Expectoratia si vomica
Expectoratia: secretiile si produsele patologice continute in caile
aeriene si plamani si eliminate pe gura prin tuse. Are intotdeauna
semnificatie patologica.
Examen macroscopic (cantitate pe 24 de ore, aspect si culoare,
mirosul).
Dupa cantitatea expectoratiei (N: 50-100ml/24 ore) este abundenta
(abces pulmonar), bronhoree (bronsectazii), vomica (eliminarea masiva
pe cale bronsica a continutului unei colectii de material patologic lichid
sau semilichid din parenchimul pulmonar: abces, chist hidatic sau
pleural: empiem sau organe de vecinatate)
Dupa aspect si culoare: sputa seroasa (fluida, ca albusul de ou, EPA),
mucoasa (BC, perlata cu dopuri de mucus AB), purulenta,
mucopurulenta (BC, bronsiectazii), hemoptoica (TBC, cancer)
Miros fetid (oua clocite: bronsiectazii) sau putrid (gangrena pulmonara)
Examen microscopic obligatoriu: citologic, bacteriologic (BK, flora
banala), biochimic.

Hemoptizia
Eliminarea dupa tuse a sangelui care provine din etajul
subglotic al aparatului respirator, iar sputa este formata in
cea mai mare parte din sange. Diferenta fata de sputa
hemoptoica este numai cantitativa si presupune eliminarea
a cel putin 2 ml sange din caile respiratorii.
Diagnostic diferential cu hematemeza, epistaxis inghitit,
sangerari dentare sau gingivale.
Cauze:
- Respiratorii (TBC pulmonar, cancer pulmonar si alte
cauze cum sunt embolia pulmonara, bronsiectazii,
pneumonii cu Klebsiella, traumatisme).
- Cardiovasculare (SM, IVS, HTP, vasculite
pulmonare, malformatii arteriovenoase pulmonare, terapia
anticoagulanta nesupravegheata)

Examenul fizic al aparatului


respirator
Linii verticale folosite: mediosternala, sternala, parasternala,
medioclaviculara, axilara anterioara, axilara medie, axilara posterioara,
scapulare si vertebrala.
Linii orizontale: spinoasa si prin varful scapulelor.
Zone conventionale toracice:
- Fata anterioara: fosa supraclaviculara, fosa subclaviculara (foseta
Mohrenheim zona externa), mamelonara, spatiul Traube.
- Fata laterala: spatiul axilar, regiunea subaxilara.
- Fata posterioara: fosa supraspinoasa (zona interna zona de
alarma Chauvet), fosa subspinoasa, spatiul interscapulovertebral,
regiunea subscapulara interna si externa.
Proiectia varfului pulmonar (fosa supraclaviculara si fosa
supraspinoasa), hilul pulmonar anterior spatiul 3 intercostal si posterior
spatiul interscapulovertebral, baza plamanului subscapular.

Tehnica examenului obiectiv


Frecventa respiratorie (N 16-18/min)
Examenul CRS: fose nazale, puncte sinusale, otice si mastoidiene,
examenul fundului gatului.
Examenul toracelui (inspectie, palpare, percutie si auscultatie).
Inspectia toracelui:
- Deformari toracice statice simetrice (bilaterale):
torace emfizematos
torace conoid
torace senil
torace astenic
torace infundibuliform (stern de pantofar)
torace rahitic
torace cifoscoliotic

- Deformari toracice (asimetrice) unilaterale:


Bombarea unui hemitorace (pleurezii, pneumotorax,
tumori masive), daca dimensiunile sunt importante si peretele
toracic subtire.
Retractia unui hemitorace (pahipleurite intinse,
atelectazii mari)
- Modificari dinamice toracice (date de tipurile de dispnee):
Polipnee
Dispnee neregulata
Dispnee inspiratorie si expiratorie
Tirajul: retractia inspiratorie a spatiilor intercostale de
obicei laterotoracic bazal prin obstructia incompleta difuza a
bronhiilor mijlocii si mici.

Palparea toracelui
Palparea peretelui abdominal: fracturi costale, crepitatii,
mobilitate anormala (Semnul clapei de pian).
Palparea amplitudinii miscarilor respiratorii : frecventa
respiratorie, asincronismul si asimetria respiratorie.
polipnee din febra, anemii, acidoze metabolice
bronsita cronica, EP, fibroze pulmonare
unilateral: pneumonii, atelectazii, pleurezii
Aprecierea transmiterii vibratiilor vocale (freamatul pectoral).
bilateral: AB, BR, EP
unilateral: pleurezii, pneumotorax, atelectazii, pahipl
unilateral: pneumonii, bronhopneumonii
Frecatura pleurala

Percutia toracelui
Doua tehnici: percutie topografica si comparativa.
Pozitie sezanda sau in ortostatism. Se determina la varf
benzile sonore (spatiile Kronig) care ocupa fosa
supraspinoasa si fosa supraclaviculara (4-6 cm). La baze
manevra HIRTZ (5-6 cm).
Patologic:
- Benzile Kronig crescute: EP
scazute: procese de condensare ale vf. pulmonare
- Bazele pulmonare coborat bilateral: EP
unilateral: pneumotorax masiv
ridicat bilateral: ascita voluminoasa, sarcina,
meteorism
unilateral: paralizii hemidiafragmatice

Percutia toracica
Hipersonoritate difuza: EP
limitata: pneumotorax, langa pleurezii, tumori
Timpanism: hipersonoritate cu timbru muzical (N: percutia
spatiului Traube): pneumotorax, caverne pulmonare la cel
putin 7 cm de peretele toracic.
Skodismul: hipersonoritate pulmonara cu timbru timpanic
care apare la varf (subclavicular) pe zona de supleanta
functionala in procesele patologice ale bazelor (pleurezii,
pneumonii masive).
Scaderea sonoritatii pulmonare:
- matitate absoluta, lemnoasa (pleurezii)
- matitate relativa (pneumonii, atelectazii)
- submatitate: bilateral (EPA)
unilateral (pleurezie cu lichid redus)

Auscultatia pulmonara
Cu stetoscopul, topografic si comparativ.
Zgomotele respiratorii normale (fiziologice):
- suflul tubar fiziologic (in zona de proiectie a traheei
si bifurcatiei marilor bronsii) deasupra sternului si
interscapulovertebral: literele h, ch, g inspir-expir profund
- murmurul vezicular: tonalitate joasa, fin, asemanator
unui fosnet litera f respirand usor, in inspir si expir. Poate fi:
exagerat (respiratie inasprita): BC, PN, tumori
diminuat: EP, AB, tumori, obezitate
abolit (silentium respirator): atelectazii, pleurezii,
pneumotorax, fibrotorax masiv, tumori pulmonare mari.

Auscultatia pulmonara
Patologic: sufluri, raluri si frecaturi.
Suflurile pleuropulmonare sau suflul tubar patologic si variantele
- Suflul tubar patologic se considera atunci cand se aude in afara
ariilor care corespund distributiei sale fiziologice. Se aude in centrul
focarului pneumonic.
- Suflul pleuretic apare in pleureziile de volum mic mediu cu
bronhie permeabila in care colectia estompeaza transmiterea
zgomotului laringotraheal (H aspirat). Se aude in expir la limita
superioara a lichidului.
- Suflul cavitar doua tipuri: cavernos (cavitar) se percepe
deasupra unei cavitati (caverna) cu dimensiuni peste 4-6 cm si amforic
apare in pneumotoraxul cu bronhie libera.
- Respiratia suflanta patologica: intermediara intre mv si suflul
tubar patologic (pneumonie, BP, infarct pulmonar).

Ralurile bronhopulmonare
Raluri: zgomote respiratorii anormale care rezulta din
conflictul aerului in pasajul sau respirator cu secretii care se
afla in trahee, bronsii, alveole sau cavitati pulmonare.
Ralurile bronsice uscate (traheobronsice): au caracter
uscat, timbru muzical si se produc exclusiv in trahee si
bronsii prin spasm, edem, stricturi cu hipersecretie.
- Ralurile ronflante: au intensitate mare, tonalitate
joasa (se pot palpa), seamana cu sforaitul unui barbat in
timpul somnului, se aud si in I si E pe toata aria pulmonara,
sunt modificate de tuse ca sediu si tonalitate. Apar in
patologia traheei si bronsiilor: traheobronsite acute, bronsita
acuta si cronica, bronsiectazii.

Ralurile bronhopulmonare
- Ralurile sibilante au intensitate mai mica si tonalitate
inalta, asemanatoare cu tiuitul vantului printre firele de
telefon. Se aud si in I si E pe toata aria pulmonara mai ales
in expir, producandu-se prin obstructia bronsilor de calibru
mic. Sunt modificate mai putin de tuse. Apar in criza de
astm bronsic, bronsita cronica.
Ralurile umede cuprind ralurile subcrepitante sau
bronhoalveolare sau ralurile buloase (zgomote
asemanatoare cu cel produs daca se sufla cu un pai intr-un
pahar cu sifon).
- Ralurile buloase mici (subcrepitante propriu-zise)
se aud in ambii timpi respiratori, sunt putin sau deloc
influentate de tuse si apar in pneumonie in faza de rezorbtie
si in EPA la bazele pulmonare.

Ralurile bronhopulmonare
- Ralurile buloase medii inegale ca intensitate,
neinfluentate mai mult de tuse, nefiind foarte multe numeric.
Apar in bronsita cronica, bronsiectazii, BP, abces pulmonar,
TBC, staza venocapilara din IC.
- Ralurile buloase mari putine numeric, mai sonore si
cu tonalitate mai joasa. Apar in bronsite cronice,
bronsiectazii, abces pulmonar, TBC.
- Cracmentul varianta a ralurilor subcrepitante groase,
inegale si joase uneori cu timbru uscat: cracmente uscate
(asemanatoare zgomotului pe care il face o creanga care se
rupe). Apare apical in TBC pulmonar. In formele evolutive el
este umed.

Ralurile crepitante sau


alveolare

Se produc la nivelul alveolelor pulmonare atunci cand


acestea contin un lichid vascos care lipeste peretii intre ei.
Deslipirea peretilor alveolari prin aerul care le invadeaza in
timpul inspiratiei produce vibratii audibile.
Sunt percepute ca niste pocnituri mici, fine, egale intre ele,
continui, asemanatoare cu zgomotul facut de o suvita de
par frecata in fata urechii.
Se aud numai in inspir mai ales in a doua jumatate a
acestuia si dupa tuse fiind accentuate de respiratia mai
ampla. Ocupa zona mata de proiectie toracica a unei
condensari dispunandu-se in coroana in jurul focarului de
ascultatie a suflului tubar.
Se aude in pneumonia bacteriana, infarct pulmonar,
sindromul de detresa respiratorie prin edem lezional.

Frecaturile pleurale
Apar in procesele patologice pleurale prin depunerea unui
strat de fibrina care determina frecarea celor doua foite in
timpul miscarilor respiratorii.
Se percep in ambele etape ale respiratiei, nu sunt
modificate de tuse, se accentueaza la apasarea cu
stetoscopul.
Dispar dupa acumularea lichidului in spatiul pleural,
mentinandu-se numai la limita superioara a matitatii.
Se pot palpa mai ales frecaturile groase.
Frecaturile pleurale de inducere apar inainte de constituirea
lichidului, iar frecaturile pleurale de intoarcere apar dupa
resorbtia lichidului.

Alte zgomote respiratorii de


interes istoric
Bronhofonia: transmiterea exagerata a vocii bolnavului la
nivelul toracelui.
Egofonia (vocea de capra): transmiterea vocii cu caracter
sacadat deasupra matitatii din pleureziile cu volum mediu.
Pectorilocvia: transmiterea vocii cu caracter rezonant in
hemitoracele in care exista un pneumotorax.
Clicul de pneumotorax comparat cu caderea unei perle
intr-un vas de cristal.
Sucusiunea hipocratica: zgomot hidroaeric asemanator cu
clatinarea unui bidon jumatate plin la un bolnav cu
hidropneumotorax.

EXPLORAREA PAR ACLINIC N


BOLILE RESPIRATORII
I. Explorri radiologice

1. Radiografia toracic - este prima explorare recomandat.


Sunt 2 forme:
- anteroposterioar sau de fa si lateral.
Avantaje: document obiectiv, poate fi examinat de oricine,
iradiere redus. Pune n eviden mai multe detalii.

2. Radioscopia - efectuat la ecran, permite o analiz


dinamic a leziunilor.
Avantaje: explorare dinamic; permite detaarea artefactelor.
Dezavantaje: iradiere crescut si explorare subiectiv.

3. Tomografia computerizat (CT) - explorare radiologic


special care permite efectuarea de seciuni radiologice la
distane foarte mici.
Deceleaz:
- formaiuni de pn la civa mm.
- localizarea lor n spaiu.
Util n diagnosticul:
1. Tumorilor pulmonare.
2. Cavernelor.
3. Adenopatii mediastinale.
4. Tumori pleurale.
4. Rezonana magnetic nuclear (RMN)
Util mai ales pentru diagnosticul:
- tumorilor nevasculare;
- vascularizaiei pulmonare.
Se bazeaz pe studiul modificrilor metabolice de la acest
nivel.

II. Examenul sputei


A. Examen macroscopic:
1. Culoare.
2. Cantitate.
3. Miros.
B. Examen microscopic:
1. Bacteriologic:
- BK.
- Flora banal
2. Citologic.
3. Biochimic.

III. Probele funcionale ventilatorii

Includ evaluarea:
1. Ventilaiei:
Determinri statice :
- CV - capacitate vital.
- VC.
- VER.
determinate uzual
- CI
CV = VC + VIR + VER
3500 - 5000 ml = 500 - 600 ml +
2200 ml + 1000 ml
Determinri speciale :
- VR.
- CRF.
- CPT.
Determinri dinamice: VEMS.
VEMS
Indice Tiffeneau =
x 100

CV

Forme patologice
1. CV izolat insuficien
ventilatorie
restrictiv :
pneumonie,
BPN, tumori, SA,
emfizem pulmonar.

2. CV normal
Insuficien
ventilatorie
VEMS
obstructiv (astm
bronic, broniolite, BPCO)

Disfuncie ventilatorie de
VEMS
tip mixt - cel mai
frecvent
in BPCO
3. CV

2. Distribuia
3. Difuziunea
care

Explorarea celorlalte funcii


respiratorii este dificil i se
face prin metode complexe
se afl la ndemna medicului
specialist pneumolog.

Explorarea funciei respiratorii n ansamblu


Determinarea cu ajutorul oximetrului Astrup :

IV. Examenul lichidului pleural presupune:


1. Examen macroscopic:
Lichidele:
- serocitrin;
- hemoragic;
- purulent;
- chilos i chiliform.
2. Examen microscopic care presupune:
Examen biochimic - Important este diferenierea ntre exsudat i
transsudat. Pentru necesitile clinice curente, caracterizarea exsudatului se
face pe baza urmtoarelor criterii:
1. Densitate > 1018.
2. Coninut proteic > 3 g/100 ml.
3. Reacia Rivalta pozitiv (se poate face n salon: n lichidul
pleural se picur cteva picturi de acid acetic glacial care precipit proteinele.
Dac acestea precipit lsnd n urma lui un nor alb care seamn cu fumul de
igar reacia este considerat pozitiv i lichidul este un exsudat ).
Examen bacteriologic:
- BK.
- Flora banal.
Examen citologic.

SINDROAME LE
BRONICE
Traheobronita acut.
Astmul bronic.
Bronhopneumopatia cronic
obstructiv (BPCO)
Broniectazia

SINDROAMELE BRONICE (Sindromul de


obstructie bronsica difuza cronica)
CLINIC:
I. Subiectiv:
Tuse expectoraie mucoas sau mucopurulent.
Dispnee, de obicei bradipnee expiratorie.

II. Obiectiv
Raluri uscate traheobronice ronflante + sibilante.
Raluri bronhioloalveolare - buloase n afectrile distale.

III. Paraclinic
Specific:
PFV arat insuficien ventilatorie obstructiv sau mixt.
Rg - nu apar modificri patologice - util pentru diagnosticul
diferenial.

A. SINDROMUL DE
TRAHEOBRONIT ACUT
Definiie. Etiologie.

Definiie. Etiologie.
Traheobronita acut este o inflamaie a cilor respiratorii
caracterizat prin tuse, expectoraie, dureri retrosternale, uneori febr
cu evoluie benign i trectoare.
Etiologie
1. Ageni infecioi (virali sau bacterieni).
2. Ageni chimici: gaze, praf sau vapori iritani.
Se pot nsoi, mai ales formele virale de alte forme de IACRS (mai
frecvent la copii):
1. Rinit acut (obstrucie acut, strnut, rinoree).
2. Faringoamigdalit acut (disfagie).
3. Laringit acut (rgueal).
4. Sinuzit (cefalee, dureri frontale sau suborbitare).

Clinic

Subiectiv Tuse seac iritativ + dureri retrosternale


sub form de arsur - iniial - iar apoi apare expectoraia
mucoas sau mucopurulent (faza de cociune).
Obiectiv Raluri traheobronice ronflante i sibilante
+ MV nsprit.
- Bronhobroniolita acut apare n plus Dispneea i
cianoza datorit obstruciei bronice iar n formele distale
raluri subcrepitante.
Paraclinic - nici o explorare nu este edificatoare
pentru diagnosticul pozitiv.
- PFV - se fac numai n bronhobroniolit.
- Examenul sputei n formele cu expectoraie mucopurulent.
- Radiografia pulmonar - ca diagnostic de excludere pentru
alte afeciuni ce produc tuse expectoraie.

B. BRONITA CRONIC
Definiie - OMS. Este o boal caracterizat clinic prin tuse i/sau
expectoraie intermitent sau permanent cel puin 3 luni pe an, doi ani
consecutiv, cu condiia ca aceste simptome s nu fie determinate de o
alt boal bronhopulmonar, cardiac, neoplazic (n special TBC sau
cancer pulmonar).

Etiologie
1. Fumatul.
2. Iritanii profesionali.
3. Infeciile bronice repetate.
4. Factori constituionali.
5. Deficit de 1 antitripsin + Mucoviscidoz.

Anatomie patologic
Substratul anatomo-patologic al bronitei cronice este reprezentat de
inflamaia si edemul mucoasei bronice nsoit de hipersecreia
bronic.

Tablou clinic
Subiectiv
1. Tuse cu expectoraie mucoas sau
mucopurulent mai ales n acutizrile bronice.
Iniial tusea este seac matinal i apoi se extinde
n tot cursul zilei i devine productiv
2. Dispneea - poate fi prezent la efort. Ea se
accentueaz odat cu apariia emfizemului
pulmonar obstructiv.
Este de tip bradipnee expiratorie wheesing

Tablou clinic obiectiv


Iniial - raluri bronice uscate - ronflante i sibilante sau
umede, buloase de diverse mrimi, n funcie de zona afectat.
Inspecia i percuia toracelui ne dau informaii deosebite n
fazele iniiale, cnd lipsete emfizemul. Cnd acesta apare
apar i semnele lui (dispnee, hipersonoritate, Hirtz negativ,
MV diminuat).
Anumite forme numite Bronit cronic astmatiform
prezint tabloul clinic al astmului bronic i ca urmare domin
dispneea cu caracter de bradipnee expiratorie, iar stetacustic
diminuarea murmurului vezicular, prelungirea expirului, raluri
sibilante difuze i subcrepitante predominant la baze.

Tablou paraclinic
1. Examenul sputei - este util n formele cu

exacerbri cu sput mucopurulent n care


examenul bacteriologic evideniaz flor bacterian
polimorf.
2. Examenul radiologic - pune n eviden adesea
accentuarea desenului bronhovascular care traduce
o reacie peribronic i permite confirmarea
existenei unui emfizem, complicaie frecvent a
bronitei cronice.
3. PFV - disfuncie ventilatorie de tip obstructiv sau
mixt n cazul asocierii emfizemului pulmonar.

C. EMFIZEMUL PULMONAR
(EP)
Definiie - EP reprezint distensia spaiilor aeriene
situate distal de bronhiolele terminale, cu distrugerea
septurilor alveolare. OMS - anatomie patologic.
Etiologie
1. Emfizemul obstructiv - care poate fi primar sau
nsoete diverse boli pulmonare, n special bronita
cronic.
2. Emfizemul neobstructiv - care poate fi compensator,
de inducie sau scleroatrofic i emfizemul existent n
deformrile toracice.
Dup localizare este:
1. Centroacinar - ocup numai centrul.
2. Panacinar - afecteaz acinul n totalitate.

Tablou clinic
Subiectiv
1. Dispneea de efort care cu timpul devine permanent.
2. Tusea - precede uneori dispneea cu ani, ca fiind adesea
simptomul bolii de baz (bronit cronic, astm, tuberculoz), care va
genera ulterior emfizemul.
Obiectiv
Torace emfizematos care prezinta:
VV diminuate bilateral
Hipersonoritate pulmonar
Bazele coborte
Hirtz negativa
MV diminuat
Rar raluri bronice n formele secundare bronitei
cronice.

Paraclinic
1. Rg. toracic (scopie + grafie) - creterea generalizat sau
circumscris a luminozitii pulmonare + coborrea i mobilitatea
redus a diafragmului + creterea unghiului costodiafragmatic, lrgirea
i orizontalizarea spaiilor intercostale. n fazele naintate pot aprea i
semne care indic instalarea CPC i anume:
- Bombarea conului arterei pulmonare,
- Mrirea umbrei cordului drept.
2. PFV - disfuncie ventilatorie de tip restrictiv. Volumul rezidual
crete, ajungnd la 30 pn la peste 50% din volumul pulmonar total.
CV i VC sunt sczute.
n stadiile avansate apar tulburri ale schimburilor gazoase
caracterizate iniial prin hipoxemie i apoi prin hipoxemie cu
hipercapnie.

D.BPCO (bronhopneumopatie
cronic obstructiv)

BPCO (bronhopneumopatia cronic obstructiv) - forme


ntlnite n practic n care sunt intricate emfizemul, fenomenele
bronitice i cele obstructive. Se delimiteaz dou prototipuri de
manifestri i anume: predominant bronitic i predominant
emfizematos.
1. Forma predominant bronitic - numit i BB (blue
bloaters = albastru buhit este reprezentata de EP secundar
bronitei cronice.
Subiectiv
1. Istoric de bronit cronic - cu durat de ani de zile cu tuse i
expectoraie la un mare fumtor.
2. Dispnee care apare n timp i evolutiv devine din ce n ce mai sever.
Obiectiv
1. Bolnavi supraponderali.
2. Cianoz intens cu polipnee moderat i facies buhit.
3. Sonoritate pulmonar normal.
4. Auscultator - raluri bronice ronflante i sibilante i subcrepitante

difuze, MV diminuat

Paraclinic
1. Apare poliglobulie secundar hipoxic responsabil de accentuarea
cianozei i de hipervscozitatea sanguin cu risc de tromboembolism
pulmonar recurent.
2. n timp duce la HTP secundar (prin reducerea patului vascular
pulmonar i vasocontricie hipoxic).
HVD IVD de cauz pulmonar CPC (apar la cord: mrirea
VD, SS de IT, zgomot de galop i turgescena jugularelor cu reflux
hepatojugular).
3. Duce i la IRC cu hipoxemie i hipercapnie.
4. Specific - PFV arat o disfuncie ventilatorie de tip mixt:
- CPT normal.
- VR puin.
- Fluxul expirator maxim mult.
- Proprietile elastice pulmonare i transferul gazos prin
membrana alveolo-capilar sunt normale sau foarte puin afectate.
5. Rg. pulmonar
- Cord drept mrit.
- Staz pulmonar.
- Accentuarea desenului bronhovascular determinat de EP primar

2. Forma predominant emfizematoas

Subiectiv
1. Istoric lung de dispnee cu tuse rar i expectoraie
minim, descriind rare episoade infecioase.
2. Polipnee cu expir lung i zgomotos cu ngustarea fantei
labiale parc ar sufla ntr-un chibrit. Respir mai bine
aezai pe marginea patului sprijinii n mini pentru a
favoriza muchii expiratori accesori.
Obiectiv
1. Torace emfizematos, tipic cu oc apexian i matitate
cardiac care nu se poate delimita.
2. Tiraj intercostal.
3. Murmurul vezicular este diminuat, cu expir prelungit
(bradipnee expiratorie) - specific.
4. Rar se aud raluri sibilante.

Paraclinic
1. Rg. pulmonar - hiperclaritate pulmonar cu coborrea i
turtirea bazelor. Desenul bronhovascular este redus spre
periferia plmnilor, iar din poziii laterale se observ
mrirea spaiului clar retrosternal.
2. PFV - disfuncie ventilatorie de tip restrictiv
- CPT
- VR
- CV
- Fluxul expirator maxim
- Transferul gazos prin membrana alveolo-capilar
este sczut .
- Hipoxemie cu hipocapnie prin hiperventilaie.
3. Nu prezint poliglobulie, hematocritul fiind normal.

ASTMUL BRONIC
Definiie
Astmul bronic este o entitate clinic caracterizat
prin bradipnee expiratorie care prezinta:
1. Accese de dispnee predominant expiratorie cu
durat, severitate i momente de apariie
variabile.
2. Apare la persoane cu hipersensibilitate bronic
la stimuli variai.
3. Sub aspect anatomic este o stenoz broniolar
tranzitorie cu restituio ad integrum n acalmiile
intercalare.

Etiologie
n cadrul etiologiei complicate a astmului elementul definitoriu al diatezei
anatomice este hiperreactivitatea nespecific a arborelui traheobronic, stimulii fiind
grupai n apte categorii majore:
1. Alergenii respiratori cei mai importani:
- praful de cas - Dermatophagoides pteronyssimus, acarian care d
antigenicitate printr-o protein excretat prin fecale.
- polenurile i sporii de mucegai;
- produsele cosmetice.
- fungii.
2. Factorii profesionali - medicina muncii - cazuri n industria metalurgic,
medicamente, ageni chimici, detergeni, cresctori de psri sau animale.
3. Factori infecioi - mai ales de natur viral.
Crize de astm n timpul unor viroze la 10% din populaie.
4. Medicamente - aspirina. Ex. Astmul la aspirin.
5. Efortul fizic - n special n atmosfera rece i umed. Astmul indus de exerciiul fizic.
6. Factorii de mediu i poluarea atmosferic pot s agraveze crizele de astm
bronic prin persistena antigenului ct i prin efectul unor substane chimice (ex.
bioxidul de sulf sau azot).
7. Factorii psihoemoionali - pot ameliora sau agrava crizele de astm bronic.

Patogenie
n patogenia astmului bronic concur:
1. Terenul (alergic sau nu).
2. Leziunile cilor respiratorii (spina iritativ).
3. Cauzele declanante (factorii alergici sau
nealergici).
Ceea ce este fundamental n astmul bronic este
obstrucia generalizat la nivelul cilor bronice. Aceasta
este consecina n primul rnd a spasmului musculaturii
bronice i mai puin a edemului mucoasei bronice i a
hipersecreiei bronice.

Tablou clinic - Forme de AB n funcie de gravitate


Astm bronic simplu - criza de astm bronic - este manifestarea
principal a astmului bronic.

Subiectiv
1. Apare att ziua, ct mai ales n cursul nopii.
2. Debut brusc, uneori fiind precedat de prodroame i anume simptome de
rinit i traheit spasmodic.
3. Durata crizei este variabil de la 15 min la 2 - 3 h. Bolnavul este trezit din
somn de senzaia de sufocare i anxietate. Respiraia devine uiertoare
(wheesing), bradipnee expiratorie.
- Tusea constant iniial, uscat, devine apoi productiv.
- Sputa albicioas, gelatinoas, puin abundent este cunoscut sub
denumirea de sput perlat. Poate deveni ns seromucoas i chiar
mucopurulent. n sputa bolnavilor cu astm bronic alergic apar multe
eozinofile, cristale Charcot - Leyden (proteine, eozinofile cristalizante) i
spirale Curscmann.

Tablou clinic
Obiectiv
1. Torace destins - uneori enfizematos n formele cu evoluie
prelungit.
2. Auscultator:
- MV (murmur vezicular) diminuat.
- Predomin ralurile sibilante, rar ronflante i subcrepitante.
Sfritul crizei se nsoete de dispariia complet a tuturor
simptomelor i semnelor amintite. Uneori pot persista ore sau
zile, un uor wheesing (respiraie uiertoare) i rare raluri
sibilante i ronflante.
ntre crizele de astm se intercaleaz perioade variabile de
acalmie.

Starea de ru astmatic (status asthmaticus)

este forma dramatic a dispneei astmatice, caracterizat prin simptome de asfixie


permanent cu durata de mai multe zile i uneori cu evoluie spre exitus dac nu se
intervine cu tratamentul corespunztor.
Se caracterizeaz prin:
1. Semne respiratorii
- Accentuarea dispneei care devine cu polipnee - 30 - 60/min. Respiraie
ineficient.
- Hipoventilaie + Cianoz intens
- Tcere ventilatorie. Torace blocat n inspir cu expir eficient, uneori discrete
sibilante.
- Tuse absent cel mai adesea, rar productiv.
2. Semne cardiace
- Tahicardie.
- Semne de CPC decompensat.
3. Semne neurologice
- Nelinite, anxietate, somnolen.
- Agitaie pn la com astmatic.
n timp se instaleaz insuficiena respiratorie cu hipoxemie i hipercapnie
sever.
Remisia se face cu dificultate de obicei terapeutic i pe msur ce ventilaia
devine mai eficient apar tusea, expectoraia i ralurile sibilante.

Astmul cronic

se mai numete i astm cu dispnee


continu care este dependent de medicaie se caracterizeaz
prin:
1. Istoric lung de accese intermitente.
2. Bolnavii devin tuitori cronici, cu expectoraie mucoas sau
mucopurulent i dispnee de efort. Pe acest fond apar
acutizrile, cu dispnee intens i tuse cu expectoraie
mucopurulent mai abundent.
3. Obiectiv: torace emfizematos, cu murmur vezicular diminuat
i raluri sibilante i subcrepitante permanente cu un expir
prelungit. Dup mai muli ani evoluia este asemntoare cu a
bronitei cronice cu obstrucie bronic.

5. Paraclinic
1. PFV - specific - dovedesc reversibilitatea obstruciei bronice.
- Teste de hiperreactivitate bronic cu un bronhodilatator
(Izoprenalin - clasic) este pozitiv cnd VEMS determinat nainte i
dup administrare (la 20 min.) determin o ameliorare cu peste 20% fa
de valoarea iniial la bolnavii aflai n plin criz.
- Testul bronhoconstrictor cu Acetilcolin se face n afara
crizei.
2. Explorarea alergologic se face prin:
1. Teste cutanate - nereprezentative.
2. Teste bronhomotorii de provocare la inhalarea alergenilor
determin n caz de pozitivitate reducerea VEMS i chiar poate declana
criza de astm n astmul bronic alergic.
3. IgE crescut n ser
apar n astmul bronic alergic
4. Hipereozinofilia

Forme etiologice
I. Astmul alergic
1. Istoric pozitiv de atopie n familie adic tendina de a forma
anticorpi de tip IgE (reagine) datorit sensibilizrii la diveri alergeni din
mediu. Aceti indivizi dezvolt urticarie, eczem atopic, rinit alergic sau
astm bronic.
2. Debut din copilrie.
3. Teste cutanate i inhalatorii pozitive.
4. IgE crescut.
5. Eozinofilie n snge i sput.

II. Astmul nealergic numit i idiosincrazic.


1. Debut la 30 - 35 ani.
2. Istoric familial negativ pentru atopie i teste cutanate.
3. IgE seric normal, eozinofile normale.
4. Criza de dispnee este legat de o infecie a CRS, de cele mai

BRONIECTAZIA

Definiie

Broniectazia sau dilataia bronic are ca substrat anatomic o mrire a


calibrului i o deformare a uneia sau mai multor bronhii care determin:
1. Inflamaie bronic cu sau fr supuraie (bronhoree purulent).
2. Evoluie cronic (perioade de remisiune i acutizare).
Anatomopatologic
Componentele structurale normale ale peretelui i anume cartilajul, muchii i
esutul elastic sunt distruse i nlocuite cu esut fibros.
Determin:
1. Acumularea de secreii purulente.
2. Fibroz pulmonar cu EP, BP i atelectazii.
3. Afectarea vascularizaiei pulmonare.
4. n final duce la CPC.
Tipuri anatomopatologice
1. Broniectazii cilindrice
2. Broniectazii varicoase moniliforme.
3. Broniectazii saculare (chistice) (ca nite balonizri).

Etiologie
1. Congenitale - se constituie n perioada natal i se nsoesc frecvent cu alte
malformaii congenitale:
- anomalii costale.
- chisturi aeriene.
- malformaii ale sinusurilor paranazale.
Pot apare n:
- Mucoviscidoz.
- Deficitul de alfa - 1 - antitripsin.
- Sindroame genetice rare:
Sindrom Williams - Campbell.
Sindrom Mounier Kum - broniectazie + edmoidoartrit.
Sindrom Young.
Sindromul unghiilor galbene.
Sindrom Kartagener (dilataii ale bronhiilor + situs inversus + polipoz
nazal).
2. Dobndite
Infecii repetate n copilrie n special:
1. Rujeola.
2. Tusea convulsiv.
3. Tuberculoza.

Tablou clinic
Subiectiv - triada sugestiv:
1. Tusea poziional declanat de schimbarea
poziiei corpului.
2. Expectoraie purulent abundent. - bronhoree
purulent - 30 - 500 ml.
3. Hemoptizii - care debuteaz insidios i cu evoluie
cronica.
4. Rar durere toracic prin iritarea pleurei parietale.
Anamneza atent arat n toate cazurile:
1. Antecedente infecioase bronitice.
2. Bronhopneumopatii cu tuse rezidual.
3. Viroze respiratorii n copilrie.

Obiectiv:
Examenul fizic pulmonar este srac.
Se observ:
1. Semne de infecie cronic cu hipocratism digital.
2. Semne de IRC i CPC.
- Cianoz + semnele ICD.
3. Auscultator
Raluri ronflante.
Raluri buloase mari.
4. Uneori pot s apar i semne de:
Sindrom de decompensare pulmonar prin
fibrozarea paranchimului din jur.
Sindrom cavitar - raluri buloase + suflu cavernos
amforic.

Paraclinic
1. Biologic

- leucocitoz cu polinucleoz.
- examen sput - flor patogen + PMN.

2. Explorri radiologice:
a. Rg simpl - aspecte indirecte:
1. Accentuarea desenului peribronhovascular.
2. Condensri pulmonare difuze.
3. Imagini de scleroz pleuropulmonar.
b. CT - evideniaz dilataiile bronice.
c. Bronhografia permite precizarea diagnosticului i anume:
1. Prezena broniectaziei.
2. Sediul.
3. Forma.
Nu se face n acutizri deoarece introducerea substanei iodate poate
agrava obstrucia bronic.
Examenul bronhoscopic permite aprecierea:
1. Strii bronhiilor.
2. Recoltarea secreiilor din focarul infecios pentru efectuarea unei antibiograme.
3. Decelarea unei eventuale stenoze bronice.

INSUFICIENA RESPIRATORIE.
SINDROMUL DE DETRESA
RESPIRATORIE
CORDUL PULMONAR CRONIC
SINDROMUL MEDIASTINAL

INSUFICIENA RESPIRATORIE
Definiie
Insuficiena respiratorie (IR) este un sindrom care rezult din
incapacitatea aparatului respirator de a-i n ndeplini funcia sa principal
care const n asigurarea schimburilor gazoase adecvate ntre aerul alveolar
i capilarele pulmonare, n repaus i la efort.
Din punct de vedere funcional n aparatul respirator sunt incluse:
- centrul respirator i conexiunile sale neuroumorale.
- cile nervoase eferente.
- musculatura respiratorie.
- cutia toracic.
- cile respiratorii superioare extrapulmonare.
- plmnii.
Toate aceste componente contribuie la meninerea homeostazei,
oxigenului i CO2 prin asigurarea unor schimburi de gaze adecvate la nivelul
membranei alveolo-capilare.
Procesul de numete Respiraie extern i tulburarea sa duce la
Insuficien respiratorie sau pulmonar

Observaie. Termenul de IR nu se refer la tulburarea primar a schimburilor de gaze


de la nivelul esuturilor (respiraie intern), dei simptomatologia hipoxemiei i
hipercapniei are ca baz fiziopatologic i clinic i suferina tisular.
IR nu este o boal ci o tulburare funcional secundar afeciunilor organice ale
unor sau mai multora din componentele aparatului respirator (plmn, CRS, cutie
toracic, musculatura respiratorie, centrul respirator i conexiunile sale neuro-umorale,
cile nervoase eferente).
Insuficiena respiratorie este un sindrom cu:
1. O component clinic care const n manifestrile clinice care reflect suferina
tisular secundar hipoxemiei i hipercapniei. Ele pot lipsi, unele sunt specifice sau apar
tardiv i de multe ori se coreleaz slab cu componentele de laborator ale sindromului.
De aceea diagnosticul pozitiv al sindromului de IR se bazeaz pe determinri de
laborator.
2. Componenta umoral - se caracterizeaz prin:
Presiunii pariale arteriale a O2 (PaO2) < 60 mmHg cu sau fr presiunii
arteriale pariale a CO2 (PaCO2) > 46 mmH
Sunt excluse hipoxemia din unturile intracardiace dreapta - stnga i
hipercapnia din alcaloza metabolic.

CAUZELE INSUFICIENEI RESPIRATORII ETIOLOGIE

I. Boli extrapulmonare care produc insuficien respiratorie (prin afectarea primitiv


a ventilaiei)
1. Afeciuni cerebrale prin disfuncia centrilor respiratori
- Intoxicaii medicamentoase: barbiturice, droguri, alcool.
- TCC.
- Tumori cerebrale.
- Meningite, abcese cerebrale.
2. Mduva spinrii (ntreruperea impulsurilor eferente):
Poliomielit.
Traumatisme, neoplasme, hemoragii medulare.
Scleroz lateral amiotrofic.
3. Nervi i muchi respiratori:
Medicamente i toxice.
Sindroame paraneoplazice.
Boli muscullare - ex. Dermatomiozita (polimiozita) distrofie muscular.
Traumatisme.
Infecii - botulism, tetanos.

4. Ci aeriene superioare (cile respiratorii superioare extrapulmonare):


nas, faringe, laringe, trahee, broniile principale extrapulmonare).
Cavitate nazal + faringe:
- Poli nazali.
- Hipertrofie amigdalian.
- Gu.
Laringe:
- Epiglotit acut.
- Laringit eruptiv, edem laringian.
- Traumatisme.
- Paralizie de corzi vocale bilaterale.
Trahee:
- Traheomalacie.
- Stenoz traheal.
- Compresiuni traheale.

5. Torace i pleur
Toracoplastie.
Traumatisme.
Scolioz i cifoz.
Spondilit anchilozant.
Patologia pleural:
- fibroz;
- tumor;
- lichid.
6. Alte cauze:
mpiedic ventilaia extern.
Obezitate mpiedic ventilaia
extern
Ascit

II. Boli pulmonare care produc insuficien respiratorie prin:


Afectarea primitiv a raportului ventilaie - perfuzie.
Afectarea difuziunii.
unturi intrapulmonare dreapta - stnga.
1. Boli ale cilor respiratorii intrapulmonare:
Sindrom de obstrucie bronic difuz cronic.
Bronit cronic + EP BPOC. Sindrom de
obstrucie
bronic difuz
cronic
Astm bronic cronicizat.
Broniectazii.
Neoplasm bronic.

2. Boli ale parenchimului pulmonar (boli cronice)


Abces pulmonar.
Neoplasm pulmonar.
Atelectazie.
Fibroz interstiial.
3. Boli ale vaselor pulmonare
Embolii pulmonare - boal tromboembolic (tromboembolism
pulmonar).
Insuficiena cardiac - edemul pulmonar cardiogen.
Sindromul de detres respiratorie.

Cauzele cele mai frecvente la adult asociate cu


insuficiena respiratorie sunt:
1. Bolile bronhopulmonare cu sindrom obstructiv
(sindromul de obstrucie bronic difuz cronic):
BPCO (bronita cronic, EP).
Astm bronic.
Emfizem pulmonar.
2. Tromboembolismul pulmonar i EPA cardiogen.
3. Sindromul de detres respiratorie.

Manifestrile clinice ale insuficienei respiratorii


Clasificarea IR se face dup:
1. Prezena sau absena principalelor semne umorale care l definesc:
Hipoxemia.
Hipercapnia.
Acidoza respiratorie.
Astfel se cunosc:
IR fr hipercapnie (parial).
IR cu hipercapnie (total).
IR compensat cu pH-ul normal.
IR decompensat - caracterizat prin prezena acidozei
respiratorii (n care de obicei domin hipercapnia).
2. Timpul necesar instalrii hipoxemiei i hipercapniei.
Astfel se cunosc:
IR acut - cu debut recent (ore sau zile) i poate complica boli
cu debut recent, dar i boli cronice.
IR cronic - se dezvolt n luni sau ani, mecanismele
compensatorii pot contribui la ameliorarea transportului oxigenului i la
tamponarea acidemiei respiratorii.

TABLOU CLINIC
I. Hipoxemia - produce n funcie de gradul de severitate i rapiditate
a instalrii urmtoarele tulburri:
Respiratorii - dispnee cu tahipnee.
Cardiace - Tahicardie + alte aritmii cardiace:
- HTA sau hipoTA.
- HTP.
- Cord pulmonar.
Neuropsihice - dominante:
- Cefalee.
- Apatie.
- Lentoarea ideaiei.
- Tulburri de concentrare i de memorie.
- Tulburri de personalitate (paranoia).
- Instabilitate motorie.
Digestive - dispepsie (dureri abdominale, balonri, senzaie de
plenitudine).
Poliglobulie.
Tulburri generale:
- Astenie fizic.

n funcie de modul de instalare poate fi:


Hipoxemia acut - n care domin:
1. Tuburrile neuropsihice - cu un sindrom neuropsihic
asemntor alcoolismului acut (instabilitatea motorie, alterarea
ideaiei).
2. Obiectiv - specific cianoza buzelor, mucoaselor i
unghiilor.
3. Tulburri respiratorii i cardiovasculare. Specific:
- CPA.
- Aritmii cardiace.
Hipoxemia cronic produce un tablou clinic n care
asociaz modificri:
1. Neurologice - somnolen, lips de atenie, apatie,
schimbarea personalitii, paranoia.
2. Cardio-vasculare - specific CPC + HTP.
3. Hematologice - poliglobulie cu hipocratism digital.

II. Hipercapnia prezint manifestri clinice legate de instalarea i rapiditatea


instalrii creterii paCO2 .

Hipercapnia acut produce:


Semne neurologice cunoscute sub numele de Encefalopatie hipercapnic i
constau n:
- Somnolen.
- Dezorientare temporo-spaial.
- Confuzie sau insomnie.
- Anxietate.
- Obiectiv: tremurturi involuntare i asterixis (flapping tremor)
ca n EHP.
Oxigenoterapia continu poate fi fatal - corecteaz hipoxemia, pH
inhib centrul respirator.
- Encefalopatia hipercapnic apare cnd paCO2 > 70 mmHg.
- Coma (narcoz prin CO2) se produce cnd paCO2 > 80
mmHg.
Efecte cardiovasculare:
- Tahicardie.
- Aritmii cardiace.
- HTA sau hipoTA.
Specific vasodilataie cerebral:
hipertensiune intracranian (HIC).
local - periferie tegumente calde/umede.

Hipercapnia cronic - produce semne puin intense

dac creterea paCO2 este lent. Domin tulburrile neurologice


cu aspect de sindrom de HIC, ca ntr-o tumor cerebral:
- Cefalee, ameeli.
- Tremor muscular.
- Asterixis.
III. Acidoza respiratorie poate produce prin ea nssi:
- Tulburri ale strii de contien.
- Aritmii cardiace.
- Dispnee.

E XPLORAREA DE LABORATOR n IR presupune:


1. Diagnosticul pozitiv al insuficienei respiratorii,
evidenierea tipului de IP i aprecierea severitii
hipoxemiei i hipercapniei.
Acest obiectiv se realizeaz prin dozarea:
Presiunilor pariale ale gazelor sanguine:
- paO2;
- paCO2.
Determinarea saturaiei hemoglobinei n O2.
- SaO2.
Observaie - Determinrile se fac prin catetere
arteriale, metode invazive sau neinvazive (pulsoximetru) la
nivelul lobului urechii sau deget.

2. Diagnosticul acidozei respiratorii sau a altor tulburri


acido-bazice sau electrolitice asociate se face prin.
Dozarea:
rezervei alcaline HCO3 (echipament Astrup);
pH-ului sanguin;
ionogramei serice i urinare.
3. Explorarea ventilaiei pulmonare (PFV) - spirometria ofer informaii asupra mecanismelor patogenice ale IP i
asupra gravitii disfunciei ventilatorii.
4. Explorarea etiologiei IR prin:
1.Examen radiologic.
2. Bronhoscopie.
3. Examen sput.
5. EKG pentru aprecierea funciei cardiace.

SINDROMUL DE DETRES
RESPIRATORIE ACUT AL ADULTULUI
Denumire similar:
(SDRA)
- Edem pulmonar acut lezional.
- Plmnul de oc.
Definiie: SDRA este o form de edem pulmonar acut necardiogen la
care se asociaz multiple suferine viscerale datorit unui proces
inflamator difuz care afecteaz celulele endoteliale capilare din toate
organele.
Etiologie - diverse.
1. Septicemia bacterian este cea mai frecvent cauz.
2. oc septic, hemoragic, cardiogen.
3. Traumatisme (arsuri, TCC).
4. Inhalare de gaze toxice (O2, NH2, NO2).
5. Tulburri metabolice (acidocetoz diabetic, uremie).
6. Pancreatite acute.

Patogenie
Fenomenul iniial este.
1. Lezarea membranelor alveolo-capilare
creterea permeabilitii capilare trecerea apei i
proteinelor n interstiiul pulmonar edem
interstiial edem alveolar care se transform ntro membran hialin care n final Fibroz.
2. Lezarea celulelor endoteliale capilare din toate
organele Insuficiene organice multiple

Tablou clinic
SRDA evolueaz n 4 faze:
Faza I se caracterizeaz prin prezena cauzei acute a sindromului Tabloul clinic al bolii de baz.
Faza II este o perioad de laten de 6 - 48 de ore din momentul agresiunii
etiologice. Bolnavul este stabil clinic.
Faza III - se instaleaz semnele de IRA. Domin:
1. Dispneea marcat cu tahipnee.
2. Obiectiv: raluri crepitante pe ambele arii pulmonare prin leziune
alveolar.
3. Radiologic - infiltrate difuze pulmonare (opaciti difuze
bilaterale).
Faza IV - apar semnele de decompensare respiratorie IRA:
Hipoxemie sever refractar la terapie.
Acidoz respiratorie i metabolic.
Final - Encefalopatie hipercapnic.
Observaie. Cazurile care sunt salvate rmn cu o fibroz
pulmonar important cu toate consecinele fiziopatologice ale
acesteia.

CORDUL PULMONAR CRONIC


Definiie
CPC reprezint insuficiena cardiac dreapt de diverse
grade consecutiv unei hipertensiuni arteriale pulmonare
(HTP) cauzate de o boal a plmnilor, pleurei sau cutii
toracice.
Nu se includ n CPC hipertrofiile ventriculare drepte
secundare unei boli a inimii stngi, unturile stnga - dreapta,
bolilor miocardice sau valvulopatiilor cordului drept.

Etiologie
Boli cronice care n evoluie duc la IRC. Cauzele amintite la
IR se sistematizeaz n:

1. Boli cronice ale peretelui toracic i


aparatului neuromuscular:
Mduva spinrii
Poliomielit.
Mduva
spinrii
Traumatisme, neoplasme,
hemoragii medulare.
Dermatomiozit.
Botulism, tetanos.
Toracoplastie.

Nervi i muchi
respiratori
Torace + Pleur

Scolioz, cifoz.
SA.
Pahipleurite ntinse

2. Boli ale cilor aeriene i parenchimului


pulmonar
Sindromul de obstrucie bronic difuz
cronic
Cele mai frecvente.
- BPCO
- Bronit cronic
Cele mai
frecvente
- Astm bronic cronicizat
Broniectazii.
Bolile parenchimului pulmonar:
- Fibrozele interstiiale.
3. Boli ale vaselor pulmonare
Tromboembolismul pulmonar poate
determina CPA.
Vasculitele pulmonare:
- Sindromul Churg - Strauss.
IRC

IRC

Tablou clinic

- Evoluia este:
Boal respiratorie:
-

obstructiv.
restrictiv.

Afectarea pleural +
cutie toracic
Boal vascular pulmonar
Hepatomegalie
de staz
turgescente

IRC
Hipoxemie
Vasoconstricie arter
pulmonar
HTP
secundar

ICD
Edeme

Jugulare
Hipervscozitate

Clinic

Semnele bolii respiratorii cauzale.


Semnele IRC cu hipoxemie i hipercapnie.
Semnele poliglobuliei cu hipervscozitate.
Semnele ICD clinice i paraclinice.

Paraclinic

Pe lng explorrile specifice primelor 3 - specifice sunt explorrile pentru explorarea cordului drept - absolut
obligatorii de efectuat la orice bolnav respirator.
EKG - HAD i HVD.
Eco cord.
Msurarea PVC.
Radiografie cord pulmonar.

SINDROMUL MEDIASTINAL
Definiie
Sindromul mediastinal este un sindrom radioclinic
manifestat prin dezvoltarea n spaiul conjunctival
mediastinal a unor procese patologice de etiologie
variat care au drept trsturi comune:
1. Mrirea umbrei radiologice a mediastinului i/sau
2. Perturbri de natur compresiv sau invaziv ale tranzitului
fiziologic prin:
marile ci vasculare;
aeriene;
digestive;
nervoase.

Anatomic mediastinul este regiunea situat


ntre cei doi plmni i cuprind:
1. Cile respiratorii superioare - traheea i broniile mari
situate n mediastinul mijlociu.
2. Cile digestive - esofagul situat n mediastinul posterior.
3. Marile ci vasculare
Aorta toracic mediastinul posterior.
Venele cave mediastinul mijlociu.
Arterele i venele mamare interne mediastin
anterior.
Arterele i venele pulmonare mediastinul mediu.
Arterele i venele bronhiocefalice mediastin
mediu.
Venele azigos i hemiazigos mediastin posterior.

4. Cile limfatice:
Canalul toracic - mediastinul posterior.
Ganglionii limfatici mediastinali anteriori, medii i
posteriori.
5. Formaiuni nervoase
Nervii frenici - mediastinul mijlociu.
6. Glande:
- timusul situat n mediastinul anterior
- gua plonjant n torace.
7. esut gazos de susinere.

Etiologie
Patologia mediastinal include urmtoarele grupe de afeciuni:
1. Tumori primitive sau metastatice:
- Timus.
- Tiroid.
- Teratoame.
- Tumori neurogene i esofagiene.
2. Adenopatii benigne sau maligne.
3. Mediastinite sau boli inflamatorii mediastinale prin perforaii esofagiene mai
ales.
4. Afeciuni vasculare (anevrisme).
5. Afeciuni esofagiene (megaesofag, diverticuli).
6. Emfizemul mediastinal.
7. Hernii mediastinale.
Convenional - patologia mediastinului nu conine bolile
cordului.

Tablou clinic
I. Simptome proprii afeciunii cauzatoare (tumor, adenopatie, afeciuni
vasculare sau esofagiene) adesea srac i nespecific.
II. Simptomatologie de mprumut traducnd interesarea organelor i
formaiunilor mediastinale comprimate sau, n cele maligne, invadate.
Compresiunea traheei i broniilor mari
Dispnee de tip inspirator.
Tiraj suprasternal i supraclavicular.
Stridor inspirator.
Tuse seac, zgomotoas cu timbru metalic sau caracter
bitonal sau convulsiv.
Compresiunea esofagului
Disfagie - dificultate la nghiire.
Tardiv - regurgitaii, vrsturi i sughi.

Compresiunile venoase sunt mai frecvente dect cele arteriale


datorit lipsei de rigiditate a peretelui venos. Intereseaz de obicei:
Vena cav superioar (VCS).
Staz venoas cerebral - cefalee, ameeli, tulburri
auditive i vizuale.
Cianoza feei i membrelor superioare.
Edem al feei, gtului, umeri i partea superioar a
corpului Edem n pelerin.
Circulaia venoas colateral a crei topografie poate
da indicaii asupra sediului compresiunii (deasupra, sub sau chiar la
nivelul confluenei venei azygos (intrapericardic).
Vena cav inferioar (VCI)
Circulaie colateral evident pe abdomen i la baza
toracelui.
Edem i cianoz la nivelul 1/2 inferioare a corpului.
Ascit i hepatomegalie de staz.
Vene pulmonare
Hidrotorax.
Congestie pulmonar.

Compresia arterelor mari (aorta i ramificaiile ei)


Pulsaii suprasternale i supraclaviculare.
Sufluri sistolice la focarul aortic sau
pulmonar.
Diminuarea pulsului periferic.
Compresia canalului toracic
Pleurezii cu revrsat chilos.
Edeme i ascit limfatic.

Compresiuni nervoase. Sindromul neurologic


MS.

Plex brahial dureri, paralizii i atrofii musculare la

Nerv recurent stng disfonie i voce bitonal.


Nerv frenic sughi + paralizii diafragmatice.
Nerv vag:
- Tahicardie.
- HTA.
- Sialoree.
- Tulburri respiratorii.
Lan miopatic - sindrom Claude Bernard Horner:
Midriaz.
Enoftalmie.
Micorarea fantei palpebrale sau sindrom Pourfour du Petit cu
caractere inverse celui precedent

Diagnostic paraclinic
Este n primul rnd imagistic:
1. Radioscopia.
2. Radiografia de fa i profil.
3. CT mediastinal + RMN - uneori cu punii ghidate cu ac fin.
4. EDS pentru esofag.
5. Bronhosopia pentru trahee i bronii.
6. Arteriografii.
7. Mediastinosopie cu biopsie.
8. Sintigram tiroidian pentru gua intratoracic.
Diagnosticul clinic i paraclinic al Sindromului
mediastinal este dificil i este sugerat de anumite
elemente clinice i paraclinice.

- Sindroame de condensare pulmonar, pneumonii,


atelectazia, embolia pulmonar, abcesul pulmonar.
- Pneumopatii interstiiale fibrozante.
- Sindroame pleurale.

1. Sindromul de condensare pulmonar cu


bronie liber (neretractabil) Sindromul
pneumonic
Pneumoniile sunt boli inflamatorii pulmonare acute de
etiologie foarte divers, infecioas i neinfecioas,
caracterizate prin alveolit esxudativ i/sau inflitrat
inflamator intestiial

Clasificarea dup extindere


- Pneumonia lobar sau segmentar cnd cuprinde
un lob, un segment sau mai multe.
- Bronhopneumonia cuprinde mai muli lobuli i
broniolele aferente procesul patologic evolueaz n
multiple focare diseminate, aflate n stadii diferite de
evoluie.
- Pneumonia interstiial leziuni inflamatorii dispuse
interstiial i peribronhovascular, fr excluderea unei
participri alveolare.

Clasificarea etiologic a pneumoniilor


- Pneumonii bacteriene
1. Streptococus pneumoniae (Pneumococ).
2. Staphylococus aureus.
3. Klebsiella pneumoniae.
4.Germeni gram negativi etc.
- Pneumonii virale.
- Pneumonii date de clamidii, rickettsii, mycoplasme,
fungi, protozoare, neinfecioase

Pneumonia penumococic evolueaza din

punct de vedere anatomopatologic n 4 stadii:


1.Stadiul de congestie cu aspect de alveolit cataral.
2. Stadiul de hapatizaie roie care se produce dup 24 48
de ore plmnul seamn su ficatul, alveolele fiind pline
de fibrin, eritrocite extravazate i germeni.
3. Stadiul de hepatizaie cenuie marcheaz nceperea
procesului de rezoluie a leziunii.
4. Stadiul final de rezoluie sau de vindecare.
Evoluia nefavorabil poate duce la distrugerea
parenchimului pulmonar cu apariia abcesului pulmonar
nsoit de empiem pleural (pleurezie purulent).

Tablou clinic
Simptomatologie

1. Frison solemn cu durata de 30 40 minute urmat de


2. Febr n platou 30 - 40 care cedeaz rapid n 24 ore la
antibioticele la care pneumococul este sensibil. Persistena febrei
arat apariia complicaiilor.
3. Junghiul toracic apare dup frison cu localizare de obicei
submamelonar, accentuat de respiraie. Localizarea depinde de
localizarea procesului pneumonic i este determinat de irita ia
pleurei parietale.
4. Tusea iniial seac, uscat i apoi cu expectoraie ruginie sau
mucopurulent, uneori hemoptoic.
5. Dispnee cu polipnee.
6. Alterarea strii generale (transpiraii profuze, astenie fizic i
psihic, herpes nazolabial, tulburri digestive).

Examenul obiectiv este specific.

- Examenul general: faa congestiv (facies vultuos), herpes nasolabial,


limba uscat i cu depozite, subicter scleroconjunctival, cianoz.
- Examenul aparatului respirator
Inspecia toracelui: dispnee cu polipnee care poate fi antalgic
sau febril:
reducerea aplitudinii micrilor respiratorii de partea
afectat;
Palparea toracelui confirm reducerea amplitudinii mi crilor
respiratorii de partea afectat:
Vibraiile vocale (freamtul pectoral) amplificate la
nivelul peretelui toracic.
Percuia toracelui: matitate sau submatitate elastic, bine
delimitat.
Auscultaia arat elementele specifice ale diagnosticului i
anume: murmurul vezicular diminuat pe toat zona mat, nlocuit de
suflu tubar sau de o respiraie suflant care se aud n mijlocul matit ii
pneumonice. Ralurile crepitante care se aud numai n inspir sunt
specifice pentru diagnostic i se aud n faza de stare a bolii (stadiul de
hepatizaie roie). n evoluie, n faza de vindecare (stadiul de

Explorarea paraclinic
Radiografia cord-pulmon fa i profil confirm condensarea
pneumonic. Tipic opacitatea pneumonic este omogen, de
intensitate subcostal cu localizare la un lob sau mai multe segmente.
Are un aspect triunghiular cu vrful n hil i baza la periferie.
Probe biologice leucocitoz cu deviere la stnga a formulei
leucocitare.
- Semne de inflamaie nespecific (creterea VSH,
fibrinogen, proteina C reactiv).
Examenul bacteriologic al sputei este util, dar nu totdeauna strict
necesar i este util dac se recolteaz prin bronhoscopie.
Hemoculturile pot fi pozitive dac se recolteaz n frison.

2. Sindromul de condensare pulmonar cu


bron ie obstruat (retractil)

Atelectazia
Atelectazia reprezint condensarea pulmonar prin colabarea
alveolelor datorat reducerii pn la suspendare a aeraiei unui teritoriu
pulmonar (de obicei prin obstrucia bronic) cu efect retractil asupra
zonelor din jur.

Tipuri de atelectazii
Atelectaziile obstructive sunt secundare obstruciei bronhiei proprii prin
corp strin sau prin dezvoltarea unei tumori endobronice.
Atelectazii de micorare prin cicatrizarea unui proces patologic.
Atelectazii de decompresie care apar dup evacuarea unor colec ii
pleurale lichidiene sau aeriene care prin volumul lor au colabat
plmnul.
Atelectazii lobulare rspndite n ambii plmni care apar n sindromul
de detres respiratorie.
Atelectaziile lamelare vizibile la bazele pulmonare cu o dispozi ie
orizontal. Pot apare dup chirurgia abdominal sau dup
ascensionarea diafragmului.

Tablou clinic

- Simptomatologia depinde de dimensiunea teritoriului


afectat i de rapiditatea instalrii lor. De asemenea
simptomatologia ste dependent de etiologia atelectaziei.

Tusea seac uneori cu hemoptizii n tumorile


bronhopulmonare.

Dispneea este dependent de dimensiunea


teritoriului afectat.

Wheesing-ul localizat, nsoit sau nu de paroxisme


de tuse i care nu dispare dup tuse, sugereaz o obstruc ie
bronic incomplet recent, cel mai adesea de origine
tumoral.

Examenul obiectiv

- Examenul general: cianoza determinat de untul dreapta


stnga sau prin excluderea unui teritoriu mare de parenchim
pulmonar.
- Inspecia toracelui: retracia hemitoracelui cu micri
respiratorii reduse.
- Palparea toracelui confirm reducerea amplitudinii micrilor
respiratorii:
absena transmiterii vibraiilor vocale (freamtului
pectoral);
micorarea spaiilor intercostale.
- Percuia toracelui matitate ferm, fix ca sediu n zona
atelectaziei.
- Auscultaia toracelui murmurul vezicular este abolit
(silentium respirator sau linite de mormnt). Uneori, n fazele
iniiale, cnd obstrucia nu este complet se poate auzi un ral

Explorarea paraclinic
Bronhoscopia pune diagnosticul de tumor endobronic
prin efectuarea i a biopsiei i ajut la extragerea corpilor
strini n formele acute.
Radiografia toracic obiectiveaz prezena unei opaciti
omogene, intens, care poate interesa un lob sau un
plmn ntreg cu caracter retractil i cu concavitatea spre
exterior. Spaiile intercostale sunt micorate, iar mediastinul
este tracionat de partea atelectaziei.
Scintigrafia pulmonar cu administrarea inhalatorie a
trasorului radioactiv obiectiveaz hipocaptarea pe zona
atelectaziat.

3. ABCESUL PULMONAR
Reprezint supuraia parenchimului pulmonar caracterizat
morfologic prin focare circumscrise de inflama ie supurativ cu
evoluie spre necroz i excavare, iar clinic prin bronhoree
purulent, deseori fetid.

Clasificare
Abcese pulmonare primitive se dezvolt pe teritorii pulmonare
indemne i sunt determinate de bacteriile anaerobe.
Abcese pulmonare secundare sunt complicaii ale unor leziuni
locale preexistente (cancer, corpi strini, chisturi) sau modalit i
evolutive nefavorabile ale pneumoniilor cu stafilococi,
Klebsiella, Pseudomonas (pneumonii abcedate). Sunt
determinate n principal de bacteriile aerobe.

Morfologic
Abcesul pulmonar acut este o colecie purulent delimitat
de esut pulmonar densificat.
Abcesele pulmonare cronice au ntotdeauna un perete cu
un grad mai naintat de organizare fibroase.

Tabloul clinic
Debut
- ca o pneumonie acut banal trenant;
- insidios pseudogripal care treneaz 1 2 sptmni;
- brutal cu tablou de pneumonie grav, bronhoree purulent
abundent i hemoptizii repetate;
- asociere cu empiemul pleural.

Faza de stare constituirea focarului de pneumonie

necrotic survine dup 5 10 zile cu apariia tusei cu


expectoraie abundent, fetid i uneori cu vomic masiv
brutal. Adesea evacuarea coleciei purulente se face fracionat
sau prin eliminarea la intervale apropiate a unor spute purulente
cu volum mare (vomica numular).
Faza de supuraie deschis este nsoit de ameliorarea
pasager a fenomenelor generale i funcionale. Specific apare:
- bronhoree purulent 100 300 ml/24 ore.
Obiectiv: nespecific:
- submatitate la percuie;
- auscultator:
- murmur vezicular diminuat;
- raluri subcrepitante;
- sindrom cavitar tipic foarte rar.
Poate asocia empiem pleural (pleurezie purulent) sau
pneumotorax.

Paraclinic
- Examenul radiologic evideniaz opacitatea omogen,
rotunjit care n faza de supuraie deschis are aspect de
imagine hidroaeric intrapulmonar. Adesea se face i CT
pulmonar.
- Bronhoscopia este obligatorie la bolnavii peste 40 de ani,
abcesele fiind secundare adesea unui cancer pulmonar.
- Date de laborator
- leucocitoz cu deviere la stnga a formulei
leucocitare;
- examenul sputei purulent, conine flor
bacterian polimorf.

4. Embolia pulmonar.
Tromboembolismul
pulmonar
Punctul de plecare al emboliilor este sistemul
venos profund al membrelor inferioare. De aici
embolii pornesc prin vena cav inferioar, atriul
drept, ventriculul drept, artera pulmonar i
circulaia pulmonar. Forme:
- Microembolii pulmonare recurente care
determin dispnee nejustificat.
- Infarctul pulmonar.
- Moartea subit prin obstrucia complet a
arterei pulmonare.

Infarctul pulmonar
Tablou clinic
- durere toracic de tip pleuretic- Junghi toracic.
- dispnee.
- febr.
- tuse seac iniial i n evoluie apare hemoptizia.
Examen obiectiv: sindrom de condensare pulmonar cu:
- amplitudinea micrilor respiratorii redus;
- vibraiile vocale reduse la nivelul focarului;
- matitate la percuie;
- la auscultaie murmur vezicular redus sau absent
+ raluri crepitante supraadugate + frecturi pleurale;
- manifestri cardiace determinate de hipertensiunea
arterial pulmonar secundar (tahiaritmie i insuficien
cardiac predominant dreapt secundar).

Paraclinic
-Radiografia pulmonar arat un infiltrat pulmonar
i colecia lichidian pleural. O radiografie toracic
normal nu exclude diagnosticul de tromboembolism
pulmonar.
- Ecografia Doppler poate evidenia trombii venoi
(membrele inferioare) sau n ventriculul drept.
- Tomografia computerizat i RMN cu substan
de contrast arat obstrucia unor ramuri ale arterei
pulmonare.
- Scintigrafia pulmonar de perfuzie arat zonele
vasculare obstruate.
- Angiografia pulmonar prin cateterizarea
arterelor pulmonare permite localizarea precis a emboliei.
- Probele de laborator: GPT, GOT, LDH crescute,
PDF crescui.
- EKG este obligatorie pentru a evidenia tulburrile

5. Pneumopatii intersti iale


fibrozante difuze
Constituie un grup heterogen de stri morbide
caracterizate prin procese lezionale difuze
afectnd preponderent interstiiul pulmonar, cu
tendin spre fibroz pulmonar difuz care
genereaz insuficien respiratorie.

Etiologie
- Fibroza pulmonar idiopatic.
- Sarcoidoza.
- Colagenoze:
- Sclerodermie (SD).
- Poliartrita reumatoid (PR).
- Dermato-polimiozita.
- Sindromul Sjgren.
- Boala mixt a esutului conjunctiv.
- Histiocitoza X, vasculite sistemice.
- Pneumopatii toxice chimice (oxigen, mercur).
- Pneumoconioze minerale (azbest, siliciu etc).
- Pneumopatii de hipersensibilizare (plmn de
fermier, boala cresctorilor de ciuperci etc).
- Pneumopatii medicamentoase (Metotrexat, ageni
alkilani).
- Radiaii ionizante.

Morfologie aspect de plmn mic, densificat (dur), cu


pleura moderat ngroat, fibroz extins i transformare
fibrochistic ce seamn cu un fagure de miere.

Tablou clinic
- Dispnee de efort care se agraveaz progresiv.
- Tuse seac, rar cu expectoraie minim.
- Dureri toracice, artralgii.
- Astenie fizic i pierdere ponderal.

Examenul obiectiv
- Examenul general: arat cianoz progresiv,
hipocratism digital, semne de HTP (hipertensiune
pulmonar).
- n final apar semnele cordului pulmonar cronic
(CPC).
- Auscultator murmur vezicular diminuat i
supraadugat raluri subcrepitante fine la bazele pulmonare.

Paraclinic
- Radiografia toracic: aspect de fagure de miere cu
aspect de fibroz difuz interstiial.
- CT este superioar radiografiei standard pentru
diagnostic i evidenierea fibrozei.
- Scintigrafia pulmonar cu Galliu 67 arat o
hiperfixare difuz corelat cu gradul fibrozei.
- Probele funcionale ventilatorii (PFV) n stadiul
avansat arat disfuncie ventilatorie restrictiv i reducerea
factorului de transfer alveolocapilar. n final apare hipoxemie
cu hipercapnie.
- Bronhoscopia i lavajul bronhoalveolar arat
modificrile formulei citologice utile pentru diagnosticul
pozitiv.

6. Sindroamele pleurale
6.1. Sindromul de pleurit
uscat.
6.2. Sindromul de revrsat
lichidian pleural.
6.3. Sindromul de revrsat
aeric pleural. (pneumotorax).
6.4. Sindromul de simfiz
pleural.

6.1. Sindromul de pleurit uscat


Pleurita uscat reprezint inflamaia pleurei. Ea
poate fi de sine stttoare (boal viral
pleurodinia epidemic determinat de virusul
coxsackie), sau apare la debutul pleureziilor sau
secundar unor suferine pulmonare cu afectare
pleural (ex. pneumoniile bacteriene).

Tablou clinic
- Simptome generale: febr, astenie fizic.
- Durere toracic de tip pleural accentuat de
transpiraie.
- Tuse seac.

Examenul obiectiv

- Inspecie i palpare polipnee superficiala cu


reducerea amplitudinii micrilor respiratorii de partea
afectat:
- vibraiile vocale se transmit egal bilateral;
- Auscultaie:
- murmur vezicular diminuat;
- specific frecturi pleurale fine care se aud
n ambii timpi ai respiraiei, fiind accentuat e de apsarea
cu stetoscopul.

Paraclinic

- nu exist o explorare specific, diagnosticul fiind pus


auscultator.
- examenul radiologic poate evidenia o reducere a
excursiilor diafragmatice.

6.2. Sindromul de revrsat


lichidian pleural
Revrsatele pleurale sunt foarte variate ca etiologie i
prezentare clinic. Ele se ntlnesc n:
- Boli generale i n
- Boli ale aparatului respirator (pleurale i/sau
pulmonare).
Clasic revrsatele pleurale se mpart n transsudate care
determin acumulri lichidiene numite hidrotorax i
exsudate care determin acumulri lichidiene cunoscute ca
pleurezii.
Hidrotoraxul se caracterizeaz prin acumularea
transsudatului cu nivelul de proteine din lichid mai mic de 3
g/dl (reacia Rivalta negativ) i nivele sczute ale LDH.

Transsudatele caracteristice hidrotoraxului apar in:


- Insuficiena cardiac congestiv.
- Pericardita constrictiv.
- Ciroza hepatic.
- Sindromul nefrotic etc.
Exsudatele caracteristice pleureziilor, din punct de vedere
biochimic se caracterizeaz prin:
- coninut proteic mai mare de 3 g/dl;
- reacia Rivalta pozitiv (acid acetil glacial);
- raportul proteine pleurale/proteine serice mai mare
de 0,5;
- densitatea lichidului pleural mai mare de 1016;
- LDH pleural mai mare de 200 uI/l sau 2/3 din
valoarea seric;
- Raportul LDH pleural/LDH seric mai mare de 0,6.

Cauzele obi nuite ale pleureziilor


- Infecioase: TBC, bacteriene, virale, fungice,
parazitare.
- Neoplazice: cancer pulmonar primitiv sau
metastatic, hemopatii maligne, tumori pleurale.
- Boli ale esutului conjunctiv i sistemului
imin: LES, PR, sclerodermie, boala mixt a esutului
conjunctiv, sindrom Sjgren, vasculite.
- Sindrom Demon-Meigs (tumori benigne sau
maligne de ovar).
-Postiradiere,etc.

Diagnosticul clinic al acumulrii lichidiene


pleurale
I. Acumulrile lichidiene cu volum mic
- Inspecie i palpare:
-Reducerea discret a amplitudinii micrilor
respiratorii:
- Vibraiile vocale se transmit normal.
- Percuie: matitate ferm la baza hemitoracelui
mobilizabil cu poziia bolnavului.
- Auscultaie:
- murmur vezicular diminuat la baza
pulmonar.
- mobilitatea bazei pulmonare este absent
(manevra Hirtz negativ) la percuie.
- frecturi pleurale fine la baza pulmonar
(numai n pleurezii, nu n hidrotorax).

II. Acumulrile lichidiene cu volum mediu


- Inspec ie:
- polipnee superficial;
- bombarea hemitoracelui afectat cu
reducerea amplitudinii micrilor respiratorii de
partea afectat.
- Palpare:
- Reducerea amplitudinii micrilor
respiratorii de partea afectat;
- Freamt pectoral diminuat pn la
abolit la baza pulmonar afectat.

- Percuie:
- Matitate lemnoas, omogen cu limita
superioar fa de sonoritatea pulmonar care urc de la
coloan spre linia axilar medie de unde coboar spre stern
(curba Damoiseau). Aceast curb paraboloid, care urc
spre axil i formeaz unghiuri ascuite cu sternul i coloana
vertebral (Garland) este caracteristic coleciilor lichidiene
pleurale cu volum peste 1 litru, nsoindu-se i de skodism
subclavicular.

- Auscultaie:
- murmur vezicular abolit;
- suflu pleuretic;
- frecturi pleurale la limita superioar a
lichidului;
- MV nsprit subclavicular pe zona
timpanic a skodismului.

III. Acumulrile lichidiene cu volum mare


Coleciile lichidiene de volum mare colabeaz
complet plmnul spre hil i deplaseaz
mediastinul spre partea sntoas.
- Inspec ie:
- bombarea hemitoracelui afectat;
- amplitudinea micrilor respiratorii
abolit de partea afectat.
- Palpare:
- freamt pectoral abolit.

- Percu ie:
- matitate lemnoas;
- paravertebral la baza hemitoracelui
neafectat apare un triunghi mat (GroccoRauchfuss) datorit deplasrii mediastinale;
- pe stnga ocul apexian nu se mai
palpeaz i timpanismul spaiului Traube dispare,
iar pe dreapta coboar ficatul i mping vrful
cordului la stnga liniei medioclaviculare.

IV. Pleureziile nchistate

- nchistrile bazale: matitatea este fix cu


poziia bolnavului, manevra Hirtz fiind negativ;
- nchistrile dorsale sau paravertebrale dau o
matitate de tip lichidian bine delimitat i
suspendat n sonoritatea pulmonar. La
auscultaie se evideniaz frecturi pleurale groase
n jurul zonelor mate, la un caz cu istoric recent de
suferin pleural.

Diagnosticul paraclinic al acumulrilor


lichidiene
1. Diagnosticul tipului de lichid pleural
- Puncia pleural (toracocenteza) este necesar
pentru diagnosticul etiologic i are i rol terapeutic
(introducere de medicamente i evacuarea lichidului). Se
face n plin matitate, n spaiul 9 intercostal ntre liniile
scapular i axilar posterioar.
Lichidul se evalueaz macroscopic i microscopic.
Macroscopic: lichidul pleural poate fi:
- Serocitrin, galben-verzui i poate fi exsudat i
transsudat.
- Purulent, tulbure.
- Hemoragic.
- Opalescent n pleureziile chiliforme (colesterolice) i
chilotorax.

Microscopic se evalueaz:
- Citologic (celule maligne, PMN> 1000/mmc n pleurezii).
- Bacteriologic (BK, flor aerob i anaerob).
- Biochimic (proteine, glucoz, lipide, enzime, densitate i
pH). Un coninut proteic mai mare de 3 g/dl caracterizeaz
exsudatele din pleurezii. Glicopleuria (glucoza n lichid) este
sczut n pleureziile purulente, tuberculoase, din poliartrita
reumatoid i uneori n cele neoplazice.
2. Examenul radiologic evideniaz opacitatea omogen, cu
limita superioar uor concav i ascendent de la mediastin spre
linia axilar.
3.Tomografia computerizat (CT) permite diagnosticul coleciei
lichidiene pleurale, dar i diagnosticul leziunilor pleurale sau
purulente asociate (tumori pleurale) sau pulmonare.
4. Biopsia pleural pentru diagnosticul tumorilor pleurale.
5. Pleuroscopia permite diagnosticul i tratamentul tumorilor

Diagnosticul etiologic al pleureziilor


1. Pleurezia tuberculoas
Este manifestarea primoinfeciei TBC sau a infeciei
TBC n stadiul secundar.
Tablou clinic
- Semne de impregnare bacilar:
subfebrilitate, astenie fizic, inapeten.
- Tuse seac, suprtoare.
- Dispnee prin acumulare lichidian.
Examenul obiectiv iniial pleurit uscat apoi
semnele de sindrom lichidian de volum mic sau
mediu.

Paraclinic
- Examenul lichidului pleural exsudat cu un
coninut proteic peste 4 g/dl, glicopleurie sczut cu
valoare de 40 90 mg/dl. Examenul bacteriologic
pentru BK este rar pozitiv.
- Radiografia pleuropulmonar eviden iaz
colecia pleural.
- Biopsia pleural prin pleuroscopie este
rareori necesar.
- IDR la PPD este pozitiv la 70% din cazuri
sau se pozitiveaz pe parcurs.

2. Pleureziile neoplazice
- Cele mai frecvente cauze ale pleureziilor neoplazice
sunt: cancerele pulmonare, ale snului, ovarului, stomacului
i limfoamele.
Tablou clinic
- tuse seac;
- dispnee;
- durere toracic.
Paraclinic
- Examenul lichidului pleural de obicei lichid
hemoragic, cu citologie cu celule maligne, exsudat i care se
reface rapid dup paracentez.
- Examenul radiologic i CT se evideniaz
localizrile pulmonare sau adenopatiile mediastinale i
tumorile pleurale).

3. Pleureziile parapneumonice

Se constituie la cteva zile de la debutul pneumoniei.


Lichidul pleural este de tip exsudat i se poate transforma n
purulent prin creterea numrului de celule peste
10.000/mmc.
4. Pleureziile purulente se numesc i
empieme pleurale caracterizate prin acumularea unui lichid
purulent galben murdar sau maroniu la un bolnav cu o stare
toxicoseptic.
Etiologie
- Traumatisme toracice.
- Supuraii pulmonare.
-Intervenii chirurgicale subdiafragmatice.

Tablou clinic

- Febr, frisoane, transpiraii abundente


- Tuse seac;
- Dureri toracice intense.

Examenul obiectiv
- Pielea toracelui lucioas, infiltrat.
- Adenopatie axilar i supraclavicular.
- Bombarea hemitoracelui afectat + vibraii
vocale abolite.
- Percuie matitate de tip lichidian cu limita
superioar orizontalizat.
- Auscultator frecturi pleurale groase, fr
suflu pleuretic.

Paraclinic
-

Leucocitoz cu deviere la stnga a formulei


leucocitare.
- Examenul lichidului pleural exsudat cu aspect
tulbure cu pH i glicopleuria sczut. Citologic domin
neutrofilele care atest transformarea purulent.

5. Pleureziile din colagenoze


-

Pleurezia din LES apare la din bolnavii cu LES.


Exsudatul pleural este de volum mic sau mediu i se
asociaz cu pericardita. Lichid pleural cu aspect de exsudat
serocitrin cu pH i glicopleurie normale, dar cu
complementul sczut i cu anticorpii antinucleari prezeni.
- Pleurezia din PR seropozitiv prezint exsudat
pleural serocitrin cu pH i glicopleuria sczut i LDH
crescut. Complementul seric este sczut n lichid, fiind
prezent factorul reumatoid la titruri mari.
n vasculite i celelalte boli de colagen pleureziile apar mai

Chilotoraxul

- Reprezint acumularea de limf n cavitatea

pleural datorit afectrii canalului toracic sau colateralelor.


Afectarea canalului toracic deasupra T produce un chilotorax
drept, pe cnd leziunile sub acest nivel o colecie pleural
stng.
- Etiologie
- limfoame;
- adenopatii mediastinale;
- traumatisme toracice;
- chirurgia esofagian i cardiovascular.
- Diagnosticul pozitiv examenul lichidului pleural.

Hemotoraxul
- Reprezinta acumularea rapid de snge cu
hematocritul mai mare de 20% n cavitatea
pleural.
- Etiologie:
- traumatisme toracice;
- leuziuni aortice;
- sindroame hemoragipare majore.

6.3. Sindromul de revrsat aeric pleural

(Pneumotoraxul).
- Pneumotoraxul reprezint ptrunderea aerului n
cavitatea pleural care determin colabarea plmnului.
- Pneumotoraxul spontan este determinat de perforarea
pleurei viscerale i ptrunderea aerului n cavitatea pleural cu
colabarea pulmonar. n cazul n care orificiul prin care a
ptruns aerul rmne deschis se realizeaz un pneumotorax
deschis , aa-zisul pneumotorax cu ventil sau supap (aerul
ptrunde n pleur, dar nu mai iese) i se realizeaz colabarea
plmnului cu deplasarea contralateral a mediastinului. zz
- Debut brusc cu durere toracic ca o lovitur de pumnal,
care determin blocpnee.
- Tuse seac, iritativ.
- Dispnee.
- Cianoz i hpotensiune arterial specific pentru
pneumotoraxul cu supap.

Examenul obiectiv
- Inspec ia:
- Dispnee;
- Amplitudinea micrilor respiratorii
abolit pe partea afectat;
- Bombarea hemitoracelui afectat.
- Palpare:
- VV abolite pe partea afectat;
- freamt pectoral abolit.

- Percu ie:
- Timpanism pe ntreg hemitoracele.
- Ausculta ie:
- Murmur vezicular mult diminuat sau
abolit.
- Suflu amforic uneori.
n formele severe deplaseaz ficatul n jos pe
dreapta sau mpiedic delimitarea matit ii cardiace
i a ocului apexian pe stnga.

Hidropneumotoraxul - reprezint o colecie mixt


hidroaeric cu limita superioar a lichidului
orizontal.
Paraclinic
- Radiografia toracic arat hipertransparena
marginal fr desen bronhovascular, plmnul
observndu-se redus de volum, aproape de hil. n
pneumotoraxul masiv spaiile intercostale sunt
lrgite, cupola diafragmatic cobort i
mediastinul deplasat spre partea opus.
n pneumotoraxul sufocant (cu supap sau cu
ventil) trebuie fcut de urgen puncia pleural n
spaiul II intercostal anterior prin care aerul va ie i i
plmnul se reexpansioneaz.

6.4. Sindromul de simfiz pleural


Simfiza pleural sau fibrotoraxul reprezint lipirea
pleurelor viscerale i parietale secundare unei
patologii pleurale (pleurezii, pneumotorax,
hemotorax) incomplet rezolvate la momentul
potrivit, Datorit caracterului retractil ea va
determina deformri toracice cu tulburri ventilatorii
de tip restrictiv.
Tablou clinic este al afeciunilor
cauzatoare. n evoluie apare dispnee determinat
de insuficiena cardiac de tip restrictiv.

Examenul obiectiv
- Inspecie:
- Retracia hemitoracelui afectat.
- Palpare:
- Amplitudinea micrilor respiratorii
redus de partea afectat;
- Freamt pectoral abolit pe toat zona de
extindere a simfizei pleurale;
- Tiraj intercostal (spaiile intercostale
nguste comparativ cu cele de partea afectat).

- Percuie:
- Matitate ferm, neinfluenat de
respiraia pe zona afectat.
- Auscultaie:
- Murmur vezicular mult diminuat;
- Frecturi pleurale groase.
- Paraclinic:
- Radiografia toracic i CT toracic
evideniaz localizarea i extinderea simfizei
pleurale i efectele retractile asupra structurilor
anatomice din jur.