Enfermedad cerebro

vascular
CIE 10: I64.X

Enfermedad
cerebrovascular

Epidemiologa
Tercera causa de muerte USA
Primera causa de incapacidad en adultos
700,000 nuevos casos/ao con 150,000 muertes /ao
85% son isqumicos (< del 25% que son elegibles para trombolisis la reciben)

USA anual:
Mueren : el doble ACV que por cncer de mama
> de 45 aos :ACV + frecuente que SCA
De los que sobreviven : recurrencia
ACV: 1era causa de incapacidad:
20% de pacientes necesitan ayuda para caminar.
70% no pueden reincorporarse a su trabajo previo
51% son incapaces de volver a trabajar.

ICTUS ISQUMICO: UN PROCESO

DINMICO
El ictus isqumico supone el 85% del total de ictus

Reduccin brusca del flujo sanguneo cerebral regional

Las consecuencias inmediatas sobre el tejido cerebral

dependern del grado de reduccin del flujo cerebral

Conversin progresiva e inexorable del tejido cerebral

isqumico an viable y potencialmente recuperable en tejido
infartado

Tipos de ECV
5%: Hemorragia
subaracnoidea
15%: hemorragia
IC primaria

20%
Embolismo de
Origen cardiaco

5%
Causas raras

80% :ACV isqumico

25%
Enf. de pequeos
vasos

Aterotromboembolismo
50%

Sindromes isqumicos
ACV LACUNAR
Isquemia dentro de las arteriolas
Profundas que irrigan la
Materia blanca y talamo

Lipohianolisis
Buen pronstico
Vasos pequeos
Angiografia : normal
No se visualiza trombo
Responden a trombolisis

OCLUSION TROMBOTICA
VASO MAYOR

ACV VERTEBROBASILAR

Infartos corticales
extensos

VASOS PEQUEOS
PERFORACION PONTINA

Peor pronostico
Sindrome ACM

VASOSGRANDES
ARTERIA BASILAR

Etiologia embolico
Placa inestable
(ateroembolico)
Origen cardiaco
(cardioembolico)trombosis
Trombosis espontanea
Estados de hipercoagulabilidad
Angiografia +
80%

CLNICA CONFUSA

EVALUACION Y DIAGNSTICO INMEDIATO

ACV ISQUEMICO?

POSIBILIDAD DE TROMBOLISIS?

COMPLICACIONES
Determinar distribucion vascular y
Pistas de etiologia y probable fisiopatologia
Prevencin de acv recurrente

DETERMINAR LA RAZN DEL DAO NEUROLOGICO

Inicio sbito o
rpido

Alerta
FOCALIZACIN

Lento y progresivo

Depresin del nivel

de conciencia
Infarto hemisferico
Oclusion de la arteria basilar
Acv cerebelar

Edema

Compresin
de TC
Nuseas y vmitos
ACV de TC o cerebelo
Cefalea 25% de los casos

Diagnstico en Emergencia
176 pacientes identifico 152 ACV
Sensibilidad 86.4%
De 1,835 pacientes 1,818 sin ACV
Especificidad 99.1%
Errores : 821 pacientes Dx inicialmente de ACV
13% tienen otros Dx

Condiciones que semejan ACV

Convulsiones no reconocidas.
Estados confusionales.
Sncope.
Desordenes txicos o metablicos (hipoglicemia)
Tumor cerebral.
Hematoma subdural.

Compromiso global
Test de laboratorio

Historia clnica
Isqumico vs Hemorragico
Coma al ingreso
Vmitos
Cefalea severa
Anticoagulacin oral
PAS > 220 mmHg
Glucosa > 180 mg/dL (No DM)

TAC MANDATORIA

Morfologia

Bioquimica
Falla ionica
Despolarizacin anxica
Uso de glucosa

Infarto

Liberacion de glutamato
Uso de glucosa
Inflamacin
y
apoptosis

PENUMBRA

Sntesis de protenas
Acidosis
Extraccin de oxigeno
Expresin gentica selectiva

Hiperglicemia

FIEBRE

Stress? Metabolismo
anaerobio

Tto agresivo

Ac. lactico

Antipireticos

Muerte
celular

Peor pronstico
total
ACV Lacunar
Trombolisis
Buen pronostico
Hiperglicemia

Neuroprotectores
No mejoria
En pronostico

Tirilazad
Inhibidor de la
Hipotermia inducida
Peroxidacion lipidica
T 34C a 35C
TET + VM
Clomethiazole
Sedacion
Activador GABA
EV:CLNa frio
Lubeluzole
Inh glutamato
extracelular

CDIGO ICTUS
1. FASE EXTRAHOSPITALARIA: sistema de identificacin
notificacin y traslado de los pacientes con sospecha de ictus
agudo al centro de referencia en el menor tiempo posible.
2. FASE INTRAHOSPITALARIA: puesta en marcha del
proceso de diagnstico y tratamiento en fase aguda del ictus.
Disminuir el tiempo entre el inicio del ictus y el acceso a
un diagnstico y tratamiento especializado.
Incrementar el nmero de pacientes con infarto cerebral
isqumico tratados con trombolisis.
Incrementar el nmero de pacientes que accedan a
cuidados en una unidad de ictus agudos.

Cadena de supervivencia y recuperacin de ECV

DETECCION :
DESPACHO:
DELIVERY:
DOOR:
DATOS:
DECISION:
DROGAS:

Reconocimiento temprano
Activacin temprana del ESM
Transporte y manejo
Triage en Emergencia
Evaluacin y manejo en Emergencia
Terapias especificas
Trombolticos y futuros eventos

Recomendaciones
1.
2.
3.
4.

Arribo a Emergencia hasta

Arribo a Emergencia hasta
Arribo a Emergencia hasta
Recomendacin el 80% de
dentro de los 60 minutos

evaluacin inicial :
10 minutos
notificacion a equipo de ACV : 15 minutos
TC :
25 minutos
pacientes elegibles deben ser tratados con tPA

DESPACHO y DELIVERY : Transporte y manejo

ABC
Reconocimiento del ECV
Establecer el tiempo de inicio
Realizar evaluacin neurolgica
Determinar la glucosa
Notificacin inmediata al hospital
Transportar rpidamente.
(TAC y Retorno)

Examen neurolgico escala stroke NIH

Escala pre-hospitalaria Cincinnati
Debilidad facial:
Range
Normal: ambos lados se mueven igual
Item
Description
Anormal: un lado no se mueve
Level of
03
Movimientos de brazos:
1a
Consciousness
02
Normal: movimientos simtricos
1b
02
LOC Questions
Anormal:uno de ellos no se mueve
1c
LOC Commands
02
2
Verbal
Best Gaze
03
Normal: uso correctos de palabras,no disartria 3
Best Visual
03
Anormal:disartria,palabras impropias o mutis 4
Facial Palsy
04
5
6
7
8
9
10
11
12
13

Motor Arm Left

Motor Arm Right
Motor Leg Left
Motor Leg Right
Limb Ataxia
Sensory
Neglect
Dysarthria
Best Language

0
0
0
0
0
0
0
0

4
4
4
2
2
2
2
3

Caracteristicas especificas si se considera trombolisis

Tiempo de inicio:
ltimo momento que el paciente no tenia sntomas
ACV leve
TIA

empeora
Recuperacin

nuevo evento

Reporte de eventos mdicos o neurolgicos recientes:

Trauma
Hemorragia
Ciruga
IMA
ACV previos
Uso de medicacin:
Anticoagulantes orales
Antiplaquetarios
Si el paciente llegara confuso, afsico o inconsciente interrogar
A familiar amigo o personal que lo trae:
objetivo determinar el tiempo de inicio del ECV

Preparacin

Medir glucosa
2 lneas EV
Oxigeno de ser necesario
Monitor cardiaco
Pulsoximetro
TC sin contraste
EKG
Rx Trax
Tener rt-PA
Prepararse para mezclar
Tener a farmacia alerta
Discutir opciones con pacientes y familiares

Recomendaciones

Oxigeno:
Usar para corregir hipoxemia
Puede ser daino:
Supervivencia al ao:
Con oxigeno 63%
Control sin O273%
Glucosa:
Mantener Euglicemia
Insulina si> 300 mg/dl

Tomografa Axial computarizada

gold standard
Identifica
HIC
Causas no vasculares(tumores)
Contraste?
No mayor utilidad
Salvo:
TC angiografia/perfusin
tumor
Infecciones (toxoplasma)

No identifica:
Infartos subcorticales pequeos
Especialmente fosa posterior

Signos tempranos de infarto

82%

Detectados
dentro de las
6 horas

Prdida de la interfase de
la sust. Gris-blanca
Prdida de surcos
Hipodensidad aguda
Efecto de masa

Pronostico
sombro

Tratamiento con rt-PA Basados en la TC

TC
Ninguno
Sutil < 1/3 ACM
Sutil > 1/3 ACM
Hipodensidad < 1/3
ACM
Hipodensidad > 1/3
ACM

Recomendaciones
Tratar
Tratar
Probablemente tratar
Probablemente tratar
No tratar

Signo de la densidad ACM

Tratamiento

Antes
Tratamiento de soporte,
prevencin y tratamiento
de las complicaciones.
No era importante el
transporte y la
intervencin rpida

Fibrinolisis

Despus y actual
Oportunidad para disminuir la
extensin y el dao neurolgico
Mejorar el pronstico de los
pacientes con ECV aguda.
Es dependiente del tiempo.

Criterios de exclusin de trombolisis

TEC o ACV en los ltimos 3 meses
Ciruga mayor dentro de los 14 das
Cualquier historia de hemorragia IC
PAS > 185 mmHg
PAD > 110 mmHg
Sntomas menores o que mejoran
rpidamente
Sntomas sugestivos de HSA
Glucosa < 50 o > 400

Hemorragia TGI dentro de los 12 das

Hematuria dentro de los 21 das
Puntura arterial en los ltimos 7 das
Convulsiones al inicio del ACV
Uso de anticoagulantes
Heparina dentro de las 48 horas y PTT
PT > 15 /INR >1.4
Plaquetas < 100,000

Uso de tratamiento agresivo para disminuir la PA

Factores asociados con incremento de riesgo de HIC

Tratamiento > 3 horas

Incremento de dosis de tromboliticos
PA elevada
NIHSS> 20
Hipodensidad aguda o efecto de masa

ECV e HTA Tratamiento

A.

No elegible para
Tto trombolitico

Sistolica < 220 Diastolica < 120

Observar
Salvo lesin rgano final
Diseccin de aorta,IMA,EAP,
Encefalopata hipertensiva
Tratar otros sntomas:
cefalea , dolor,agitacin,
nauseas ,vmitos
Tratar otras complicaciones agudas :
hipoxia, PIC,convulsiones
o hipoglicemia
Sistolica > 220 Diastolica 121140
Diastolica >140

Labetalol :
1020 mg EV en 12 min puede repetir
doblar c/10 min (max. dosis 300 mg)

Nitroprusiato de sodio:
0.5 g/kg/min EV infusin dosis inicial
Monitoreo continuo de PA
Reducir en 10% a 15% la PA

B. Eligible para terapia tromboltica

Pre tratamiento
Sistolica >185 Diastolic >110

Labetalol:
1020 mg EV en 12 min puede repetir

Nitropast 12 pulgadas
Si PA no se reduce y se mantiene a niveles no deseados
sistolica >185 y diastolica >110
NO administrar rtPA
Durante y despues del tratamiento
1.Monitorizar PA :
Check PA c/15 min x 2 hrs,luego c/30 min x 6 hrs
y luego c/hora x 16 hrs
2.Diastolica >140
Nitroprusiato 0.5 g/kg/min EV infusin ;
hasta lograr PA deseada .

rt-PA
0.9 mg/kg (mx = 90 mg)
10% bolo (en 1 minuto)
Resto en 1 hora : infusin

Plan de contingencia HIC

TAC inmediata
Lab : fibrinogeno
PT/PTT
Hma ,Plaquetas
Pbas cruzadas
Plasma fresco congelado
I/C NQ

Acido acetilsaliclico
Dos estudios :
International Stroke Trial (IST)
Chinese Acute Stroke Trial (CAST)
Reduce ACV no fatal/muerte en 11%

HEPARINAS
Dos estudios:
International Stroke Trial (IST)
TOAST (Trial of ORG 10172)
Disminuye ACV isqumico recurrente
Incrementa eventos hemorrgicos
No se observ beneficio neto.

COMPLICACIONES AGUDAS
Causas mas comunes:
Obstruccin de la va area
Hipo ventilacin
Neumona aspirativa
Atelectasia

Prevenir la hipoxia

Nivel de conciencia deprimida

ACV de tronco
Dao orofaringeo
Y
Perdida de reflejos protectores

TET

PIC

Sat O2 95%

50% mueren a los 30 das ECV

Edema
cerebral
Severo

FIEBRE
PRONSTICO

POBRE

DEMANDAS METABOLICAS
LIBERACION DE NEUROTRANSMISORES
LIBERACION DE RADICALES LIBRES

ECV
Vejiga llena
Dolor
HTA preexistente
PIC

HIPERTENSIN
ENCEFALOPATIA HIPERTENSIVA
DISECCION DE AORTA
FALLA RENAL AGUDA
EAP
IMA

Edema cerebral

HTA

Riesgo de transformacin Hemorrgica

Dao >vascular

Tto agresivo?

LABETALOL
NITROPRUSIATO
CAPTOPRIL

NIFEDIPINO

EDEMA CEREBRAL E INCREMENTO DE LA PRESIN

INTRACRANEAL

SOLO DEL 10% AL 20%

PICO
3ER AL 5TO DIA

Metas del manejo

REDUCIR LA PRESION INTRACEREBRAL

excepto

Infartos
amplios

MANTENER UNA ADECUADA PERFUSION CEREBRAl

PREVENIR LA HERNIACION CEREBRAL

Produce deterioro
clnico
LOS FLUIDOS HIPOOSMOLARES
DEXTROSA AL 5%, EMPEORAN EL EDEMA
EVITAR FACTORES QUE PIC
EJ.HIPOXIA,HIPERCARBIA E HIPERTERMIA

HIPERVENTILACION?
DIURETICOS OSMTICOS
DRENAJE DE LCR O CIRUGIA
No corticoides

CONVULSIONES
4% A 43%

No de recomienda
tto profilctico

DENTRO DE LAS 1ras 24 HORAS

Tto para convulsiones

recurrentes

Neumonias post ECV

1/3 desarrollan neumonia dentro del mes
3era causa de muerte en el primer mes
Evaluar reflejo de tos y deglucin identifica a los pacientes de alto riesgo

Rehabilitacin
La rehabilitacin temprana es importante en la recuperacin
La movilizacin temprana previene:
TVP y EP
Ulceras de cubito
Contracturas
Desnutricin
Neumonas
ITU

ECV Hemorrgico

Estado convulsivo: Manejo

en EMG.

Definicin
La Comisin de Epidemiologa y Pronstico de
la Liga Internacional contra la Epilepsia, ha
definido el Status Epilptico como la actividad
epilptica que dura ms de 30 minutos o la
presencia de dos o ms crisis secuenciales sin
recuperacin de la conciencia entre las crisis.
Cuando el estado epilptico dura ms de 60
minutos a pesar de un tratamiento ptimo se
denomina Status Epilptico refractario.

Paciente con convulsiones

Perdida de conciencia

NO

SI

Focales

Generalizadas

Existe dao cognitivo? (2 o mas)

Percepcin
Atencin
NO
Emocin
Memoria
No complicada
Funcin ejecutiva
NO
Parcial simple

SI
Status epilptico
Actividad Tnico-clonica

SI
Parcial compleja

NO
SE no convulsivo
(confirmado con EEG)

SI
SE convulsivo

Fisiopatologa

Fisiopatologa

Tratamiento

Evaluacin inicial
ABC
HGT (glucosa)
Signos vitales
PulsoO2
Vias EV (dos)
Considerar glucosa y Tiamina

Terapia inicial
1era lnea:
Lorazepam 0.1 mg/Kg
Alternativa:
Diazepam 0.1 mg/Kg EV
Midazolam 0.05mg/Kg EV
2da lnea
Fenitona 20 mg/Kg a 25 -50 mg/MIN

Corregir causas metablicas

Terapia de segunda lnea

Fenitoina : 10 mg/Kg
Intubar,ventilacion mecanica
Monitoreo PA,cardiaco

Status epileptico refractario: EEG,Monitoreo

Hemodinmicamente
estable
Fenobarbital 20 mg/Kg a
100mg/min Luego
fenobarbital 10 mg/Kg
Dosis adicionales hasta que
cesen las convulsiones
Continuar fenobarbital 1 a
4mg/Kg/h por 24 horas libre
de convulsiones
Disminuir dosis lentamente
Mantener niveles
teraputicos de fenitona o/y
fenobarbital

Hemodinmicamente
inestable
Midazolam bolo:0.2
mg/Kg
Infusion0.05 a 0.5
mg/Kg/h
Si la convulsin persiste
despus de 60 min
Infusin de propofol
fenobarbital
Monitoreo

Riesgo para ventilacin prolongada

Propofol infusin 1 a 2mg/Kg/h
Luego de controlar los episodios convulsivos
mantenerlo por 24 hras
Si persiste convulsiones
Fenobarbital en infusin
Mantener niveles teraputicos de fenitona o/y
fenobarbital

GRACIAS