RETOS Y DESAFIOS DE LA

INTERVENCIN EN SALUD
MENTAL A PARTIR DEL DSMV
Ps. Diana Mara Agudelo Vlez
PhD, Psicologa Clnica y de la Salud.
Universidad de los Andes

AGENDA
Por qu hablar de este tema?:
introduccin.
Estructura del DSM V y principales
cambios introducidos.
Implicaciones para la prctica
clnica: oposiciones, restricciones,
oportunidades y desafos.

Por qu hablar de este

tema?: Introduccin.
Retos en el diagnstico y la
evaluacin
Necesidad de lenguaje comn.
Implicaciones ticas, legales,
Comunicacin cientfica.
Marco epidemiolgico vs marco social
y de intervencin

Por qu hablar de este

tema?: introduccin.
El DSM-5 fue concebido como un cambio conceptual
con implicaciones ms profundas sobre la clasificacin
de los trastornos mentales.
Posibilidad de agregar criterios dimensionales a los
trastornos.
Determinar las diferentes expresiones del trastorno
segn las etapas del ciclo vital, y
Considerar las diferencias de expresin de los
trastornos mentales condicionadas por el sexo
biolgico y las caractersticas culturales (Regier et al.,
2012).

Por qu hablar de este tema?:

introduccin.
Lmites irresolubles de los trastornos mentales (Jones,
2012). Los trastornos mentales, ni son homogneos, ni
estn separados por lmites claros.
En lugar del enfoque binario (s-no) del sistema
categorial, la perspectiva dimensional utiliza diversos
valores ordenados en un continuo de normalidadanormalidad.
Esta perspectiva es menos artificial, no se limita a evaluar
la ausencia vs. presencia y aporta mayor informacin
clnica (p.ej., parmetros de intensidad, gravedad,

Por qu hablar de este

tema?: Introduccin

Marco legal: Ley 1616

La salud mental se define como un estado

dinmico que se expresa en la vida cotidiana a
travs del comportamiento y la interaccin de
manera tal que permite a los sujetos
individuales y colectivos desplegar sus recursos
emocionales, cognitivos y mentales para
transitar por la vida cotidiana, para trabajar,
para establecer relaciones significativas y para
contribuir a la comunidad Art.3.

Ley de Atencin a Vctimas y Restitucin de

Tierras:

Programa de Atencin Psicosocial y Salud Integral a

Vctimas
Se define como el conjunto de actividades,
procedimientos e intervenciones interdisciplinarias
diseados por el Ministerio de Salud y Proteccin
Social para la atencin integral en salud y atencin
psicosocial. Podrn desarrollarse a nivel individual o
colectivo y en todo caso orientadas a superar las
afectaciones en salud y psicosociales relacionadas
con el hecho victimizante (Decreto 4800 de 2011,
Artculo 164.)

ENCUESTA NACIONAL DE
SALUD MENTAL 2015

Abordaje de la concepcin de salud mental por

los encuestados.

Prevalencia de problemas y trastornos

mentales.

Uso de los servicios de salud mental.

Necesidades, retos y desafos.

Y QU OFRECE EL DSM5?

Estructura en el DSM
V: Principales
cambios

Principales cambios
Eliminacin del sistema
multiaxial: Poco uso, adems de
riesgo de distinciones artificiales.
Reorganizacin de las categoras.
Intento por mayor nfasis en
enfoque dimensional (niveles de
severidad).

Categoras diagnsticas
DSM V
Trastornos del neurodesarrollo

Trastornos de la eliminacin

Espectro de la esquizofrenia y otros

trastornos psicticos

Trastornos del sueo

Trastornos bipolares y relacionados

Disfunciones sexuales

Trastornos depresivos

Disforia de gnero

Trastornos de ansiedad

Trastornos disruptivos, del control de

impulsos y conductuales

Trastornos obsesivo-compulsivos y
relacionados

Trastornos adictivos y de consumo de

sustancias

Trastornos relacionados con traumas

y estresores

Trastornos neurocognitivos

Trastornos disociativos

Trastornos de la personalidad

Trastornos de sntomas somticos

Trastornos paraflicos

Trastornos de Inicio en la Infancia, niez y adolescencia

(DSM IV TR)

Trastornos del neurodesarrollo

Retraso mental
Discapacidad intelectual

Trastornos generalizados del dllo

espectro autista

Integrados en
T. Autista, Asperger,
Desintegrativo Infantil,
Trastorno generalizado del
desarrollo no especificado
DX antes de 12

TDAH
aos, posibilidad de Dx
con espectro autista y reduccin

de sntomas

Esquizofrenia y otros trastornos

psicticos

Desaparecen subtipos (paranoide,

desorganizada, catatnica, indiferenciada y
residual).
Se incluye el trastorno esquizotpico de la
personalidad, que tambin se conserva en los
trastornos de personalidad.
Crtica: Sndrome psictico atenuado: Alto riesgo de falsos
positivos (entre 50-84%), sobremedicalizacin, estigma social,
dificultad para diferenciar en jvenes de estados normales

Trastornos de Ansiedad

Exclusin de TEPT y TOC (apartados

independientes).
Incluye: Fobias (social, especfica y
agorafobia); trastorno de pnico,
Trastorno de Ansiedad generalizada.
Dos trastornos reubicados: Trastorno
de ansiedad por separacin y mutismo
selectivo.

Trastornos Obsesivos compulsivos

y otros trastornos relacionados

Incluye: TOC, trastorno dismrfico

corporal, tricotilomana
Se incluye el trastorno por acumulacin
y el trastorno de excoriacin.

Trastornos relacionados con el

trauma y el estrs

Incluye: Trastorno de estrs postraumtico con

cuatro (no 3) grupos de sntomas:
reexperimentacin, hiperactivacin, evitacin y
alteraciones cognitivas/cambios en el estado del
nimo. Trastorno de estrs agudo, Trastornos
Se
incluyen: Trastorno reactivo de la vinculacin,
adaptativos
(trastornos internalizantes), y trastorno del
comportamiento social desinhibido (vinculado a
conductas temerarias e inadecuadas en las
relaciones con adultos) Ambos se manifiestan en la
infancia.

Trastornos Obsesivos compulsivos

y otros trastornos relacionados

Incluye: TOC, trastorno dismrfico

corporal, tricotilomana
Se incluye el trastorno por acumulacin
y el trastorno de excoriacin.

Trastornos Depresivos

Incluye: Trastorno depresivo mayor, distimia.

Se incluye el trastorno disfrico premestrual y el trastorno
del estado de nimo disruptivo y no regulado (nios y
adolescentes)
El duelo no excluye el diagnstico de trastorno depresivo

mayor

Se excluyen trastornos bipolares (apartado independiente).

Crticas: Trastorno de nimo disruptivo: sntoma no trastorno, riesgo
de prescripcin excesiva de antipsicticos en nios y adolescentes.
Exclusin del criterio de duelo en Trastorno depresivo mayor: riesgo de
medicalizacin
Patologizacin de las respuestas de nimo normales en el ciclo

Trastornos de la Alimentacin y de
la conducta alimentaria

Incluye: Anorexia nerviosa, bulimia nerviosa,

Pica y rumiacin (reubicados).
Se incluye dos nuevos: Trastorno
evitativo/restrictivo de la ingesta y trastorno
por atracn (ausencia de conductas
compensatorias
diferenciarlo
de bulimia).
Para la anorexia para
se excluye
amenorrea
porque
hay casos donde no se presenta (hombres,
menopausia, uso de anticonceptivos)

Trastornos relacionados con

sustancias
Trastornos adictivos y relacionados con
sustancias
Se cambia dependencia por adiccin (algunas sustancias, por
ejemplo benzodiacepinas, pueden generar dependencia y no
necesariamente adiccin)
Se incluye el trastorno del juego (antes juego patolgico).

Se proponen para estudio adiccin a internet y al sexo

Cambio fundamental: Inclusin del criterio de ansia por la
droga o conducta placentera, dado que en ambos casos se
activa el sistema
de recompensa.
Desaparece
distincin
entre abuso y dependencia, se integran
niveles de severidad.

Trastornos Neurocognitivos

Incluye las demencias y trastornos amnsicos.

Se incluye un trastorno nuevo: trastorno
neurodegenerativo leve (implica alteraciones
cognitivas no explicables por la edad y que
interfieren
la vida
del
Se
incluyencon
criterios
decotidiana
severidad
depaciente)
acuerdo
con los subtipos de demencia.
Crtica: Sobrevaloracin de signos normales (olvidos).

Trastornos Sexuales

Incluye las disfunciones sexuales, la disforia de gnero y las

parafilias.
Las disfunciones no se establecen segn la fase de la actividad
sexual sino en funcin de la duracin y la gravedad.
Desaparece el trastorno de aversin por le sexo por su poca
frecuencia. Y se fusionan la dispareunia y el vaginismo en el
trastorno de la penetracin/dolor genital.
El trastorno de disforia de gnero sustituye el trastorno de
identidad sexual y pone el nfasis en la incongruencia de
Distincin
gnero. entre parafilias y trastornos paraflicos: incluye malestar
o daos a terceros, adems de la parafilia.
Crtica: Riesgo de eliminar trastorno de identidad de gnero frente al derecho
mdico: (cirugas).

Trastornos del control de los

impulsos, disruptivos y de la
conducta

Fusiona trastornos del control de impulsos y

trastornos de la infancia y la adolescencia.
Incluye: Trastorno explosivo intermitente, piromana
y cleptomana.
Adems incluye: trastorno negativista desafiante,
trastorno de conducta y trastorno de conducta
disruptiva.
Incluye trastorno antisocial de la personalidad
(tambin en los trastornos de la personalidad).

Trastornos de la
personalidad
Tres cluster igual que en el DSM IV TR.
En la seccin III se presenta un modelo
alternativo: dimensional. Se basa en el dao en
el funcionamiento de la personalidad y en la
presencia
de unoslos
rasgos
patolgicos.
Modelo reagrupa
trastornos
en: Antisocial,
evitativo, lmite, narcisista, obsesivo-compulsivo
y esquizotpico).
Crtica: Divisin artificial entre los trastornos.

Resumen de trastornos
incluidos

Seccin III: Medidas dimensionales para evaluacin.

Las medidas de sntomas transversales identifican reas

adicionales de estudio que puedan favorecer el tratamiento y el
pronstico del trastorno. Las medidas transversales evalan
sntomas que suelen ser relevantes para cualquier paciente.

La evaluacin transversal del Nivel 1 examina de forma rpida

las dimensiones psicopatolgicas relevantes (depresin, ira,
mana, ansiedad, sntomas somticos, ideacin suicida, psicosis,
problemas de sueo, memoria, pensamientos y conductas
repetitivas, disociacin, funcionamiento de la personalidad, y
consumo de sustancias. (Ver DSM-5 Self-Rated
Level 1 Cross-Cutting Symptom MeasureAdult ).

Cuando algunos de los dominios del Nivel 1 presentan una

puntuacin clnicamente significativa, puede completarse la
evaluacin transversal mediante cuestionarios del Nivel 2,

El DSM-5 tambin proporciona un instrumento para la

evaluacin de la discapacidad y deterioro funcional (la

Limitaciones en su uso

Belloch, 2012; Sandn, Chorot y Valiente, 2012; Watson, OHara

y Stuart, 2008

LIMITACIONES EN SU USO
Excesiva medicalizacin de trastornos sin
suficiente soporte emprico: trastorno
disfrico premestrual, duelo, extensin de
TDAH a la edad adulta, trastorno del estado
de nimo disruptivo, no regulado.
Insercin de problemas de la vida cotidiana
como trastornos: resultado de la
insatisfaccin, la falta de tolerancia al
malestar y el imperio de la sociedad
individualista y hedonista.
Incremento en el nmero de diagnsticos.
Necesidad de rotular los problemas con

LIMITACIONES EN SU USO
Persiste, incluso aumenta la
estigmatizacin.
Aumento del riesgo de falsos
positivos.
Riesgo de sobrediagnstico.
El tratamiento no requiere de una
etiqueta diagnstica.

LIMITACIONES EN SU USO
La forma en que finalmente el DSM-5 refleja la
incorporacin de las dimensiones psicopatolgicas
en la estructura bsica del diagnstico es tmida
y bastante irregular (Sandn, 2013).
Los intentos por incorporar parmetros
dimensionales son marginales y se han limitado a
agregar especificadores de gravedad acompaados
de las correspondientes dimensiones subyacentes.

LIMITACIONES EN SU USO
El distrs (malestar/angustia) es un concepto
dimensional clave para el diagnstico de la mayora
de los trastornos mentales. Sin embargo, no es
definido ni evaluado a partir del DSM-5 (Sandin 2013).
No parece justificada la supresin del sistema
multiaxial, sobre todo si se pretende incorporar una
visin dimensional.
la supresin del sistema multiaxial constituye un claro
nfasis en el modelo biomdico de los trastornos
mentales.

LIMITACIONES EN SU USO
Segn Frances (2012) y Frances y
Widiger (2012), la expansin del
sistema diagnstico (nuevos
trastornos) y la reduccin de los
umbrales en algunas categoras
diagnsticas existentes podran dar
lugar a una inflacin de diagnsticos
creando falsas epidemias de
trastornos mentales.

LIMITACIONES EN SU USO
Probabilidad de un giro definitivo del DSM hacia una
clasificacin biolgica de los trastornos mentales.
Una definicin de la psiquiatra como neurociencia
aplicada revaloriza el cerebro pero la conduce a una
disciplina sin mente, sin sociedad y sin cultura
(Bracken et al., 2012; Stein, Lund y Nesse, 2013).
Una clasificacin basada predominantemente en
dimensiones neurofisiolgicas, y despojada de la
fenomenologa
clnica,
no
representara
adecuadamente a la psicopatologa.

Posiciones crticas
El NIMH, no financiara proyectos
que siguieran los criterios del DSM5, ya que este sistema no es vlido
por basarse en sntomas clnicos en
lugar de basarse en la biologa como
el resto de la medicina (Insel, 2011;
Insel et al., 2010).

Posiciones crticas
Conflictos de inters con la industria
farmacutica: 69% de los
participantes en los Task Groups
reportaron tener vnculos con la
industria farmacutica (Cosgrove and
Krimsky, 2012; Pilecki et al., 2011).
58% reportaron vnculos financieros
con grandes farmacuticas.

POSICIONES CRTICAS
La Divisin of Clinical Psychology de la British
Psychological Society (BPS) desaconseja el uso
del sistema de diagnstico del DSM-5
(BPS,2013).
Aparte de algunas crticas genricas al modelo
mdico-biolgico y a los sistemas de
clasificacin categoriales, la BPS sugiere la
vuelta al anlisis funcional de la conducta
basado en el modelo biopsicosocial.

POSICIONES CRTICAS
La Asociacin de Psicologa Americana se ha
pronunciado en favor del uso de la CIE 11
porque:
Es un desarrollo de la OMS y no de un solo
pas.
Tiene la participacin de los psiclogos en
cabeza de Geoffrey Reed en su formulacin.
exigencia del Gobierno de EE UU de que los
psiclogos se adhieran al uso de la CIE para
fines de estadstica y facturacin.
Critica el lucro derivado de la distribucin del
DSM5, la excesiva medicalizacin y la ausencia

POSICIONES CRTICAS
Mayor uso del DSM5 en investigacin, pero en
prctica clnica mayor uso de la CIE11: lugar
del cientfico profesional?
Conflictos de inters entre el 69% del equipo
proponente del DSM5 con industria
farmacutica ( Cosgrove & Krimsky, 2012;
Bastra & Frances, 2012; Pilecki, Clegg & Mckay,
2011).
Disorden hipersexual, adiccin al juego,
comportamientos inadecuados, vistos como
moralmente incorrectos o verdaderos
trastornos?.

Implicaciones en salud
mental

Conciliar intereses epidemiolgicos, de registro

y reporte con la prestacin del servicio.

Formar en der a los modelos de formulacin

clnica

Trascender modelo biomdico.

Atender a los problemas y no a los trastornos.

Entender la salud mental como como

competencia transdiciplinar e intersectorial.

Concentrar la mayor atencin en promocin.

EN RESUMEN
Dos tipos de controversias:
1. Actuaciones del comit directivo: (1) cierto grado de
secretismo en el comit directivo y en los grupos de trabajo
(uno de los aspectos ms criticados); (2) la existencia de
conflictos de intereses (el 69% del comit directivo tena
vnculos con la industria generalmente farmacutica); (3) las
propuestas de cambio de paradigma (polmica en torno a la
inclusin de dimensiones o espectros, y al giro hacia la
fundamentacin biolgica); (4) fomentar la medicalizacin de
la normalidad, por la inclusin de algunos de los nuevos
trastornos.
2. Cambios propuestos. Se han criticado muchos de ellos, ya sea
por la inclusin
de nuevos trastornos o por modificaciones de categoras ya

EN RESUMEN
Ausencia de la formulacin psicolgica, persistencia
en el uso de un modelo mdico.
Necesidad de conocer en detalle la historia de las
personas, para hacer diagnsticos que guen los
tratamientos, basados en la mejor evidencia
disponible.
Ningn comportamiento, sentimiento o actividad
mental puede calificarse de patolgico sin examinar
su posible utilidad adaptativa y estratgica y las
condiciones contextuales en las que aparece
(Echebura et al, 2014, p. 71).

EN RESUMEN
Necesidad de una slida formacin
psicolgica y de juicio clnico que
ayude a diferenciar los sntomas
de condiciones cotidianas de
ajuste y adaptacin y que
trascienda los fines puramente
descriptivos hacia la comprensin
de los fenmenos clnicos.

Inconsistencia entre las dinmicas de las

Asociaciones de Psiquiatra y las necesidades
de pas en la consideracin de la salud mental.

Contrava en el abordaje de la salud mental vs

enfermedad mental.

Cuestionamiento por el lugar de los psiclogos,

trabajadores sociales, enfermeros, terapeutas
ocupacionales, socilogos, educadores en salud
en el marco de la salud mental y los
requerimientos de pas.

El ser humano aspirando a no sufrir

nunca ni por nada, ha terminado
propiciando sufrir ms y por ms
cosas(Wilson & Luciano 2002, p.30)

Muchas gracias
dm.agudelo932@uniandes.edu.co