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INTUBACION

DOBLE LUMEN

MR2 MAMANI MAMANI JUDITH GUADALUPE


ANESTESIOLOGIA- HNHU

Los tubos de doble luz son los dispositivos de


aislamiento pulmonar ms utilizados en anestesia
para ciruga torcica.
Existen tubos de doble luz derechos e izquierdos,
que designan el lugar de alojamiento de su
extremo distal.

Double-Lumen Endotracheal Tube Placem

Tubo Carlens
El tubo tiene un gancho
carinal para ayudar en su
colocacin adecuada y
minimizar el movimiento
del tubo despus de la
colocacin.
Complicaciones : trauma
larngeo, dificultad rotacin,
interferencia neumonectomia

Anesthesia for Thoracic Surgery

TUBO DE
ROBERTSHAW

introducida en 1962
tubo de goma roja reutilizable
> lumen posibles para disminuir la resistencia de la va area
Anesthesia for Thoracic Surgery
y facilitar la eliminacin de las secreciones

Jonathan L. Benumof Chapter 4

INTRODUCCION

La colocacin de TET DL se realiza para el aislamiento pulmonar

En cirugias toraxicas se puede requerir la separacin de pulmn y


la ventilacin de un solo pulmn para realizar ciertos
procedimientos y proporcionar la exposicin quirrgica ptima
Double-Lumen Endotracheal Tube Placem
Medscape - Apr 18, 2012

El TET DL izquierdo es el ms ampliamente


usado para aislamiento pulmonar por mayor
margen de seguridad.

Principles and Practice of Anesthesia


for Thoracic SurgeryPeter Slinger

Introduccion

Los procedimientos que requieren la ventilacin


de un solo pulmn incluyen : lobectoma ,
neumonectoma , decorticacin pleural ,
bullectoma , lavado broncopulmonar,
esofagogastrectoma , timectoma y
resecciones de masas mediastnicas .

Double-Lumen Endotracheal Tube Placem

TUBO DOBLE LUMEN

Lumen traqueal

Lumen
Bronquial

Esto permite que el clnico para ventilar ambos pulmones


o el pulmn derecho / izquierdo de forma independiente
Double-Lumen Endotracheal Tube Placem

Pulmn
quirrgico

Double-Lumen Endotracheal Tube Placem

Tubos de doble lumen

Actualmente todos los tubos de doble lumen


estn basados en el diseos de Carlens y Bjork :
Diseo derecho e izquierdo.
Son disponibles de diferente fabricante :
Mallinckrodt (Broncho cath) , Sheridan (Argyle
NY) , RUSH ----El tamao va variar de
acuerdo a cada fabricante

Tubo Doble lumen

Double-Lumen Endotracheal Tube Placem

Double-Lumen Endotracheal Tube Placem

TECNICAS DE
AISLAMIENTO
PULMONAR
Las 3 tcnicas
de aislamiento pulmonar

Tubos endotraqueal de
doble lumen
Bloqueadores bronquiales
Colocacin de tubo
endobronquial de un solo
lumen

Aislamiento
pulmonar
Aspiracin
pulmn aislado
Aplicacin de
PEEP
Ventilacin
ambos pulmones

Debido a su mayor dimetro y mayor lesin de las cuerdas


vocales no deberan ser mantenidos en el post operatorio

INDICACIONES

La ventilacin de un solo pulmn puede estar


indicada para un nmero de situaciones.
Generalmente para confinar la infeccin o
sangrado de un pulmn, la ventilacin por
separado para cada pulmn para determinada
patologa pulmonar, o para hipoxemia grave
debido a enfermedad pulmonar unilateral.
Adems, puede estar indicada para la reseccin
pulmonar, la reparacin de aneurisma de aorta
torcica, ciruga esofgica, lavado broncoalveolar,
o toracoscopia.

Double-Lumen Endotracheal Tube Placem

INDICACIONES
ABSOLUTAS
El aislamiento de cada pulmn para prevenir la contaminacin

de un pulmn sano (por ejemplo, infeccin, hemorragia masiva)

Control de la distribucin de la ventilacin a un solo pulmn (por


ejemplo, broncopleural / broncopleurales fstulas cutneas,
quiste unilateral o bullas, gran bronquial trauma / interrupcin)

Lavado pulmonar unilateral

La ciruga toracoscpica asistida por video (VATS)

Double-Lumen Endotracheal Tube Placem

INDICACIONES
RELATIVAS
Timectomia
Aneurisma de la aorta torcica
Ciruga cardaca mnimamente invasiva
Neumonectoma
Reseccin masas mediastinales
Lobectoma superior

Double-Lumen Endotracheal Tube Placem

CONTRAINDICACIONES
VIA AEREA DIFICIL
PACIENTES PEQUEOS
LESIONES DE VIA
AEREA SUPERIO

Double-Lumen Endotracheal Tube Placem

TUBO DE DOBLE LUZ


DERECHO

Debido al mayor margen de seguridad que posee el bronquio


principal izquierdo, se recomienda utilizar en la mayora de los
casos los tubos izquierdos, aunque hay algunas situaciones en
las que los tubos derechos son la nica alternativa:
Tumor intraluminal cerca al bronquio principal izquierdo.
Stent en el bronquio izquierdo.
Trasplante pulmonar izquierdo.
Aneurismas de aorta descendente, que comprimen el bronquio
izquierdo.
Neumonectoma izquierda (relativa).
Revista Colombiana de Anestesiologa
Rev. colomb. anestesiol.vol.34no.3BogotSept.2006

ANATOMIA
c6
11 cm
T4T5

Double-Lumen Endotracheal Tube Placem

ANATOMIA

D
D
16MM

13 MM

el bronquio derecho, que es ms ancho, se separa de


la traquea en un ngulo de 25 grados, mientras que
Double-Lumen Endotracheal Tube Placem
el izquierdo lo hace en un ngulo de 45 grados

Caractersticas del
tubo de doble lumen

Material cloruro de polivinilo


Diseo preformado
Paredes muy finas
Manguitos de baja presin
Transparentes
Principles and Practice of Anesthesia
for Thoracic SurgeryPeter Slinger

Caractersticas del
tubo de doble lumen

1.
2.
3.

2
3

una luz que penetra ya sea al bronquio principal derecho o izquierdo, y otra que
permanece en la parte inferior de la trquea
una curva preformada que permite la entrada preferencial a cualquiera de los bronquios y
manguitos bronquial y traqueal separados.

Debido a diferencias en la anatoma bronquial en los lados derecho e izquierdo, los tubos
estn diseados especficamente para el lado derecho o izquierdo.

TUBO DOBLE LUMEN

Figure 2: Murphy eyes of


Mallinkrodt & Rusch tubes

TUBO DOBLE LUMEN


IZQUIERDO

BRONQUIO
PRINCIPAL IZQ
( 4.5- 5.5 cm

TUBO DOBLE LUMEN


DERECHO

Hendidura

LSD

BRONQUI
O
PRINCIPA
L
DERECHO
LM-LI

TUBO DOBLE LUMEN


DERECHO

INDICACIONES
COLOCACION TDL
DERECHO

Principles and Practice of Anesthesia


for Thoracic SurgeryPeter Slinger

1-5 a 2 cm

Obstrucci
n del
LSD

Contraindicacion de TDL D, la presencia anomala de LSD : 1/


250 individuos Principles and Practice of

Los TDL que ahora se utilizan son el de Carlens y la Robertshaw.


El tipo Robertshaw del tubo es el ms comnmente utilizado, y el
cloruro de polivinilo desechable (PVC) tubo Robertshaw ha
reemplazado significativamente el tubo Robertshaw goma roja (el
primero es ms fcil de pasar, se posiciona con mayor rapidez, y
causa menos dao de la mucosa).

Seleccin del tubo

TET- DL (D-I): Tamaos disponibles 35 Fr, 37 Fr,


39 Fr y 41 Fr
Para los adultos y los nios ms pequeos , los
tubos de menor tamao estn disponibles ( 32 Fr
lado izquierdo y 28 Fr) .
Una mujer menor de
160 cm

tubo de 35 Fr

Una mujer ms alta de


160 cm

Tubo 37 Fr

hombre menor de 170


cm

tubo de 39 Fr

hombre ms alto de 170 tubo de 41 Fr


cm
Double-Lumen Endotracheal Tube Placem

Seleccin del Tamao tubo

Mayora de estudios estn enfocados en TDL-I


( Ms usado)
TDL es muy pequeo : requerir > cuff > aumenta
la incidencia de mal posicin
Un adecuado tamao es el que pasa sin
resistencia x la glotis y avanza fcilmente x la
trquea
complicaciones usar TDL muy pequeo :
NEUMOTORAX A TENSION, NEUMOMEDIASTINO x
migracin del tubo hacia el bronquio inferior izq.
Y VT administrar slo a 1Principles
lbulo and
; generar
>
Practice of Anesthesia
resistencia en la Via area.
for Thoracic Surgery

Anesthesia for Thoracic Surgery


Jonathan L. Benumof Chapter 4

Tecnica de colocacin

PREPARACION PRELIMINAR
Probar y verificar el cuff
Preparar las conexiones
Disponer de 2 tubos endobronquiales de diferente
tamao
Lubricacion de los tubos

TECNICAS DE
COLOCACION

88
segundos

2 Tcnicas :
1. A ciegas a travs de laringoscopia Directa
2. Fibrobroncoscopio
Se avanza el tubo hasta 29 cm que queda entre los
Principles and Practice of Anesthesia
dientes en < 170 cm
for Thoracic Surgery

Peter Slinger

Tecnica con fibrobroncoscopio

181
segundos

Principles and Practice of Anesthesia


for Thoracic SurgeryPeter Slinger

The average depth at insertion, from the teeth, for a leftDLT is 29 cm in an adult and varies + 1 cm for each 10 cm
of patient height above/below 170 cm
Inflate the bronchial cuff/blocker only to the minimal volume
required for lung isolation and for the minimal time. This
volume is usually < 3 ml.10 Inflating the bronchial cuff does
not stabilize the DLT position when the patient is turned to
the lateral position

INTUBACION
ENDOBRONQUIAL

ETAPA I

INSERSION A TRAVES DE LAS CUERDAS VOCALE S


Luego del pasaje x la cuerda Vocal realizar una rotacin
en 90
Principles and Practice of Anesthesia

TECNICA

(A)El tubo se lleva a cabo con la curvatura cncava distal anterior y la curva cncava
proximal a la derecha y en un plano paralelo al suelo. El tubo se inserta entonces a
travs de las cuerdas vocales hasta que el manguito bronquial pasa las cuerdas
vocales. Despus se retira el estilete.
(B)(B) El tubo se hace girar 90 grados hacia la izquierda de manera que la curvatura
distal es cncava en sentido anterior y la curvatura proximal es cncava hacia la
izquierda y en un plano paralelo al suelo.
(C) (C) El tubo es insertado hasta que se encuentra o bien una resistencia ms leve a
Anesthesia
for
Surgery
paso o el extremo de la moldura comn de los dos
lmenes es en
losThoracic
dientes.

Jonathan L. Benumof Chapter 4

INTRODUCCION DE
LA TRAQUEA HACIA
LA CARINA

Principles and Practice of Anesthesia


for Thoracic Surgery-

Principles and Practice of Anesthesia


for Thoracic SurgeryPeter Slinger

INSERSION EN EL
BRONQUIO

Principles and Practice of Anesthesia


for Thoracic SurgeryPeter Slinger

COLOCACION

Una vez situado el tubo en posicin tentativamente correcta, se efectan las siguientes
pruebas para comprobar su ubicacin.
Primero, se insufla el manguito traqueal y se ventilan ambos pulmones. Si los ruidos
respiratorios no son iguales es probable que el tubo est demasiado bajo y que la
abertura de la luz traqueal se encuentre en un bronquio principal o en la carina. La
extraccin del tubos 2 o 3 cm suele igualar los ruidos respiratorios.

A continuacin se insufla con lentitud el manguito bronquial lo cual rara vez requiere
ms de 2 ml.
El tercer paso consiste ventilar ambos pulmones con los dos manguitos insuflados. Esto
confirma que el manguito bronquial no obstruye el hemitrax contralateral, total o
parcialmente.
En la comprobacin final se pinza de manera selectiva cada lado y se observa la falta
de movimientos y ruidos respiratorios en el lado pinzado.
Si la presin mxima de las vas respiratorias durante la ventilacin de los dos
pulmones es de 20 centmetros de H2O, no debe exceder de 40 cm H2O. durante la
ventilacin de un pulmn.

VERIFICACION DE LA
POSICION

Despus de colocar el tubo, se debe confirmar su


colocacin.
Es muy importante porque la colocacin correcta
puede ser de suma importancia en la evolucin
del paciente.
La colocacin correcta se podra ya parcialmente
confirmada si se utiliz broncoscopio de fibra
ptica durante la colocacin del tubo.

mtodos disponibles para confirmar la colocacin


Verificacin radiogrfica
la auscultacin
la visualizacin de fibra ptica
AUSCULTACION :
Despus de la colocacin del tubo endotraqueal de doble
lumen , el manguito traqueal se infla y se intenta la
ventilacin . El paciente debe Auscultar MV bilateral y
CO2 espiratorio final debe anotarse en capnograma.
A continuacin, la luz traqueal se sujeta . El manguito
bronquial se infla con volumen mnimo para detener la
fuga ( por lo general unos 2 ml de aire).

COMPLICACIONES ASOCIADAS A
TUBOS DOBLE LUMEN

Malposicionamiento
colapso del pulmn
dependiente
Hipoxemia
Trauma de la va area : ruptura de la parte
membranosa de la trquea o bronquios
Neumotrax a tensin o neumotrax bilateral

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Posicionamiento del TDL por


Monitoreo de la Mecnica
Ventilatoria

Desventajas del uso de


TDL

DESVENTAJAS:
o Alteraciones anatmicas graves del ATB.
o Mayor dificultad para recambio
o Luces estrechas
o Alta resistencia en VA.

COMPLICACIONES:
o Desgarros del ATB
o Laringitis traumtica

Contraindicaciones

CONTRAINDICACIONES:

Estmago lleno
Tumor endoluminal en trayecto
Ciruga previa: Traqueostoma, laringectoma
Talla corta
Intubacin difcil
Va area con anatoma distorsionada
( retroposicin mandibular, dientes prominentes,
cuello corto, laringe anterior)
o Paciente con TET en situacin crtica, y que no
toleraran la desconexin de la VM y de la PEEP
o
o
o
o
o
o

Tubo de Doble Luz

ROBERTSHAW
o El ms usado
o Transparente
o No txico
o Desechable

Tcnicas de Posicionamiento de
TDL

Broncofibroscopa
Mtodo Clnico Auscultatorio
o 40% de mala posicin
o Mtodo cualitativo
o Mtodo subjetivo

10/23/16

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Tcnicas de Posicionamiento de
TDL

Broncofibroscopa
Mtodo Clnico Auscultatorio

Posicionamiento del TDL por


Monitoreo de la MV

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Tcnicas de Posicionamiento de
TDL

Broncofibroscopa

Posicionamiento del TDL por


MMV

Mtodo Clnico Auscultatorio

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Auscultar o no
auscultar?

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En que consiste el Monitoreo de


la Mecnica Ventilatoria?

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10/23/16

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Monitoreo de la
Mecnica Ventilatoria

Implica la vigilancia y evaluacin de las


constantes bsicas de la mecnica
ventilatoria.
o Presin.
o Volumen.
o Flujo.

Estas constantes y sus asociaciones estn


representados en forma grfica y pueden
permitir el clculo de algunos parmetros
de la mecnica ventilatoria.

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Descripcin del
Mtodo

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Regla de los 5 pasos:


Posicionamiento de TDL

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Clculos previos

Todas las variables de la MV ventilatoria son


medibles
Recordar:
o Pva: Menor de 30 cm H20
o V : 6 8 ml/Kg
o Compliance: 0.5 1 ml/cmH20/kg
o Forma de curva: NO APLANADA

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CALCULOS PREVIOS (60KG)


VALORES

VARIABLES DE
MV

BIPULMONAR

UNIPULMONAR

Pva (cmH20)

< 30

Variable

V (ml)

400

400

COMPLIANCE

30 60

15- 30

CURVA

No
aplanada

No aplan. /
Desv. D

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No solo basta mirar si no


observar

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10/23/16

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10/23/16

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10/23/16

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Paso Previo

Configuracin
previa de
parmetros
ventilatorios
VT: 6-8ml/Kg
FR: 12-14
Compliance
Esperada
o O.5-1

ml/cmH2O/Kg

Relacin I:E 1:2


Pausa: 25%
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10/23/16

Paso N.-1: Amplexar

Cuff Bronquial y
amplexacin
manual
2-3 cc de aire
Ventilacin
manual
o Asimetra en la

ventilacin
o Determina lado
intubado
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Paso N.-1: Amplexar

Amplexar

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Observar!!!!

Asimetra en
la
ventilacin

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Paso N.-1: Amplexar

Amplexacin
Manual
Mantener una
mano en contacto
permanente con
el TDL para evitar
desplazamientos
involuntarios

Punto Fijo!!
10/23/16

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Paso N.- 2: Lado bronquial

Pasar a VM
50% de
compliance
Ppico: menor de
30
Curva PV:
o Desviacin a la

derecha
o No aplanada
10/23/16

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Paso N.- 3 Lado traqueal

10/23/16

Insuflar Cuff
Traqueal
2-3 cc de aire
Cambiar
corrugado a lado
traqueal
No es necesario
amplexar
Pasar a
ventilacin
mecnica

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Paso N.- 3 Lado Traqueal

Parmetros
o Compliance esperada
o Presin de vas areas

menor de 30
o Forma de curva PV:
No aplanada

10/23/16

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Paso N.- 3 Lado Traqueal

Compliance: 50%
del valor total
calculado
Ppico: menor de
30
Curva PV:
o Desviacin a la

derecha
o No aplanada
10/23/16

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Paso N.- 4 Bilateral DD

Conectar la unin
en Y
Pasar a ventilacin
mecnica.
Compliance:
aproximadamente
la suma aritmtica
de los dos valores
anteriores
Ppico: Menor de 30
Curva:
o No aplanada
o Desviacin a la

izquierda

10/23/16

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Paso N.- 4 Verificacin en DD

10/23/16

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Paso N.- 5 Verificacin en DL

Conectar la unin en
Y
Pasar a ventilacin
mecnica.
Compliance:
aproximadamente la
suma aritmtica de
los dos valores
anteriores
Ppico: Menor de 30
Curva:
o No aplanada
o Desviacin a la

10/23/16

izquierda

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Regla N.- 5 Verificacin en DL

10/23/16

Verificar
nuevamente
cuando el
paciente este en
decbito lateral.

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Regla N.- 5 Verificacin en DL

10/23/16

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Trazados anormales

Curva aplanada
Verificar:
o Profundidad de
o
o
o
o

10/23/16

tubo
Presin de vas
areas
Secreciones
Broncoespasmo
Tipo de Patologa
pulmonar

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Trazados anormales

10/23/16

Fuga de
Aire

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Trazados anormales

10/23/16

Fuga de Aire

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Trazados anormales

Desviacin a
la derecha
o Compliance

disminuida
10/23/16

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Trazados anormales

Secreciones en
TET

10/23/16

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