LAPORAN KASUS

ANEMIA PADA VARISES ESOPHAGUS

Pembimbing :
Letkol CKM dr. Agus Patmono, SpPD, FS, MARS

Disusun Oleh :
Najibah Zulfa Assadiyah
NRP. 1610221052

I. IDENTITAS PASIEN
Nama

: Tn. M

Umur

: 41 Tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Tanggal Lahir

: 24 April 1975

Agama

: Islam

Alamat

: Jalan Tembaga Dalam II RT 05/03 Kemayoran

Status Pasien
Pekerjaan
Tanggal masuk

: BPJS Mandiri/ 829721

: Pegawai Negeri Sipil
: 04 September 2016

II. KELUHAN UTAMA

Muntah darah sejak 14 jam SMRS

3
tahun
SMRS

14
Jam
SMRS

Pasien memiliki riwayat hepatitis B sejak 2013 di

RSPAD gatot soebroto.
Pasien memiliki riwayat DM sejak 3 tahun SMRS

3 tahun
SMRS

2
tahun
SMRS

14 Jam
SMRS

Endoskopi dan ligasi sebanyak dua kali pada

tahun 2014 dan 2015.

3
tahun
SMRS

2
tahun
SMRS

14
Jam
SMRS

Pasien datang dengan keluhan muntah darah

sejak 14 jam SMRS, muntah darah dengan
frekuansi 2x sejak jam 07.00 sebanyak 500cc
berwarna merah segar bercampur kecoklatan dan
seperti terdapat gumpalan, tiba-tiba saat
aktivitas.
Pasien juga mengeluhkan BAB berwarna hitam.
Obat pengencer darah (-) demam (-), konsumsi
obat antihiperglikemik (-)
Riwayat nyeri uluhati (-)

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Riwayat penyakit kencing manis

Riwayat penyakit darah tinggi

: Ada

: Disangkal

Riwayat penyakit jantung

: Disangkal

Riwayat penyakit ginjal

: Disangkal

Riwayat stroke

: Disangkal

Hepatitis B

: Ada

Dispepsia

: Disangkal

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Riwayat penyakit kencing manis

Riwayat penyakit darah tinggi
Riwayat penyakit jantung
Riwayat keganasan

: Disangkal

: Disangkal

: Disangkal
: Disangkal

RIWAYAT PENGOBATAN
Lansoprazol 2x1
Vitamin K 2x1
Propanolol 2x1
Glikuidon 3x1 distop karena hipoglikemia pada 1
bulan terakhir
Obat pengencer darah (-)

RIWAYAT PRIBADI
Gaya Hidup dan Sosial
Alkohol (-), merokok (-), tattoo (-), belum pernah
transfusi darah (-)
Makanan
Pekerjaan
Semenjak sakit pasien sudah tidak bekerja selama 3
tahun, sebelumnya bekerja sebagai pegawai negri di
badan keuangan.

KELUHAN TAMBAHAN
Sistem gastrointestinal :Nyeri ulu hati (+),
BAB warna hitam (+) seperti aspal.
Sistem muskuloskeletal:Lemas (+)
Sistem genitourinaria : air kencing warna
seperti teh pekat (+)

PEMERIKSAAN FISIK
Tanda vital
Tekanan darah = 90/60 mmHg
Nadi = 80 x/menit, reguler.
Suhu = 36 0C
RR = 18 x/menit, reguler
TB 165 cm, BB 60 kg, BMI 22 Normoweight

Kulit
Kepala
tidak
Wajah

: Turgor kulit baik, capillary refill > 2 detik.

: Normocephal, rambut hitam-putih, distribusi merata,
mudah dicabut.
: Simetris, ekspresi wajar

Mata
: Edama palpebra -/-, konjungtiva
ikterik -/-

anemis +/+, sklera

Telinga

: Bentuk normal, simetris, lubang lapang, serumen -/-

Hidung

: Bentuk normal, tidak ada septum deviasi, sekret -/-

Mulut
: sianosis (-), bibir kering (-), faring hiperemis (-), NGT
kehitaman
100 cc
Leher
: Simetris, tidak tampak pembesaran kelenjar tiroid, tidak
ada
deviasi trakhea, tidak teraba pembesaran KGB, JVP
5+2 cmHg

THORAKS
Paru
Inspeksi : Deformitas (-), pergerakan dada simetris
saat
statis dan dinamis, retraksi intercostal
(-)
Palpasi : Vocal fremitus kedua paru simetris
Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi : Suara nafas vesikuler (+/+),
wheezing (-/-),
ronkhi (-/-)

THORAKS
Jantung
Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat
Palpasi

: Iktus kordis teraba di ICS V linea midclavicularis

sinistra

Perkusi
Batas kanan jantung : ICS IV linea parasternal dextra
Batas kiri jantung

: ICS V linea midclavicula sinistra

Batas pinggang jantung

: ICS III linea parasternal sinistra

Auskultasi : Bunyi Jantung I dan II reguler, murmur (-) gallop ()

ABDOMEN
Inspeksi
Auskultasi
Palpasi

: Datar, caput medusa (-), venektasi (-)

: Bising usus (+) normal
: NT epigastrium (+), hepatosplenomegali (-)

Perkusi
: Timpani pada sebagian besar lapang
abdomen, epigastrium redup, shifting
dullness (-), undulasi (-)
Auskultasi

: Bising usus meningkat.

EKSTREMITAS
Akral hangat, CRT < 2 , tidak ditemukan
edema, tidak ditemukan sianosis, tidak
ditemukan liver flapping, tidak ditemukan
palmar eritema.
Terpasang kateter , terdapat urin berwarna
kuning tua pekat sebanyak 200cc

DRE
Mukosa teraba lunak, TSA normal, permukaan licin,
terdapat darah berwarna hitam, tidak terdapat
massa, tidak terdapat hemoroid

PEMERIKSAAN PENUNJANG
04 September 2016
Hematologi rutin
Hb

10,2

12,0-16,0 g/dl

HT

32%

37 47 %

Eritrosit

3,9 juta

4.3- 6.0 juta/uL

Leukosit

7980

4.800 10.800/mikroL

Trombosit

74000

150.000
400.000/mikroL

MCV

81

80 96 fl

MCH

27

27 32 pg

MCHC

32

32 36 g/dL

GDS

180 g/dL

< 180 g/dL

RESUME
Tn. M, 41 tahun datang dengan keluhan
hematemesis melena 14 jam SMRS, muntah
darah dengan frekuansi 2x sejak jam 07.00
sebanyak 500cc
Riwayat muntah darah sejak 3 tahun SMRS.
Ligasi sebanyak dua kali pada tahun 2014
dan 2015
BAB berwarna hitam seperti aspal
Lemas (+) dan pusing (+), demam (+),
riwayat kuning (+) riwayat hepatitis B (+),
DM sejak 3 tahun SMRS (+).

RESUME
Pemeriksaan Fisik

Konjungtiva anemis +/+, nyeri tekan regio

epigastrium, bising usus meningkat,
Rectal touche terdapat darah hitam
pekat pada handscoen.
Pemeriksaan Lab

Darah Rutin
Hb : 10,2 g/dL Ht : 32 %, anemia
normositik normokrom, Trombosit :
74000/ul

DAFTAR MASALAH
1. Hematemesis melena
2. Anemia normositik normokrom

HEMATEMESIS
MELENA

PENGKAJIAN
Anamnesis
Muntah darah dan BAB hitam seperti aspal sejak
14 jam SMRS, riwayat endoskopi dan melakukan
ligase varises esofagus.
Pemeriksaan Fisik
Tampak sakit sedang, RT handscoen terdapat
darah hitam, nyeri tekan epigastrium, NGT
kehitaman
Pemeriksaan Penunjang
Lab Hb 10,2 g/dL, Ht 32%, trombosit 74000/uL
Rencana Diagnosis
PT/APTT, SGOT SGPT, HbsAg, Albumin, GDS,
HbA1c, Endoskopi

DEFINISI

EPIDEMIOLOGI

Perdarahan saluran cerna bagian atas

adalah kehilangan darah dalam lumen
saluran cerna, dimana saja mulai dari
esophagus sampai dengan duodenum
dengan batasan area anatomi sampai
dengan ligamentum treitz7.

ETIOLOGI

FAKTOR RESIKO

Aziz, dkk. Buku Ajar Gastroenterologi.

2011. Jakarta : Interna Publishing.

Klasifikasi Perdarahan Saluran Cerna

Bagian Atas
Klasifikasi perdarahan saluran cerna atas
terbagi menjadi7 :
Perdarahan variseal
Varises esophagus
Hipertensi portal
Perdarahan non-variseal
Tukak peptik
Gastritis erosif
Ulkus gaster
Ulkus duodenum

Aziz, dkk. Buku Ajar Gastroenterologi. 2011.

Jakarta : Interna Publishing.

Epidemiologi
DEFINISI

EPIDEMIOLOGI

ETIOLOGI

FAKTOR RESIKO

Insidensi kasus di Amerika terjadi 160

kasus diantara 100,000 kasus,
dengan paling banyak terjadi pada
laki-laki dengan usia tua
Jose, F Naeble, Gatrointestinal
Bleeding, Elsevier Inc. 2016.

Epidemiologi
DEFINISI
Varises
Esofagus
EPIDEMIOLOGI

ETIOLOGI

FAKTOR RESIKO

Sebagian besar kasus perdarahan

saluran cerna bagian atas sebanyak
70% disebabkan oleh pecahnya
varises esophagus.

Aziz, dkk. Buku Ajar Gastroenterologi.

2011. Jakarta : Interna Publishing.

NICE, Acute Upper

Gastrointestinal Bleeding in
over 16s, NICE, 2016.

Aziz, dkk. Buku Ajar Gastroenterologi.

2011. Jakarta : Interna Publishing.

CHILD PUGH

Thad Wilkins et al. Diagnosis and Management

of Upper Gastrointestinal Bleeding, American
Academy of Family Physcian, 2012.

Gambar Algoritma Tatalaksana Perdarahan Akut

Pada Varises Esofagus(3)
Somatostatin / Octreotide
(Sandostatin)
ug dl D 5 % 20 ml drip dl 20
25
menit
dilanjutkan100 ug dl 100 ml D 10 %
diberikan selama 4 jam, bila perlu
(perdarahan masih berlangsung) dapat
di ulang
Setelah perdarahan berhenti, dilanjutkan
sampai 48 jam atau lebih dengan dosis 15-20
ug/jam dalam D 10 %
Dite P, Labrecque D, Fried M, Gangl A, Khan AG, Bjorkman D, et
al.Esophageal varices. World gastroenterology organisation practise
guideline 2007.

Rencana Terapi
IVFD aminofluid 500cc / 24 jam
NaCl 0,9 % 500cc/8 jam
Vitamin K 3x10 mg IV
Omeperazole 2x 40 mg IV
Konsul penyakit dalam
Rencana Edukasi
Puasa sampai NGT tidak terdapat darah hitam.
Rencana Monitoring
Tanda vital, darah lengkap/ 24 jam.

Sehingga
pada
pasien
ini
dipikirkan
hematemesis melena karena perdarahan
saluran cerna atas dengan dd varises
esophagus dd ulkus gaster dd gastritis erosif.

ANEMIA NORMOSITIK
NORMOKROM

DAFTAR MASALAH II
Anemia normositik normokrom
Anamnesis
Dipikirkan atas dasar alloanamnesis pasien
yang mengeluhkan lemas SMRS,
hematemesis melena, BAB hitam.
Pemeriksaan Fisik
Konjungtiva anemis
Pemeriksaan Penunjang
Hemoglobin 10,2 g/dL, Hematokrit 32%,
MCV 81 fl, MCH 26 pg, MCHC 32 g/dl.
Rencana Diagnosis
Darah lengkap ulang cek MCV MCH MCHC,
Retikulosit


Kriteria Anemia
Kriteria umum anemia menurut
WHO2, dinyatakan anemia apabila:
Laki-laki dewasa bila hemoglobin
< 12,5 g/dl
Perempuan dewasa tak hamil bila
hemoglobin < 12 g/dl
Perempuan dewasa hamil bila
hemoglobin < 11 g/dl
Anak-anak umur 6 bulan-6 tahun
bila hemoglobin <11 g/dl
Anak umur 6-14 tahun bila
hemoglobin < 12 g/dl

Pendekatan Klinis dan Diagnosis Anemia, CDK-194/vol.39

no.6 , 2012.

Klasifikasi anemia berdasarkan III. Anemia makrositer

Bentuk megaloblastik
morfologi dan etiologi 2
Anemia defisiensi asam folat
I. Anemia hipokromik mikrositer
Anemia defisiensi B12,
Anemia defisiensi besi
termasuk anemia pernisiosa
Thalasemia major
Bentuk non-megaloblastik
Anemia akibat penyakit
Anemia pada penyakit hati
kronik
kronik
Anemia sideroblastik
Anemia pada hipotiroidisme
Anemia pada sindrom
mielodisplastik

II. Anemia normokromik

normositer
Anemia pasca perdarahan
akut
Anemia aplastik
Anemia hemolitik didapat
Anemia akibat penyakit
kronik
Anemia pada gagal ginjal
kronik
I Made Bakta, Hematologi Klinik Ringkas, Jakarta,
Anemia
pada sindrom
EGC, 2006, hlm.12.
mielodisplastik

Klasifikasi anemia dibagi menjadi 3 golongan

yaitu1:
Anemia hipokromik mikrositer bila MCV < 80
fl, dan MCH < 27 pg
Anemia normokromik normositer bila MCV
<80-95 fl, dan MCH 27-34 pg
Anemia makrositer bila MCV > 95 fl.

Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II Edisi V,

2009.

Diagnosis anemia normokromik normositer

Retikulosit
Normal/Menuru
n

Meningkat

Tes
Coomb

Riwayat
Perdarahan
Akut

Anemia
Karena
Perdarahan
Akut

Sumsum Tulang

Hipoplast
ik

Infiltrasi

Displastik

Normal

Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II Edisi

V, 2009

Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II Edisi

V, 2009

 Rencana Terapi

Transfusi PRC jika Hb menurun kurang dari 7 g/

dl
Rencana Monitoring
Darah lengkap 24 jam
Sehingga pada pasien ini dipikirkan terjadi anemia
normositik normokrom karena hematemesis melena
ec perdarahan saluran cerna atas.

FOLLOW
UP

Follow Up 4 September 14.30

S

Muntah darah dan BAB darah

Tensi : 90/60 mmHg, Nadi : 76x /menit, RR : 20x /

menit ,Suhu : 36,10c, Anemis +/+, Terpasang NGT darah
masih hitam.
Hasil darah rutin 04 September jam 13.00:
Hb : 10,2 g/dl ,Ht : 32%
,Eritrosit 3,9 juta/ul
Leukosit : 7980 /mm ,Trombosit : 74000 /ul, MCV 81
fL., MCH 26 pg, MCHC 33 g/dl, GDS 181 mg/dl

1. Hematemesis melena ec perdarahan saluran cerna

atas dd rupture varises esofagus dd gastropati
hipertensi portal
2. Anemia normosistik normokrom ec GI bleeding

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Infus aminofluid 500cc/24 jam

NaCl 0,9% 500cc/8 jam
Skin test cefotaxim 3x1 l gr IV (skin test)
Somatostatin bolus 250 mls, lanjut drip 250 mls/jam
Vitamin K 3x10 mg IV
Lactulax 3x10 mg PO
Cek darah lengkap per 12 jam , H1b, albumin,
globulin, PT/APTT, bilirubin, Hbs Ag, HbA1C, GDS,

Hb : 9,6 g/dl

Koagulasi

Eritrosit : 3,7 x 10

PT kontrol 11.0 detik

/mm

PT pasien 11,8 detik

Ht : 29 %

APTT kontrol 33,3 detik

Leukosit : 8420 /ul

PTT pasien 31-47 detik

Trombosit :

Kimia Klinik

80000 /ul Bilirubin total 1,54

Hitung jenis

mg/dl
0/4/2/63/2 Bilirubin direk 0,58
4/7

(meningkat)

MCV 78 f

Bilirubin indirek 0,96 mg/dl

MCH 26 pg

Protein total 7,4 g/dl

MCHC 33 g/dl

Albumin 3,9 g/dl

RDW 15.90%

Globulin 3,5 g/dl

(meningk Imunoserologi
at)
Glukosa kurva harian

HbsAg (Rapid) Reaktif

Anti HCV Non reaktif

Follow Up 5 September 2016

S

Tidak ada muntah sejak tadi malam, belum BAB

sejak kemarin.

Tensi : 110/80 mmHg, Nadi : 80x /menit, RR : 18x / menit

,Suhu : 360c, Anemis +/+, Terpasang NGT darah masih
hitam.

1. Post Hematemesis melena ec perdarahan saluran

cerna atas dd rupture varises esofagus dd gastropati
hipertensi portal
2. Hepatitis B Kronis
3. Diabetes melitus tipe 2 terkontrol
4. Anemia mikrositik hipokrom ec GI bleeding

1. Rencana EGD, menunggu tanggal.

2. Infus aminofluid 500cc/24 jam
3. NaCl 0,9% 500cc/8 jam
4. Puasa jika NGT masih menunjukan perdarahan
5. Somatostatin drip 250 mls/jam
6. Vitamin K 3x10 mg IV
7. Omeperazole 2x 40 mg IV
8. Cefotaxim 3x 1 gr IV
9. Lactulax 3x10 mg PO oral
10.Cek darah lengkap per 12 jam , albumin, globulin,
GDS.

Follow Up 6 September 2016

HASIL ENDOSCOPY GASTRO DUODENAL (EGD)

Esofagus : lumen terbuka, mukosa pucat, tampak VE berkelok-kelok

kaliber besar, stimata RCS (+). Obliterasi lama. Z line utuh.
Gaster: lumen terbuka, mukosa pucat, mozaik (+), ulcerasi (+), kecilkecil dan pada fundus mukosa edematous hiperemik.
Duodenum : lumen terbuka, mukosa edematous pucat. Peristaltik masih
baik.

Kesimpulan :
VE Grade II-III prone bleeding
Gastropati sirrhosis derajat sedang
Saran :
Ligasi varises esofagus secepatnya
Terapi anti hipertensi portal ( spironolakton 2 x
50 mg + propanolol 2x 10 mg), dosis
ditingkatkan sp optimal secara.

Follow Up 7 September 2016

S

Tidak ada keluhan

Tensi : 110/60 mmHg, Nadi : 69x /menit, RR : 20x / menit
,Suhu : 360c, Anemis +/+
GDS via glukometer : 204 mg/dl, SGOT: 17 U/L normal,
SGPT : 19 U/L normal
1.
2.
3.
4.

Varises esophagus grade II-III pro ligase

Anemia mikrositik hipokrom
Hepatitis B kronis
DM Tipe 2, terkontrol diet.

1. Rencana diagnosis periksa GDS

2. Infus aminofluid 500cc/24 jam
3. NaCl 0,9% 500cc/8 jam
4. Somatostatin drip 250 mls/jam
5. Vitamin K 3x10 mg IV
6. Omeperazole 2x 40 mg IV
7. Cefotaxim 3x 1 gr IV
8. Lactulax 3x10 mg PO oral tetap masuk
9. Propanolol 2x 10 g PO
10.Spironolakton 2 x 50 g PO
11.Rencana EGD ligasi , sudah disetujuai dr. Diany SpPD,
setelah disetujui lalu meminta jadwal ligasi.

Thad Wilkins et al. Diagnosis and Management of Upper

Gastrointestinal Bleeding, American Academy of Family

PROGNOSIS
Quo ad vitam

: dubia ad malam

Quo ad sanationam : dubia ad malam

Quo ad functionam : dubia ad malam

TERIMAKASIH

DAFTAR PUSTAKA

1. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II Edisi V, 2009.

2. Pendekatan Klinis dan Diagnosis Anemia, CDK-194/vol.39 no.6 , 2012.
3. I Made Bakta, Hematologi Klinik Ringkas, Jakarta, EGC, 2006, hlm.12.
4. Sherwood, Lauralee, Fisiologi Manusia dari sel ke sistem edisi 6, Jakarta : EGC,
2011, hlm 427.
5. Robbins& Kumar, Buku Ajar Patologi Robbins Edisi 7 Vol.2, Jakarta :EGC, 2007,
hlm.446.
6. Jose, F Naeble, Gatrointestinal Bleeding, Elsevier Inc. 2016.
7. Aziz, dkk. Buku Ajar Gastroenterologi. 2011. Jakarta : Interna Publishing.
8. Thad Wilkins et al. Diagnosis and Management of Upper Gastrointestinal Bleeding,
American Academy of Family Physcian, 2012.
9. NICE, Acute Upper Gastrointestinal Bleeding in over 16s, NICE, 2016.
10. Chris, Tanto, Kapita Selekta Kedokteran, Edisi 4, Jakarta : Media Aesculapius, 2014.
11. Ala I, Sharara S, Don C, Rockey R. Gastroesophageal variceal hemorrhage. N Engl J
Med 2001. Available from: www.nejm.org., Accessed September 26, 2016.