FILIAL NORTE

DR.SALVADOR MORE CHUNGA

MEDICO NEFROLOGO
HOSPITAL II SULLANA
12 NOVIEMBRE - 2010

LITIASIS RENAL

EPIDEMIOLOGIA
Incidencia:
-

2.2 pacientes/1000 pacientes de

consulta ambulatoria.

Sexo:
-

(349 pacientes)
Masculino: 59.6%
Femenino: 40.4%
Hombres/Mujeres: 1.47:1

Presentacin:

(308 pacientes)
- Primer episodio: 40.3%
- Recurrente:
58.7%

TIPOS DE CALCULO
Coe et Al

HNCH

Oxalato de calcio

69%

8.6%

Fosfato de calcio

2%

20.5%

Fosfato + Oxalato de calcio

58.3%

cido rico

2%

1.6%

Cistina

1%

0.0%

Struvita

7%

11.0%

RECURRENCIA
100

% libre 80
de recurrencia
60

40

20

10

15

20

Tiempo desde primer episodio

25

30

FISIOPATOLOGIA
1.

2.

3.

Posible presencia o abundancia de

sustancias que promueven la
formacin de clculos.
Posible falta relativa de las sustancias
que inhiben la formacin de cristales.
Concentracin o excrecin excesiva de
sales que conlleva a una
sobresaturacin

PATOGENESIS
SOBRESATURACION

Aumento excrecin de calcio, cido rico,

oxalatos.
Volumen urinario reducido.
Cambios en el pH urinario.

NUCLEACION

HETEROGENEA
DEFICIT DE INHIBIDORES

SEXO

ALTERACION
ES
ANATOMICA
S
ESTADO
NUTRICIONAL

DIETA

TEORA

EDA
D

CLIMA

INGESTA
LQUIDA
INFECCION
ALTERACIO
NES
METABLIC

pH

NUCLE
O

TEORIA FSICO QUMICA

ANATOMICA

LITOGENESIS

COMPOSICIN

VOLUMEN
FLUJO
URINARIO

INHIBIDORES
pH urinario alcalino:
Inhiben la formacin de
clculos de cido rico y
cistina
Citrato

Pirofosfato

Magnesio
Protenas: Tamm Horsfall,
nefrocalcina, uropontina,
glicosaminoglicanos

PROMOTORES
cido rico: nido para la
nucleacin de oxalato de
calcio
pH urinario alcalino:
favorece la cristalizacin
de fosfato clcico
pH urinario cido favorece
la precipitacin de cido
rico y cistina

INHIBIDORES DE LA CRISTALIZACION
Son sustancias capaces de:

Elevar el nivel de sobresaturacin, evitando la

nucleacin del cristal.
Inhibir la nucleacin secundaria.
Reducir el crecimiento y agregacin del cristal.

Mecanismos:

Formacin de complejos.
Adsorcin.
Estabilizacin de la fase cristalina.

GLICOSAMINOGLICANOS

GAGs son polmeros compuestos de

unidades de disacridos, cada una
incluyendo una hexosamina y un
cido urnico.
En humanos, hay 8 molculas de
GAGs diferentes.
GAGs
se
unen
a
protenas
formando proteoglicanos.
GAGs, son componentes de la
membrana
glomerular
y
del
glucocalix que cubre el urotelio.

GLICOSAMINOGLICANOS
OXALATO DE
FOSFATO
CALCIO
Ca
Crecimie Agregaci Agregaci
nto
n
n
Condroiti
++
++
+
n sulfato
Heparan
+++
++
++
sulfato
Dermata
+
n sulfato
Pentosan
+
+
sulfato

EFECTO INHIBITORIO DE PROTENA RICA

EN CIDO URNICO, NEFROCALCINA Y
PROTENA DE TAMM-HORSFALL
80
60
% Inhibicin

UAP

40

NC
PT-H

20
0

10

Concentracin (ug/ml)
Atmani F, Lacour B, Drueke
Atmani
Lacour
B,
T, et al. F,
Urol
Res 1993;
Drueke T,21:61-66
et al. Urol Res

CUADRO CLNICO
1.
2.

3.
4.
5.
6.

Asintomtico: Hallazgo casual.

Dolor en flanco irradiado a ingle,
testiculos, espalda y la regin
periumbilical.
Hematuria micro o macroscpica.
Nuseas y vmitos
Infeccin urinaria
Sntomas de vas urinarias baja

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Apendicitis aguda
Pancreatitis
Colecistitis aguda
Nefrocalcinosis
Colelitiasis
Uropata obstructiva
aguda, torsin
testicular, ureterocele
Diverticulitis de colon
Epididimitis, torsin de
ovario
Enfermedad de crohn
EPI, Absceso
Tuboovrico
lcera gstrica y
Reflujo vesicoureteral
duodenal
Divertculo de Meckel
Tumor de Wilms
Vlvulo de intestino
Pielonefritis
medio
xantogranulomatosa

CARACTERISTICAS ASOCIADAS Y FACTORES DE

RIESGO
1.
2.

3.
4.
5.

Obesidad e hipertensin
Dieta: * Hiperproteica, origen
animal
* Poca ingesta de lquidos
* Ingesta baja de calcio
* Ingesta alta de sal.
Climas clidos
Historia familiar
Medicacin

DIAGNSTICO
1.

2.
3.

4.

Hemograma, G, Cr, cido rico,

electrolitos sricos, AGA, Ca, P.
Examen simple de orina
Orina de 24 hrs: Ca, P, Mg, Na, Citrato,
Oxalato, Cistina y creatinina.
Anlisis del clculo

ESTUDIOS RADIOLGICOS
TAC HELICOIDAL
Rx simple
abdomen
Urografa
excretoria
Ecografa renal
Resonancia
Magntica

Imgenes
Nucleares

SENSIBILIDAD
94 97 %
60 65 %

ESPECIFICIDAD
96 100 %

50 60 %

70 %

10 25 %
Los clculos no son directamente
visibles, ya que no emiten ninguna
seal. Puede ser til si los
compuestos yodados o Rx esta
contraindicado.
til: Funcin renal diferencial

TRATAMIENTO DE LITIASIS CALCICA

1.

2.

3.

4.

No extraccin o fragmentados:
Obstruccin,
infeccin,
hemorragia
grave
o
dolor
persistente.
Manejo conservador: < 10 mm.
AINES, opioides.
Calculos ureterales: Bloqueadores
de los canales de calcio.
Clculos >10 mm: Remocin con
opciones Qx.

1.

2.

Tratamiento de eleccin:
* Litotricia con onda de choque
* Litotricia ureteroscpica con lser.
* Clculos pequeos.
* Nefrolitotricia percutnea: > 2 cm, nicos
Clculos en el rin: Tamao, localizacin y
composicin sospechada.
* Oxalato de calcio monohidratado y
brushita
son
ms
resistentes
a
la
fragmentacin

GRUPOS

MEDICAMENTOS
KETOROLACO

AINES

DOSIS
30 60 mg IV o IM dosis de
carga, luego 15 mg IV o IM cada
6 hrs,
Continuar VO 10 mg c/4 6 hrs
50 mg VO 2 3 v/da

DICLOFENACO
1 mg/kg IM cada 4 hrs.
MEPERIDINA
NARCOTIC
OS
OPIACIOS

0.1 mg/kg IM o IV cada 4 hrs

MORFINA

NARCOTIC ACETAMINOFEN +
OS
CODEINA
COMBINAD
OS

300 mg / 30 mg VO 2 tab
CADA 4 hrs.

ANTIDIURE DESMOPRESINA
TICOS

40 microgr/spray, si es
inefectiva a los 30min.
Considerar AINES o narcticos

CLICO RENAL

CONCLUSIO
NES
- Una sobrehidratacin,oral o e.v, y/o el uso de diurticos en el clico
renal, no aporta ventajas a favor del paso o expulsin de la litiasis,
comparativamente con la restriccin hdrica.
- Adems, la sobrehidratacin en la fase aguda es desaconsejada por
el riesgo de rotura de la va y la posible agregacin del dolor.
EVITAR

CONCLUSIO
NES estandar del clico renal no aporta
- La adicin de Buscapina al tratamiento
beneficios analgsicos ni reducen la demanda de otros frmacos administrados
(opiaceos/AINEs).
- La utilizacin de Buscapina no est justificada , en nuestro medio se
disponen de otros frmacos significativamente ms efectivos para el
tratamiento del clico renal.

NO BENEFICIA

EL USO DE

CONCLUSIO
NES

- Una sola dosis de dipirona (2g) fue de eficacia similar a otros analgsicos
usados para el clico renal.
- En administracin intramuscular fue menos efectiva que el Diclofenaco i.m.
- En administracin e.v. fue ms efectiva que i.m.
- La combinacin de dipirona ms espasmolticos no aumenta la eficiencia
analgsica.
- Los efectos secundarios ms frecuentes fueron boca seca, somnolencia y dolor
en la zona de inyeccin.
No se describen casos de agranulocitosis.
ES UTIL SEGUIR CON ANALGESICOS COMPLEMENTARIOS DE
LOS AINEs

CONCLUSIO
- Los AINEs y los opiceos son los frmacos deNES
eleccin en el tratamiento del clico
renal.
- Las dosis en bolo nicas de AINEs y opiceos proporcionan evidente mejora del dolor
en el clico renal.
- El pacientes tratados con AINEs refieren una mayor reduccin de las puntuaciones del
dolor y requieren una menor analgesia adicional a corto plazo.
- Los opiceos se asocian a una mayor tasa de vmitos que los AINEs, sobretodo
usando petidina.
- Si es necesario usar opiceos (contraind. AINEs, o tto. Complementario, dificultad en
ajustar la dosis), se recomienda evitar la petidina.
AINEs Y OPIACEOS SON LA BASE DEL TRATAMIENTO DEL

TRATAMIENTO LITIASIS ACIDO URICO

1.

2.
3.
4.

pH urinario (6-7) para disminuir el

cido rico e incrementar la
concentracin de uratos.
Restriccin de purinas en la dieta.
Alopurinol : Hiperuricosuria.
Sales de potasio: Citrato de potasio

PREVENCIN CLCULOS DE OXALATO CLCICOS

1.

2.
3.

4.

Disminuir la sobresaturacin urinaria:

* Volumen urinario: 2 2.5 l/da
* Disminuir la excrecin de oxalato y calcio.
Dieta hiposdica , hipoproteica.
Diurticos tiazdicos:
*Clortalidona: 12.5 50 mg/da
* Hidoclorotiazida: 12.5 25 mg 2v/da.
Alopurinol 300mg/da. Hiperuricosuria
disminuye la solubilidad de oxalato de calcio,
aumentando la incidencia de clculos.

VOLUMEN URINARIO Y RECURRENCIA

50
40
% de recurrencia
Grup
o1

30
p=
0.008

20
10
0

Intervalo de recurrencia (aos)

Borghi L, Meschi T,
Grupo 1: 38.7
p=
Amato F, et al. J Urol
1996; 155:837-843.
13.2 m
0.016
Grupo 2: 25.1

LITIASIS RENAL Y DIETA

Ingesta Proteica
(gr/d)
Ingesta de
purinas (mg/d)

Formadores de
clculos

No formadores
de clculos

111 37

93 30

286 288

176 112

Trinchieri A. et al.
1993.

Su
lfa
to

Gr
as
as

Carbohid
ratos

Prot
ena
s

S
a
l
Oxa
lato

Mag
nesi
o

Citra
to
Lqu
idos

Vita
mina
s
Al
co
ho
l
Fi
br
a

Pota
sio

Ca
lci
o

Riesgo
de
Litiasis

Fo s f
ato

RIESGO DE LITIASIS Y DIETA

MUCHAS