ASPECTOS TICOS Y

LEGALES DE LA
HISTORIA CLNICA
LIC. ENFRIA.MARIA IRLANDA
ANGELES MATIAS.

ASPECTOS TICOS Y LEGALES

DE LA HISTORIA CLNICA
OBJETIVO

Abordar los aspectos tico-legales de los registros de

Enfermera, mediante el desarrollo de aspectos
generales de la historia clnica, enfatizando en su
importancia para el desarrollo profesional de
Enfermera, para una atencin en salud de calidad, y la
legislacin vigente relacionada con derechos y
obligaciones de los profesionales de la salud y los
usuarios del sistema de salud.

INTRODUCCIN

INTRODUCCIN

Registro es obligatorio para todos aquellos que

intervengan en la atencin del usuario.
El secreto profesional, la confidencialidad e
intimidad
y
la
historia
clnica,
implican
recprocamente y se relacionan.
Se viola la intimidad, el secreto, la privacidad e
incluso confidencialidad, con la HC de las personas
ante un equipo de profesionales?.

INTRODUCCIN

HISTORIA CLNICA

HISTORIA CLNICA - DEFINICIN

Puede ser utilizada por todos las instituciones de

salud donde el paciente acuda

HISTORIA CLNICA

El equipo de salud inicia la elaboracin de la

historia clnica y la continua a lo largo del tiempo.

HISTORIA CLNICA

HISTORIA CLNICA

OBJETIVOS EXTRA
ASISTENCIALES

HISTORIA CLNICA
GENERALIDADES

Documento de vital importancia para la adecuada

prestacin de los servicios de atencin en salud y para el
desarrollo cientfico
Desde el aspecto gramatical
Desde el aspecto jurdico

Desde el concepto mdico-asistencial

Desde la medicina legal

HISTORIA CLINICA
CARACTERSTICAS

INTEGRALIDAD.
SECUENCIALIDAD.
RACIONALIDAD CIENTFICA.
DISPONIBILIDAD.
OPORTUNIDAD.

HISTORIA CLNICA
CARACTERSTICAS

HISTORIA CLNICA
CARACTERSTICAS

HISTORIA CLNICA
CARACTERSTICAS

MARCO LEGAL

MARCO LEGAL

LEY 911 DE
Enfermera

2004.

Cdigo

Deontlogico

de

RESOLUCIN 1715 DE 2005. Modific Res. 1995/99

Retencin y conservacin de HC mn. 10 aos:
Archivo de Gestin del prestador de servicios mn. 3
aos
Archivo Central mn. 7 aos
RESOLUCION 0058 DE 2007. Derog la Res. 1715/05.
Custodia y tiempo de conservacin.
DECRETO 1011 DE 2006. Historia clnica y registros
asistenciales en el SOGC. Habilitacin y Acreditacin.
Auditoria para el mejoramiento de la calidad de la atencion
de salud
LEY 594 DE 2000 Vigente. Ley general de archivos
NORMAS INTERNACIONALES

MARCO LEGAL

MARCO LEGAL

HISTORIA CLINICA
CRITERIOS
1.- Confidencialidad
En la prctica de la Enfermera surgen situaciones
de conflicto entre el deber de secreto y el principio de
beneficencia de la Enfermera, fuerte proteccin legal
del derecho a la intimidad.
2.- Seguridad
Identificacin del paciente, de los facultativos y
personal de salud que intervienen en el proceso
asistencial.

HISTORIA CLINICA
CRITERIOS
3.- Disponibilidad
Debe
preservarse la confidencialidad y la
intimidad de los datos, debe ser un documento
disponible, facilitndose en los casos legalmente
contemplados, su acceso y disponibilidad.
4.- nica
Para cada paciente por la importancia de cara a
los beneficios que ocasiona al paciente la labor
asistencial y la gestin y economa en la salud.

HISTORIA CLINICA
CRITERIOS
5.- Legible
Facilita
la labor asistencial y adecuada
interpretacin de los datos contenidos en la
historia clnica los pacientes.

REQUISITOS DE LA HISTORIA CLINICA

1.- Veracidad
Debe
ser
un
documento
veraz,
constituyendo un derecho del usuario. El no
cumplir tal requisito es un delito del actual
Cdigo Penal como un delito de falsedad
documental.
2.- Exacta

REQUISITOS DE LA HISTORIA CLINICA

3.- Rigor tcnico de los registros

Los datos en ella contenida deben ser realizados con

criterios objetivos y cientficos, debiendo ser respetuosa y
sin afirmaciones hirientes para el propio enfermo, otros
profesional o bien hacia la institucin.

4.- Coetaneidad de registros

Debe realizarse de forma simultnea y coetnea con la

asistencia prestada al paciente.

REQUISITOS DE LA HISTORIA CLINICA

OTROS ASPECTOS DE LA
HISTORIA CLINICA

OTROS ASPECTOS DE LA HISTORIA

CLINICA
1.- Doctrinas sobre la propiedad HC:
Propiedad

del mdico
Propiedad del paciente
Propiedad de la institucin
Teoras integradoras

2.- Custodia
3.- Acceso

OTROS ASPECTOS DE LA HISTORIA

CLINICA
4.- Almacenamiento y conservacin

HISTORIA CLINICA INFORMATIZADA

VENTAJAS

Incorporacin de los datos de las historias a los

sistemas informticos en todas las facetas de la
medicina .
Facilita, la investigacin, la docencia, la asistencia
mdica, la labor de Enfermera, la gestin
administrativa y econmica.

HISTORIA CLINICA INFORMATIZADA

INCONVENIENTES

Poner en peligro algunos de los derechos fundamentales del

paciente, como son el derecho a la intimidad y
confidencialidad del enfermo.
Prdida brusca, total o parcial de los datos.

HISTORIA CLINICA INFORMATIZADA

PARA EVITAR INCONVENIENTES:

HISTORIA CLINICA

ASPECTO TICO-LEGAL DESDE LA

CONFIDENCIALIDAD
DERECHOS DE LOS PACIENTES

Al respeto a su personalidad.

Al respeto a su dignidad humana.

Al respeto a su intimidad.

A la confidencialidad de toda la informacin relacionada con su

proceso.
A controlar informacin sobre uno mismo: es un derecho a la
autonoma y a la libertad personal respecto a su intimidad y
privacidad.
A su intimidad personal y el deber de guardar el secreto
profesional, a intromisiones extraas, evitando la intromisin
y/o divulgacin de la intimidad de la persona en datos concretos
relativos a su salud, etc., que puedan identificar a los afectados.

ASPECTOS TICOS DE ENFERMERA

PRINCIPIOS TICOS DEL EJERCICIO PROFESIONAL
1. La responsabilidad moral de las Enfermeras de proteger a
los pacientes de prcticas ilegales, incompetentes o
deshonestas.
2. La responsabilidad moral sobre su competencia.
3. La responsabilidad moral de contribuir al desarrollo y
enriquecimiento del cuerpo de conocimientos especfico de la
Enfermera.

ASPECTOS TICOS DE ENFERMERA

LEY 911 DE 2004
DE LOS PRINCIPIOS Y VALORES ETICOS DE ENFERMERIA

ASPECTOS TICOS DE ENFERMERA

LEY 911 DE 2004
DE LOS PRINCIPIOS Y VALORES ETICOS DE ENFERMERIA

ASPECTOS TICOS DE ENFERMERA

LEY 911 DE 2004
DEL ACTO DE CUIDADO DE ENFERMERA

ARTCULO 3o. El acto de cuidado de Enfermera es el ser y

esencia del ejercicio de la Profesin. Se fundamenta en sus
propias teoras y tecnologas y en conocimientos actualizados
de las ciencias biolgicas, sociales y humansticas.
Se da a partir de la comunicacin y relacin interpersonal
humanizada entre el profesional de Enfermera y el ser
humano, sujeto de cuidado, la familia o grupo social, en las
distintas etapas de la vida, situacin de salud y del entorno.

ASPECTOS TICOS DE ENFERMERA

LEY 911 DE 2004
LAS RESPONSABILIDADES DEL PROFESIONAL DE ENFERMERA
CON LOS SUJETOS DE CUIDADO

ASPECTOS TICOS DE ENFERMERA

LEY 911 DE 2004
RESPONSABILIDAD DEL PROFESIONAL DE ENFERMERA
CON LOS REGISTROS DE ENFERMERA

ASPECTOS TICOS DE ENFERMERA

LEY 911 DE 2004
RESPONSABILIDAD DEL PROFESIONAL DE ENFERMERA
CON LOS REGISTROS DE ENFERMERA

ARTCULO 36. La historia clnica es un documento

privado, sometido a reserva, slo puede ser conocido por el
propio paciente o usuario, por el equipo humano de salud
vinculado a la situacin en particular, por terceros previa
autorizacin del sujeto de cuidado o su representante legal o
en los casos previstos por la ley o por los tribunales de tica.

ASPECTOS TICOS DE ENFERMERA

LEY 911 DE 2004

RESPONSABILIDAD DEL PROFESIONAL DE ENFERMERA
CON LOS REGISTROS DE ENFERMERA

ASPECTOS TICOS DE ENFERMERA

LEY 911 DE 2004
SECRETO PROFESIONAL

ASPECTOS TICOS DE ENFERMERA

Secreto "aquello que jams debe de trascender
(Diego Gracia).
ELEMENTOS DEL SECRETO ENFERMERO

La propia naturaleza de la enfermedad (mental, ITS, etc.)

Las circunstancias que concurran en la enfermedad, que si
se conociesen, podran perjudicar al enfermo.

ANLISIS TICO-LEGAL DE LOS

REGISTROS DESDE EL RESPETO A
LA DIGNIDAD HUMANA Y EL
DERECHO A LA INTIMIDAD

La informacin de los registros conlleva el derecho a la

intimidad, la confidencialidad y el secreto
profesional que se debe analizar a la luz del principio de
respeto a la dignidad humana y defensa de la
intimidad.
El registro como una fuente para la investigacin y
necesaria para satisfacer el principio de contribuir al
desarrollo de la Enfermera.

ANLISIS TICO-LEGAL DE LOS

REGISTROS DESDE EL RESPETO A
LA DIGNIDAD HUMANA Y EL
DERECHO A LA INTIMIDAD

La confidencialidad: la intimidad del

conocida a travs de la atencin en salud.
El secreto profesional:
profesional de la salud

la

exigencia

enfermo,

tica

del

Diego Gracia: "la exigencia tica del secreto profesional se

ha difuminado tanto que incluso puede llegar a dejar de
existir".

ANLISIS TICO-LEGAL DE LOS

REGISTROS DESDE EL DERECHO A
LA INTIMIDAD

Intimidad de la persona: "el conjunto de contenidos

que definen el ncleo del ser humano" (Javier Gafo)
Comunicacin en una relacin profesional: depositario
de secretos muy ntimos y muy guardados del ser
humano que exige una respuesta de atencin y
respeto hacia s mismo, y que obligan al secreto.

ANLISIS TICO-LEGAL DE LOS

REGISTROS DESDE EL DERECHO A
LA INTIMIDAD

Registro de esta informacin y su utilizacin:

Ponen en peligro el respeto a la dignidad humana que
nos obliga a guardar el secreto profesional, ya que
puede atentar contra el derecho a la intimidad.
Registro permite la divulgacin de datos
Puede afectar seriamente la vida de las personas y la
de sus familiares, dificultndoles seriamente la
conservacin y salvaguarda de su propia intimidad.

ANLISIS TICO-LEGAL DE LOS

REGISTROS DESDE LA BIOTICA

ANLISIS TICO-LEGAL DE LOS

REGISTROS DESDE LA
CONFIDENCIALIDAD

ANLISIS TICO-LEGAL DE LOS

REGISTROS DESDE LA
CONFIDENCIALIDAD

Dilemas ticos frecuentes:

La informacin que debe recibir el paciente y la

"propiedad de los registros sobre su valoracin,
diagnsticos y evolucin son del paciente.

La forma de realizar los registros, su claridad,

concisin y el acceso del usuario a los mismos.

ANLISIS TICO-LEGAL DE LOS REGISTROS

DESDE EL PRINCIPIO DE CONTRIBUIR AL
DESARROLLO DE LA ENFERMERA
1. Contribucin al desarrollo disciplinar y profesional

ANLISIS TICO-LEGAL DE LOS

REGISTROS DESDE EL PRINCIPIO DE
CONTRIBUIR AL DESARROLLO DE LA
ENFERMERA

ANLISIS TICO-LEGAL DE LOS REGISTROS

DESDE LA ACEPTACIN DE LA
RESPONSABILIDAD SOBRE NUESTRAS
ACTUACIONES
2. Aceptacin de la responsabilidad sobre nuestras actuaciones

CONCLUSIN

CONCLUSIN

CONCLUSIONES

Los Dilemas ticos frecuentes:

El beneficio individual y el beneficio colectivo
El inters por conseguir el mximo de calidad en la
atencin prestada y la necesidad de compartir
informacin con los miembros del equipo.

Frente a situaciones de dilema, el profesional de

Enfermera no debe olvidar que su primera y nica
preocupacin es la persona a la que cuida.

gachu7985@Hotmail.com.

MCE-Maria Irlanda Angeles Matias