UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE HONDURAS

UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE HONDURAS EN EL VALLE DE SULA

APARTADO POSTAL N. 269, TELFONO 5566-2148 5566-1463
SAN PEDRO SULA, HONDURAS, C.A.

TEMA:

REGISTRO E INFORMACIN
ASIGNATURA:

ENFERMERA PRESENTE Y FUTURO I

CATEDRTICA:
LICDA.

Dalsy Chvez
AUTORES:

Cuenta
20142002511
20112001110
20152001623
20152001939

Nombre
Carla Alejandra Orellana Cruz
Daniela Josselin Gonzales
Karla Marleny Reyes
Joselin Francisca Duarte

10-OCTUBRE-2016
San Pedro Sula, D.D.

Honduras, C.A .

REGISTRO E
INFORMACIN

REGISTRO E INFORMACIN
La comunicacin eficaz entre los profesionales de salud es vital para
que la atencin al paciente sea ptima. Por lo general el personal de
salud se comunica mediante conversaciones, informes y registros.
Una conversacin es una consideracin oral
informal de un tema por dos o ms
personas pertenecientes al personal de
salud para identificar un problema o
establecer estrategias para resolverlo.
Una historia clnica tambin llamada grfica o registro de paciente, es
un documento legal y formal que proporciona pruebas al cuidado del
paciente; puede estar escrito a mano o por ordenador.

CONSIDERACIONES Y ETICAS
El cdigo tico (2001) de LEGALES
la American Nurses Association establece
que el personal de salud tiene la obligacin de mantener la
confidencialidad de toda informacin referida al paciente. La historia
mdica tambin est protegida legalmente ya que es un documento
privado sobre la atencin mdica del paciente. La institucin o
agencia es el propietario legtimo de la historia clnica.

Las historias clnicas se usan en las reuniones con el paciente, en

las secciones clnicas, en las visitas mdicas, en investigaciones
sobre el paciente y en los artculos escritos.

ASEGURAMIENTO DE LA CONFIDENCIALIDAD DE
LAS HISTORIAS CLINICAS
Sugerencias para asegurar la confidencialidad y seguridad de las
historias clnicas informatizadas:
1) Es necesaria una clave personal para acceder y para cerrar.
2) Despus de entrar nunca debemos dejar el ordenador desatendido.
3) No se debe dejar la informacin sobre el paciente en la pantalla del
ordenador cuando otros puedan verla.
4) Triturar todas las hojas de trabajo generadas por el ordenador que
no sean necesarias.
5) Seguir los procedimientos de la institucin para registrar el material
delicado, como el diagnostico de SIDA.

Comunicacin:
Las historias clnicas son un vehculo mediante el cual se
comunican diferentes profesionales de la salud que
interactan con el paciente.
Planificacin de la atencin del paciente:
Todos los profesionales de la salud emplean datos para planificar la
atencin.
Auditoria de las instituciones de salud:
Una auditoria es una revisin de la historia
clnica de un paciente con objetivo de garantizar
su calidad

Investigacin:
La informacin recogida en las historias clnicas puede ser una
fuente valiosa de datos para la investigacin.
Educacin:
Los estudiantes de las disciplinas de salud suelen emplear
las historias clnicas como herramientas educativas.
Reembolso:
Para que un centro obtenga una remuneracin por
la atencin mdica la historia clnica de un
paciente tiene que contener cdigos de grupo
relacionado correctos, y manifestar que ha
prestado la atencin apropiada.

SISTEMAS DE REGISTRO
Actualmente se emplean varios sistemas de registro:
La historia clnica orientada a la fuente.
La historia clnica orientadas al problema.
El registro centrado.
El registro por excepcin.
El registro computarizado.
El modelo de gestin del caso.
Estos sistemas de documento pueden consignarse en
los tradicionales impresos en papel o a travs de los
REM.

HISTORIA CLINICA ORIENTADA A LA FUENTE

La

historia clnica tradicional.

La historia clnica narrada
Las historias clnicas orientada a la fuente son practicadas por el
personal de salud puede localizar con facilidad la forma de recoger
los datos y es fcil localizar la informacin.
La

desventaja es que la informacin de un problema particular del

paciente est dispersa por toda la historia clnica, lo que dificulta
encontrar la informacin cronolgica.

REGISTRO ORIENTADO AL PROBLEMA

Las ventajas del POMR es que:
Estimula la colaboracin.
El problema indicado en la parte delantera de la historia, alerta a las
personas que estn al cuidado del enfermo sobre sus necesidades y
hace que sea ms fcil seguir el estado de cada problema.
Sus desventajas:
Las personas que estn a cargo del enfermo tienen distintas
habilidades en el uso del formato de registro requeridos y es
necesaria la vigilancia constante para mantener la lista de problemas
al da.
Es algo ineficiente tienen que repetirse las valoraciones y las
intervenciones que se aplican a ms de un problema.

PIE
El

modelo de registro PIE agrupa la informacin en tres categoras.

PIE es el acrnimo de problemas, intervenciones y evaluacin de la
asistencia de enfermeras este sistema consiste en un diagrama de
flujo de valoracin del paciente y unas notas del progreso.

El

diagrama de flujo usa criterios de valoracin especficos en un

formato particular, como las necesidades humanas o los patrones
de salud funcional.

Los

parmetros temporales para un diagrama de flujo pueden variar

de minutos a meses.

REGISTRO CENTRADO
Pretende convertir el paciente y sus preocupaciones y fortalezas en
el objetivo de la asistencia. Suelen usarse tres columnas para el
registro:
La fecha y la hora
El objetivo
Las notas de progreso

REGISTRO POR EXCEPCIN

Es un sistema de registro en el que solo se guardan las observaciones
anormales o significativas o las excepciones a la norma:
A. Diagramas de flujo:
Estos incluyen un registro grfico, un equilibrio hdrico y un registro
de valoracin cutnea.
B. Modelos de asistencia de enfermera:
Una institucin que usa el CBE debe elaborar sus propios modelos
especficos de prctica de enfermera.
C. Accesos junto a la cama a los formularios del historial:
En el sistema CBE, todos los diagramas de flujo se mantienen junto al
paciente para permitir un registro inmediato.

REGISTRO INFORMATIZADO
Los registros mdicos electrnicos (RME) se utilizan para gestionar los
grandes volmenes de informacin necesarios en los cuidados de
salud contemporneos. Los profesionales de enfermera usan los
ordenadores para almacenar la base de datos del paciente.
GESTIN DEL CASO
El modelo de gestin del caso subraya la asistencia de calidad y
rentabilidad presentada dentro de un periodo de una duracin
establecida.
Estos formularios identifican los resultados que se espera que
alcancen ciertos grupos de pacientes cada da de asistencia, junto a
las intervenciones necesarias para cada da.

REGISTRO DE LA ASISTENCIA A LARGO PLAZO

Las instituciones de cuidados a largo plazo suelen proporcionar dos
tipos de asistencia:
Asistencia personalizada: los pacientes con asistencia
personalizada precisan una asistencia de enfermera ms extensa y
habilidades de enfermera especializadas.
Asistencia

intermedia: es necesaria para pacientes que suelen

padecer enfermedades crnicas y pueden necesitar slo asistencia
con las actividades de la vida diaria (como el bao o el vestirse).

REGISTRO DE LA ASISTENCIA DOMICILIARIA

Son necesarios dos registros:
1) Una certificacin de salud domiciliaria y un formulario con el plan de
tratamiento.
2) Un formulario actualizado de informacin mdica y del paciente.
El profesional de enfermera asignado a la asistencia domiciliaria del
paciente completa los formularios, que deben firmar el profesional de
enfermera y el mdico.

DIRECTRICES GENERALES PARA EL REGISTRO

Como el registro del paciente es un documento legal y puede usarse
para proporcionar pruebas en un tribunal, hay que tener en cuenta
muchos factores a la hora de hacer el registro.
1) FECHA Y

HORA
2) MOMENTO
3) LEGALIDAD
4) PERMANENCIA
5) TERMINOLOGA ACEPTADA
6) ESCRITURA CORRECTA

FIRMA
8) SECUENCIA
9) IDONEIDAD
10)EXHAUSTIVIDAD
11)CONCISIN
12)PRUDENCIA LEGAL
7)

ELABORACIN DE INFORMES
El objetivo del informe es comunicar informacin especfica a una
persona o grupo de personas. Un informe, ya sea oral o escrito, debe
ser conciso, e incluir informacin pertinente.
Informes del cambio de turno
La comunicacin ineficaz es la causa principal de los incidentes
centinelas. En consecuencia, a todo hospital se le insta a que pongan
en marcha un enfoque estandarizado de comunicacin de transferencia,
que se define como un proceso en el cual se comunica la informacin
sobre el paciente/cliente/residente.
La comunicacin de transferencias o informes de cambio de turno se
entrega a todos los profesionales de enfermera del turno siguiente.

INFORMES TELEFNICOS
El

profesional de enfermera que recibe un informe telefnico debe

realizar todos los registros.
La persona que recibe la informacin debe repetirla al que la emite
para asegurar su precisin, cuando se da un informe telefnico a un
mdico es importante que el profesional de enfermera sea conciso y
preciso.
El profesional de enfermera debe tener el registro preparado para
dar al mdico cualquier informacin adicional.
Tras el informe, el profesional de enfermera debe registrar la fecha,
la hora y el contenido de la llamada.

Ordenes Telefnicas
Muchas instituciones permite solo al profesional de enfermera
diplomado aceptar ordenes telefnicas.
Mientras

el medico da la orden, escribimos la orden completa

en el impreso de ordenes mdicas y la leeremos ante dicho
mdico para asegurarnos de su precisin. Preguntaremos al
mdico sobre cualquier orden que sea ambigua o inusual o que
el estado del paciente contraindique. Haremos que el proveedor
de atencin primaria se d por informado verbalmente de la
lectura de la orden verbal/telefnica.
Despus indicaremos en el impreso de rdenes mdicas que se
trata de una orden verbal (OV) o de una orden por telfono
(OT).
Una vez que la orden se ha transcrito a la hoja de ordenes
mdicas, esta debe firmarla el medico en un periodo de

REUNIN SOBRE EL PLAN ASISTENCIAL

Una reunin sobre el plan asistencial es un encuentro de
un grupo de profesionales de enfermera para comentar
posibles soluciones a ciertos problemas de un paciente,
como su incapacidad para afrontar un acontecimiento o la
falta de un progreso hacia la consecucin de un objetivo.

VISITAS DE ENFERMERA
1) Las visitas de enfermeras son procedimientos en los
que dos o ms profesionales de enfermera visitan a
ciertos pacientes junto a su cama:
2) Los pacientes pueden participar en los comentarios y
los profesionales de enfermera pueden ver al
paciente y el equipo que van a usar.

MUCHAS
GRACIAS