METODE ANALISA

KECELAKAAN KERJA

dr. Halinda Sari Lubis, MKKK

Departemen Keselamatan dan Kesehatan Kerja
Fakultas Kesehatan Masyarakat - USU

Analisa akar penyebab

(Root Cause Analysis = RCA)

Root Cause Analysis

Apakah analisa akar penyebab?
- Menemukan penyebab nyata
masalah dan hubungan dengan
gejala-gejala yang ada
Capaian
- Identifikasi kegagalan
- Analisa kegagalan
- Resolusi kegagalan

Tahapan analisa akar

penyebab
Mengumpulkan tahap I
- Suatu fakta melakukan investigasi, dan bukan mencari
kesalahan

Pelaksanaan investigasi tahap II

- Evaluasi objektif terhadap data-data yang terkumpul untuk
identifikasi faktor penyebab apapun yang dapat menjadi
pencetus kegagalan

Resolusi kejadian- tahap III

- Penilaian realistis kelangsungan tindakan perbaikan yang
telah diungkapkan sebelumnya.
- Harus dimonitor secara periodik untuk memeriksa
pembuktian resolusi.

Kenapa
membutuhkannya

Keuntungan RCA

- Masalah nyata sebagai penyebab dapat

ditemukan
- Masalah berulang akan diminimalisir

Tipe RCA
RCA berdasarkan keselamatan
RCA berdasarkan produksi
RCA berdasarkan proses
RCA berdasarkan sistem

Tipe RCA
RCA berdasarkan keselamatan
- Investigasi kecelakaan dan keselamatan dan
kesehatan kerja.
- Akar penyebab-penyebab :- tak
teridentifikasi risiko, atau keselamatan mesin
tak adekuat, rambu-rambu keselamatan yang
tidak ada.
RCA berdasarkan produksi RCA
- Quality control pada proses industri.
- Akar penyebab-penyebab:- ketidak serasian,
ketidaksesuaian tahapan dan alur produksi.

Tipe RCA
RCA berdasarkan proses
- Perluasan produksi berdasarkan RCA.
- Termasuk juga urusan perusahaan.
- Akar penyebab-penyebab:- kegagalan
kegiatan individual
RCA berdasarkan sistem
- Penambahan dari tipe-tipe sebelumnya
- Konsep-konsep baru termasuk :perubahan manajemen, sistem
pemikiran, dan manajemen risiko .
- Akar penyebab-penyebab:- kultur
organisasi dan strategi manajemen.

Metode analisa akar

penyebab
Analisa perubahan
Analisa rintangan
MORT: Management Oversight and Risk
Tree: manajemen kekeliruan dan pohon
risiko
Human Performance Evaluation (HPE);
evaluasi tindakan manusia

Sarana dalam Analisa

akar penyebab

Fishbone Analysis
Definisi
- Teknik identifikasi secara grafik dan organisasi
banyak penyebab suatu masalah
Keuntungannya
- Menolong menemukan masalah utama sebagai
akar penyebab
- Mendidik tim untuk menemukan memahami
masalah .

Fishbone Analysis
Komponen :
-

Kepala ikan : masalah atau efek

Cabang horizontal : penyebab-penyebab
Bagian cabang : alasan
Non service categories : machine, Manpower, Method
etc.

- Service categories : People,

Machine
Material Procedures
Process,
Policies,
etc.
Measurement
cause
cause

reason
cause

cause
reason

Management

Method

Man Power

Problem

Case Study Fishbone Analysis

Control
No Clear
Understanding

Scope
Definition

Inventory

Inventory
Update Every 12
hours

Real time
inventory

No Clear
deadlines
Wrong Estimates

No backup for Critical

Resources

Inadequate Resources
Communication
No Communication
plan

Resources

Separate
Systems
Separate Systems for
Sales & Supplier
Managed Systems

Different Suppliers
Lack of
Standards
Time and
Format of
Systems

Benchmarking

Project Delay

Kepner-Tregoe Method
Dikembangkan tahun 1958
Berdasarkan kenyataan pendekatan terhadap aturan
sistematis yang mungkin sebagai penyebab dan
identifikasi penyebab yang sesungguhnya.
Terbagi atas lima tahap:
- Menemukan masalah
- Deskripsikan masalah
- Menetapkan penyebab yang mungkin
- Uji penyebab utama yang mungkin
- Buktikan penyebab yang sesungguhnya
Kepner-Tregoe merupakan proses yang matang dengan
kemampuan dimiliki.
Analisa masalah Kepner-Tregoe digunakan oleh NASA
dalam hal masalah pelepasan Apollo XIII.