Seguridad del Paciente

OFICINA DE GESTION DE LA
CALIDAD Y HUMANIZACION

Anlisis de Barreras
MSc Alvaro Santivaez
GERENCIA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE Y
HUMANIZACION DE LA ATENCION

Ciclo de Gestin del Riesgo

Implementacin,
Seguimiento
y revisin

Identificacin
de riesgos

Anlisis y
evaluacin
de riesgos

Despliegue

Planificar
respuestas

Modelo de Queso Suizo

Anlisis de Barreras

Anlisis de Barreras

Anlisis
de Anlisis
causa raz
barreras

Reactivo

de Anlisis
modos
fallas
efectos

Reactivo/Proac Proactivo
tivo

de
de
y

Anlisis de Barreras

Anexo 5: Seguimiento y Monitoreo del Plan de Intervencin

para Mejora de Eventos Adversos por el Nivel de Riesgo,
plantea tres (3) Herramientas para el anlisis:
Elementos de la Gestin de
Riesgos

Anlisis Proactivo

Anlisis Reactivo

Herramientas de apoyo
Anlisis Modal de Fallos y
Efectos
Anlisis de Barreras

Anlisis de Causa Raz y

Herramientas Asociadas

Gua del sistema de registro, notificacin, reporte, procesamiento

y anlisis de incidentes y eventos adversos en los servicios de
salud

Anlisis sistemtico de incidentes clnicos

Condiciones y fallas
latentes

Definiciones
Barrera: control o medida para prevenir daos y
aumentar la seguridad del sistema.
Dao: alteracin estructural o funcional del
organismo y/o cualquier efecto perjudicial derivado de
aquella. Comprende los conceptos de enfermedad,
lesin, sufrimiento, discapacidad y muerte.
Medida adoptada para reducir el riesgo: son las
acciones encaminadas a reducir, gestionar o controlar
un dao, o la probabilidad de que se produzca un
dao asociado a un incidente. Implementar barreras
de prevencin de eventos adversos.

Definiciones
Barrera: valla, compuerta, madero, cadena u
otro obstculo semejante con que se cierra un
paso o se cerca un lugar
Real Academia Espaola
Aquella medida o control instaurado para
prevenir un dao.

Por qu fall esta

barrera? Cun fuerte o
dbil es la barrera?
Qu otras medidas se
pueden establecer?

Las ventajas del anlisis de

barreras son las siguientes:
Es ms fcil de aplicar que el anlisis de causa
raz.
Permite visualizar de manera estructurada los
eventos en torno a la falla de un sistema.
Ayuda a identificar barreras ausentes o dbiles.
Permite categorizar las barreras existentes.
Ayuda a proponer medidas correctivas.

Tipos de barreras
Las barreras son de cuatro tipo:

Barrera fsica
Son aquellas medidas que nos obligan a
proceder de una sola manera y no hay
alternativa a actuar de otro modo.

Barrera natural
Son aquellas medidas que implican el
manejo de los elementos que existen
naturalmente: el espacio y/o el tiempo.

BTB

Barrera humana
Son aquellas medidas que las realiza el
personal por sentido comn de manera
espontnea.

Barrera administrativa
Son aquellas medidas que se concentran
en alguna regulacin formal.

Jerarqua de barreras
FSICA
NATURAL
HUMANA
ADMINISTRATIVA

Tipos de barreras

Aplicacin de la tcnica
En primer lugar, se debe precisar con
claridad cul es el evento adverso a
analizar.
Ej,:
dejar un cuerpo extrao en una
ciruga
En segundo lugar, uno debe responder
secuencialmente cuatro (4) preguntas.

Aplicacin de la tcnica

Primera

pregunta:

Qu

barreras

haba?
En esta primera pregunta, se revisan
todos los controles que existen y cuales
debieron detener el evento adverso o
mitigar su efecto.
Se identifica cada barrera y se elabora un
listado.
No se supone si debiera existir o no una
barrera, sino se reconoce cules son las

Aplicacin de la tcnica
Primera
haba?

pregunta:

Qu

barreras

Aplicacin de la tcnica

Segunda pregunta:
Funcionaron las barreras
existentes?
Frente a esta pregunta se debe
considerar las circunstancias
del
evento
adverso
y
determinar el rendimiento de
cada barrera. Funcion la
barrera, o sta fue vencida.
Responder SI o NO.

Aplicacin de la tcnica

Tercera pregunta:
Por qu fallaron las barreras?
En esta tercera pregunta se busca dar
una explicacin de Por qu fall la
barrera? prevista por la institucin en el
caso particular . del evento
adverso.

Aplicacin de la tcnica

Cuarta pregunta:
Cul fue el impacto del fallo de la
barrera?
Si fall una barrera, fue el elemento
causal, es decir fue determinante, o
solamente fue un factor influyente que
contribuy a que se genere el evento
adverso?

Recomendaciones
Al responder la primera pregunta se
identifican las barreras y se obtiene un
listado de ellas.
Valorar que tipos de barreras se haban
establecido en el EESS.

Recomendaciones
Si todas las barreras existentes eran
administrativas, habr que plantear otras
barreras ascendiendo en la jerarqua de
barreras (humana, natural o fsica).
En caso no se encontrara ninguna barrera
o haya solo una, habr que agregar ms
barreras, o reemplazar las existentes.

Anlisis de barreras
EA analizado
Qu
barrera
s
haba?

Funcionaron Por qu
Impacto del fallo
Recomen
las barreras
fallaron las de la barrera: fue daciones
existentes?
barreras? un factor causal o
de influencia?

Anlisis de barreras (ejemplo)

Dejar un cuerpo extrao en ciruga

Qu
barrera
s
haba?

Funcionaron Por qu
Impacto del fallo
Recomen
las barreras
fallaron las de la barrera: fue daciones
existentes?
barreras? un factor causal o
de influencia?

Anlisis de barreras (ejemplo)

Dejar un cuerpo extrao en cirugia

Qu
barreras
haba?
Programar
instrumentista
Protocolo
de conteo
de gasas

Funcionaron
las barreras
existentes?

Por qu
fallaron las
barreras?

Impacto del fallo de

la barrera: fue un
factor causal o de
influencia?

Recomendaciones

Anlisis de barreras (ejemplo)

Dejar un cuerpo extrao en cirugia

Qu
barreras
haba?

Funcionaron Por qu
las barreras
fallaron las
existentes?
barreras?

Programar
instrumentista

no

Protocolo
de conteo
de gasas

no

Impacto del fallo de

la barrera: fue un
factor causal o de
influencia?

Recomendaciones

Anlisis de barreras (ejemplo)

Dejar un cuerpo extrao en cirugia

Qu
barreras
haba?

Funcionaron
las barreras
existentes?

Por qu
fallaron las
barreras?

Programar
instrumentista

no

Enferm

Protocolo
de conteo
de gasas

no

Temi
informar

Impacto del fallo de

la barrera: fue un
factor causal o de
influencia?

Recomendaciones

Anlisis de barreras (ejemplo)

Dejar un cuerpo extrao en cirugia

Qu
barreras
haba?

Funcionaron
las barreras
existentes?

Por qu
fallaron las
barreras?

Impacto del fallo de

la barrera: fue un
factor causal o de
influencia?

Prograno
mar
instrumen
tista

Enferm

Influencia

Protocolo no
de conteo
de gasas

Temi
informar

Causal

Recomendaciones

Anlisis de barreras (ejemplo)

Dejar un cuerpo extrao en cirugia

Qu
barreras
haba?

Funcionaron Por qu
las barreras
fallaron las
existentes?
barreras?

Impacto del fallo de Recomenla barrera: fue un daciones

factor causal o de
influencia?

Prograno
mar
instrumen
tista

enferm

influencia

Protocolo no
de conteo
de gasas

Temi informar Causal

Si es
electiva,
suspender la
ciruga
Fortalecer
cultura de
seguridad

Taller
Paso 1 Cada grupo recibe un caso al cual el
moderador da lectura.
Paso 2

Identificar el evento adverso y llenar la

primera fila.

Paso 3

Identificar las barreras existentes en el

caso recibido y llenar la primera columna.

Paso 4

Responder las siguientes preguntas

llenando cada columna.

Paso 5

Discutir en grupo las recomendaciones a

plantear.

Terminadas estas tareas se proceder al plenario, donde se retroalimentara

grupo de trabajo.

Gracias por su atencin