ANEMIA EN LA

INSUFICIENCIA
RENAL
Dr. Juan G. Rubn de Celis Z.

INTRODUCCION
26 millones de estadounidenses con ERC
ERC asociada con significante morbilidad y

mortalidad
OMS ANEMIA
Hombres Hb < 13g/dl
Mujeres Hb < 12g/dl

Blood Reviews 24 (2010) 3947

ENFERMEDAD RENAL CRNICA

Presencia de marcadores de enfermedad renal por ms

de 3 meses:
Alteraciones patolgicas, imagenolgicas,

metablicas o en el sedimento urinario con o sin

disminucin de la Tasa de Filtracin Glomerular (TFG)
TFG < 60 ml/min/1.73 m2 de superficie corporal (SC)

con o sin dao renal

Prevalencia estimada de ERCT

American Journal of Kidney Diseases, Vol 47, No 5, Suppl 3 (May),

2006: pp S11-S15
Kidney Int Suppl

Clasificacin de la ERC
TFG

Estado

(mL/mi
n/
1.73
m2)

Descripcin

Prevalencia de
la Anemia
Renal

Leve dao del rin con filtracin

26,7%

90 normal o aumentada.

6089

Leve deterioro de la funcin del

rin.

26,7%

3059

Moderado deterioro de la funcin

del rin.

41,6%

1529

Severo deterioro de la funcin del

rin.

53,6%

< 15

Falla renal: dilisis o transplante.

75,5%

Una de las complicaciones de una IRC es

La anemia que se produce cuando existe

escasez de glbulos rojos o de hemoglobina
para transportar el oxigeno .
Esto por la funcin deteriorada de rion , que
deja de producir suficiente eritripoyetina

ANEMIA
Estado de reduccin de la masa de glbulos rojos y de la
hemoglobina

Reducida capacidad de trasporte y liberacin de oxgeno

a los tejidos

El Cuadro Hematolgico ms caracterstico es

el de una Anemia Normoctica y

Normocrmica, No Regenerativa
[Hipoproliferativa] y No Ferropnica.
Su Etiopatogenia es Multifactorial:
Eritropoyesis Disminuida: Motivada sobre todo

por Dficit de Eritropoyetina [EPO].

Acortamiento de la Vida Media de los
insuficientes Hemates existentes:
Por Mecanismos Hemolticos Extra corpusculares.
Agravados ocasionalmente por Estados Carenciales.

tambin precisa de otros Factores

Heart Failure Clin 6 (2010) 34735

N Engl J Med 1999;341:1986

Dependencia de clulas eritroides a la EPO

Brenner 9th

Importancia de la anemia
en IR
Es factor de riesgo de:
Progresin de la enfermedad renal
Muerte
Altera Calidad de vida
Capacidad cognitiva
Crecimiento en los nios

Mortalidad anual / anemia-ERC

Congest Heart Fail.

Incidencia hospitalizacin falla cardiaca

Congest Heart Fail.

Empeoramie
nto de la
falla cardiaca

Anemi
a
crnic
a
severa

Carga de
trabajo
Masa VI
Remodelaci
n VI
Disfuncin
VI

VD
perifri
ca
Presin
sangu
nea
Neurohormona
s
Catecolaminas
RAA
Pptido
natriurtico
AVP

Vol.
Extracelular
Vol. plasma

Retencin
sal y agua

Flujo sanguneo
renal
TFG
J Am Coll Cardiol
2008;52(7):50111
Heart
Failure Clin 6 (2010) 279288

SINTOMAS
Palidez
Fatiga - debilidad
Dificultad respiratoria (disnea)
Aceleracin del ritmo cardaco (taquicardia) y

palpitaciones
Mareos y cefaleas
Desvanecimientos
Prdida del apetito
Dificultad para conciliar el sueo
Calambres musculares

CAUSAS
La anemia puede deberse a:
Dficit de Eritropoyetina
Dficit de Fierro
Otras
Acortamiento de la sobrevida del glbulo rojo
Dficit de Folato
Toxicidad urmica
Muy poca vitamina B12 o cido flico en su
Organismo

Causas de la anemia en la ERC

Disminucin en la

produccin de EPO
Respuesta deficiente a la

EPO endgena

Deficiencia de hierro, folato

y otros factores
nutricionales

Toxinas urmicas
Infeccin, inflamacin
Vida media ms corta de

los GR

Hemorragias y sangrados

Caractersticas de la anemia en ERC

Normoctica, normocrmica
No hay leucopenia ni trombocitopenia
Reduccin en la produccin y en la vida media del GR
Alteracin en la respuesta compensatoria de la mdula

sea inducida por la EPO

Falla en la respuesta en la produccin de EPO

ANEMIA EN INSUFICIENCIA RENAL

La mayora de personas con insuficiencia

renal crnica padecen de anemia.

Los riones enfermos ya no producen
suficiente H. eritropoyetina ( EPO ).
Esta hormona le indica a la mdula que
produzca ms glbulos rojos.

Anemia en pre dilisis

Anemia como factor de riesgo cardiovascular
Disminucin de 0.5 gr/dl en la hemoglobina

se asocia con 32 % de aumento en el riesgo

de crecimiento del ventrculo izquierdo.
Con el progreso de la falla renal la

incidencia de HVI aumenta paralelamente

con la disminucin del nivel de hemoglobina

Current Opinion in Nephrology and Hypertension 2011,

Alta mortalidad en pacientes

anmicos con ERC

Tratamiento hierro
IV:
Estrs oxidativo
Inflamacin
Riesgo de infeccin
Hipotensin

Relacionados con AEE:

Hemoglobina alta
Viscosidad
Estrs oxidativo
Oxido ntrico
Inflamacin
TNF, IL-6
Activacin PLT
P-selectina
Progresin cancer
Angiognesis
Aumento presin
arterial
Sensibilidad AII
ET-1
PC
TAX
EPO-r truncado

Interaccin AEE o hierro /

pacientes:
Edad, gnero, raza
Etiologa ERC
Inflamacin
Disfuncin endotelial
-Proteinuria severa

Heart Failure Clin 6 (2010) 34735

LABORATORIO
Hemograma completo .
Hemoglobina.
Hematcrito indica cunto de su sangre est

compuesta por glbulos rojos.

Recuento de reticulocitos: un anlisis sanguneo
que determina con qu velocidad los glbulos
rojos inmaduros llamados reticulocitos, se
producen en la mdula sea y se liberan al
torrente sanguneo.
Nivel hierro: para evaluar las reservas de hierro y
el hierro funcional disponible para la eritropoyesis

Tratamiento
El objetivo de la terapia de la anemia en el paciente renal es

lograr y mantener una Hbentre 11 y 12 g/dl.

Para obtener dicho objetivo es importante la deteccin y
evaluacin precoz del paciente renal con anemia, lo que
permitir implementar lo antes posible una terapia efectiva.
Las recomendaciones actuales sugieren mantener niveles
de ferritina srica > 100 ng/ml y un porcentaje de
saturacin de transferrina> 20% en pacientes en
hemodilisis, dilisis peritoneal o en tratamiento mdico.
En estudios realizados recientemente, el lmite inferior de
ferritina srica se increment de 100 a 200 ng/ml basados
en evidencia que sugiere que niveles de 100 ng/ml
subestiman el dficit de hierro.*

Tratamiento
Restablecer las reservas de hierro 100 mg a

200mg en 2 a tres dosis y cido flico,

Eritropoyetina, rHuEPO
Darbepoetina Alfa HumanaRecombinante u
otro agente estimulante de la eritropoyesis.

Por lo anterior el Fe oral no es efectivo en muchos

pacientes con ERC y se requiere administrar Fe

parenteral
La dosis de Fe oral de 200 mg de Fe elemental que
corresponden a 2 tabletas de 325 mg de Sulfato Ferroso
A mayor deterioro de la FR, menor absorcin
Se da hierro oral x 3 meses y si no hay respuesta se usa
hierro parenteral

AGENTES ESTIMULANTES DE LA ERITROPOYESIS

AEEs
I.

rHuEPO

II.

Darbepoetina Alfa

III. Metoxipolietilenglicol Epoetina Beta (C.E.R.A.)

IV. Estabilizadores del HIF

AGENTES ESTIMULANTES DE LA ERITROPOYESIS

rHuEPO
Agente ms utilizado (ms antiguo)
80 120 UI/Kg/semana subcutneas (KDOQI)
50 150 UI/Kg/semana subcutneas (Guas Europeas)
Divididas en 3 o 4 dosis

Evaluar mensualmente la Hb
Se esperan aumentos de 1 2 g/dL * mes

Meta: niveles de > 11 Hb < 13 g/dL

Realizar aumentos graduales 25% a 50% en la dosis si no respuesta

AGENTES ESTIMULANTES DE LA ERITROPOYESIS

Darbepoetina Alfa
Segunda generacin AEEs
Posee dos cadenas extras de glicosilacin ligadas a N-terminal
Mayor estabilidad metablica / menor tasa de depuracin
Administracin semanal o quincenal
0.45 0.75 UI/Kg/semana SC

Factor de conversin para cambio de rHuEPO (200:1)

AGENTES ESTIMULANTES DE LA ERITROPOYESIS

Metoxipolietilenglicol-epoetina Beta (C.E.R.A.)

Tcnicas de bioingeniera
Prolongar la vida media de la EPO

Derivado pegilado de la EPO beta con mayor vida media de

eliminacin
Administracin una sola vez/mes
Activador contnuo de los receptores de EPO
Dosis inicial: 0-3 - 0.6 mcg/Kg/ cada 2 semanas hasta que Hg > 11 g/dL
Dosis mantenimiento: ajustes de hasta un 25%

AGENTES ESTIMULANTES DE LA ERITROPOYESIS

Estabilizadores del Factor-1 Inducible de Hipoxia (HIF-1)

Inhibidores competitivos de las HIF poliol-hidroxilasas y de

las aspargil-hidroxilasas
Aumentan la produccin endgena de la EPO
Activos va oral
Efecto a largo plazo?

Efectos Adversos de la terapia con

rHuEPO
Empeoramiento de la HTA (23%)
Convulsiones
Hiperkalemia por alteracin en la depuracin de solutos (10

15%)
Aumento de la frecuencia de eventos trombticos (7.5%)
Aumento de trombosis de la fstula A-V

Preparaciones de hierro intravenoso

Hematology Am Soc Hematol Educ Program

Uso de hierro parenteral

A mayor estabilidad de la formulacin de Fe parenteral se deben

utilizar mayores tasas de dosificacin para su administracin:

Hierro Dextran 1 gr para dosis total
Hierro Sucrosa 500 mg
Hierro Gluconato

125 250 mg

Mejora de la anemia en un 30% de los pacientes con ERC que

no reciben EPO. La respuesta se observa en 2 a 3 semanas.

Mejora la respuesta del tratamiento con EPO
Tener cuidado con AEEs, aumento de la susceptibilidad a

infecciones y del estrs oxidativo en ateroesclerosis

Situacin clnica aguda

Hemorragia aguda severa
Enfermedad coronaria
Preoperatorio de urgencias

Situacin clnica crnica

Anemia crnica y AEEs son
inefectivos
(hemoglobinopatas, falla
mdula sea, resistencia AEEs)

Trasfundir
Situacin clnica crnica especial
Anemia crnica sintomtica con
relativa contraindicacin AEEs
(malignidad, ECV previo)

Algoritmo
trasfusin
GRE en ERC

Receptor potencial
trasplante

Si
Riesgo alosensibilizacin
Alto
Trasplante previo
Embarazos previos
Trasfusiones previas

No
Trasfundir

Bajo
Hombres no trasfundidos
Mujeres no trasfundidas
Nulparas

Evaluar riesgo/beneficio previo trasfusin

Kidney Int Suppl

> 60% de los pacientes para lograr una Hb 11-12g

%dL requieren entre 6-9 ajustes de dosis de
AEE/ao

ERC
ESTADIO
1-5

si
Evale
Hb
No
estudios

N
o

Algoritmo
estudio y
manejo
anemia ERC

<=13.5
(hombres)
<=12
(mujeres)

si

Estudia
r
Normal
?

CH, indices,
reticulocitos,
TIBC, Fe, TSAT,
ferritina
N
Deficienc
o
ia Fe?

Si
Trate con EPO
si est indicado

Si
Trate con
Hierro

Anemia no corrige

N
o

Estudios Dx
hematologa
Prdida de sangre,
hemoglobinopata,
dficit vit.B12,
ac.flico

Anemia corregida: seguimiento

peridico
Blood Reviews 24 (2010) 394
Kidney Int Suppl

Metas de correccin de la anemia en ERC

MEDIDA

META DE VALOR

HEMOGLOBINA

11 12 G/dL
No exceder de 13 g/dL

FERRITINA

100 500 ng/ml para ERC

200 500 ng/ml para HD

% SATURACION DE
TRANSFERRINA

20% - 40%

CHr
(Niveles de Fe en reticulocitos)

> 29 pg/clula

CELULAS ROJAS
HIPOCROMICAS

< 10%

Kidney Int Suppl

CONCLUSIONES
La anemia es una complicacin comn en

paciente con ERC y est asociada con resultados

adversos
Pobre calidad de vida
Enfermedad cardiovascular
Progresin de la falla renal

La evaluacin de los pacientes con anemia-ERC

es sencilla y se dirigide a descartar la deficiencia

de hierro
Descartar otras causas

CONCLUSIONES
El tratamiento de la anemia-ERC incluye el uso

de AEEs, pero especial atencin debe ser puesta

a repletar y mantener las reservas de hierro
Niveles blanco de Hb con terapia AEEs deben

ser de 10-12g/dl
Niveles de Hb >13g/dl con AEEs se han

asociado a incremento de eventos

cardiovasculares adversos

Gracias ..