ASFIXIA

PERINATAL
Dra. Carolina Asenjo P.
Neonatologa
Instituto de Pediatra, UACH

Epidemiologa

Incidencia
Asfixia: 3 a 5/1000 RNV
EHI mod o severa: 0,5 a 2/1000 RNV

7- 23% de las PC pueden ser

atribuidas a asfixia perinatal

Definicin

Sndrome clnico caracterizado por

depresin cardiorrespiratoria,
cianosis y palidez, secundario a
hipoxemia y/o isquemia fetal
intrauterina.
Fisiopatolgicamente se caracteriza
por hipoxemia, retencin de CO2 y
acidosis metablica.

Deficin AAP y ACOG

Apgar < 3 a los 5 minutos

Ph de cordn < 7,00
Manifestaciones sistmicas de
asfixia, incluyendo una EHI
moderada a severa

Definiciones

Depresin Neonatal leve

Depresin Neonatal Moderada

SFA
Apgar <3 al minuto y a los >7 a los 5 minutos
pH de arteria umbilical >7,11
Ausencia de sntomas
Apgar entre 3 y 5 a los 5 minutos
Ph arteria umbilical < 7,11
Ausencia de sntomas

Depresin Neonatal severa o Asfixia

Etiologa
10% antes del inicio del trabajo de
parto
90% durante el parto y expulsivo

Etiologa

Alteraciones del intercambio gaseoso a nivel

placentario

Alteraciones del flujo sanguneo placentario

desprendimiento de placenta, placenta previa sangrante, prolapso

del cordn y circulares irreductibles

SHIE, PE, eclampsia, hipotensin arterial materna y alteraciones

de la contractibilidad uterina

Distocias de presentacin (nalgas, tronco)

Asfixia materna
Infecciones intrauterinas, diabetes y eritroblastosis
fetal

Fisiopatologa

Cambios celulares del dao hipxico

isqumico

Injuria primaria

Disminucin de la produccin de ATP (falla

energtica primaria)
Alteracin de la estabilidad de la membrana
celular entrada de Na y agua (edema celular
y muerte por necrosis)
Entrada de Ca a la clula
Aumento de la produccin de radicales libres,
liberacin de glutamato, hierro libre, lipasas,
proteasas, citocinas, NO y macrfagos

Fisiopatologa

Cambios celulares del dao hipxico

isqumico

Fase latente (ventana teraputica hasta 6

hrs)

Reperfusin
Resolucin transitoria del edema y recuperacin
parcial del metabolismo oxidativo

Injuria secundaria

Disfuncin mitocondrial (falla energtica

secundaria)
Muerte celular por apoptosis

Fisiopatologa
Cambios respiratorios
Respuesta respiratoria
bifsica a la
asfixia
Apnea primaria

Cianosis, tono normal,

la respiracin puede
reiniciarse con
estmulos tctiles y la
administracin de O2

Apnea secundaria
Palidez, hipotensin,
ausencia de tono y
reflejos. No hay
respuesta a
estmulos

Fisiopatologa
Cambios cardiocirculatorios

Disminucin y redistribucin del DC

Aumento relativo de flujo hacia el cerebro,

corazn, placenta, gldulas suprarrenales

Disminucin de flujo hacia los pulmones, riones,

intestino y msculo esqueltico (diving reflex)

Fisiopatologa
Cambios metablicos

Cambio del metabolismo de la glucosa de aerbico a

anaerbico

consumo de glucosa
produccin de energa
acumulacin de cido lctico tisular

Aumento de la secrecin de ACTH, hormona

antidiurtica y catecolaminas
Elevacin de los niveles de transaminasas,
isoenzimas cerebrales y cardacas, calcitonina, endorfinas y amonio sanguneo
Disminucin de la glucosa y calcio sanguneo

Clnica
Sistema Nerviso Central
Prdida autorregulacin del FVC depende de
las variaciones de la PA
Encefalopata hipxico isqumica

EHI GI: buen pronstico, sin secuelas

EHI GII: 20-30% secuelas neurolgicas
EHI GIII: 50% mortalidad, 99% secuelas

Mal pronstico: insuficiencia cardiocirculatoria y

oliguria en las primeras 36 horas de vida,
convulsiones

Clasificacin de Sarnat y
Sarnat

Clnica
Sistema cardiovascular
Disfuncin miocrdica: dificultad
respiratoria y cianosis.
I.C.C: taquipnea, taquicardia,
arritmia, ritmo de galope, crecimiento
heptico.
Shock cardiognico.
Insuficiencia tricuspdea y mitral.
Arritmia.

Clnica
Sistema respiratorio

Hipoxemia y acidosis
Vasoconstriccin de la vasculatura pulmonar
Aumento de la resistencia de la arteria
pulmonar
Cortocircuito de derecha a izquierda

HIPERTENSIN PULMONAR PERSISTENTE

Clnica
Rin y vas urinarias

Disminucin de la perfusin renal

Necrosis tubular aguda y depsito de mioglobina

Oliguria
Retencin nitrogenada
Hipertensin
SIADH

Clnica
Sistema digestivo

Enterocolitis necrotizante
Hemorragia digestiva

Compromiso metablico

Acidosis metablica
Hipoglicemia
Hipocalcemia

Clnica
Compromiso hematolgico e
hgado

Leucopenia
Leucocitosis con DI
Trombocitopenia
Disminucin de PT
CID

Tratamiento

Medidas Generales

Cuna de procedimiento
Cabeza lnea media, Fowler
Manipulacin mnima y cuidadosa
Cateterizacin umbilical
Monitoreo : PA invasiva, FR, FC, Sat
Diuresis, BH c/12
Exmenes

Tratamiento

Oxigenacin adecuada
Administracin oxgeno, VM
O2 y PCO2 dentro de rangos normales
Restriccin de lquidos
Normocalcemia, euglicemia
Drogas vasoactivas
Fenobarbital: usar slo en caso de convulsiones

Nuevas estrategias de
tratamiento

Inhibidores y removedores de radicales

libres
Alopurinol y oxipurinol
Antagonistas de excitatorios
Bloquean la accin del glutamato a
nivel de los receptores postsinpticos:
ketamina y dextrometorfn
Bloqueadores de los canales de Ca

Hipotermia cerebral

La teora detrs del uso de la hipotermia

se basa en el concepto de que una vez
que el cerebro se enfra, se logra
reduccin en el metabolismo cerebral,
prevencin de edema cerebral,
preservacin del ATP cerebral,
disminucin en el uso de energa y en
los niveles de aminocidos excitotxicos
extracelulares e inhibicin de apoptosis.

Pronstico

Grado y duracin de la EHI

Convulsiones precoces y prolongadas
Insuficiencia cardiorrespiratoria
EEG y Eco cerebral anormal
TAC o RNM anormales
Ex neurolgico anormal en el momento
del alta

Reanimacin
Neonatal

Reanimacin

19% muerte
neonatal es
por asfixia

10% RN
requiere ayuda
para iniciar
respiracin

1%
resucitacin
avanzada

PRINCIPIOS DE UNA
REANIMACIN EXITOSA

Anticipacin
Preparacin
Personal entrenado y
rpidamente
disponible
Trabajo en equipo
Evaluacin acuciosa
Rpido inicio
maniobras de
resucitacin

Evaluacin inicial

Es un nio de
trmino?
Tiene lquido
amnitico
claro?
Respira o
llora?
Tiene buen
tono muscular?

Pasos iniciales de la
reanimacin (A)

Proporcionar
calor
Posicionar cabeza
Despejar la va
area (si es
necesario)
Secar, estimular,
reposicionar

Considere la intubacin de la trquea en este punto (para recin nacidos deprimidos con
liquido tenido
de meconio)

Proporcionar calor

Va area permable

Aspiracin

Boca

nariz

Frente a la presencia de meconio

RN deprimido: intubacin y aspiracin de trquea
RN vigoroso (buen esfuerzo respiratorio, tono normal, FC >100x): NO A

Secar, estimular,
reposicionar

Evaluacin

Esfuerzo
respiratorio
Frecuencia
cardaca
Color

Administracin de oxgeno

RN que persiste ciantico, aunque ventile espontneamente

administrar oxgeno a flujo libre (fuente 5 L/min )

Mscara de oxgeno
Bolsa de anestesia y mscara
Reanimador con pieza en T (Neopuff)
Tubo de oxgeno cerca de la nariz

Oxgeno a flujo libre

bolsa inflada por flujo

manguera

por mscara

O2 por

Oxgeno a flujo libre

Reanimador con pieza en T (Neopuf)

Respiraciones (B)
Oxigenacin y
ventilacin con
mascarilla

Apnea o respiracin
ineficaz
FC< 100 x
Cianosis central intensa (a
pesar de O2 100%)
*La intubacin endotraqueal puede ser considerada en los diferentes pasos

Tipos de Bolsas de
Reanimacin
Bolsa inflada por flujo

A
B

Oxge
no

Oxgeno

Bolsa autoinflable

Reanimador con pieza en T

(Neopuf)

Respiraciones (B)
FR: 40-60 x
FR: 30x con masaje cardaco

Primer signo de la adecuada ventilacin es la mejora de la FC,

seguida de la mejora del color, aparicin de la respiracin
espontnea y
mejora del tono muscular

La ventilacin es la accin ms importante

en la reanimacin neonatal

Circulacin (C)

Si la frecuencia cardiaca <60 lpm a pesar de

ventilacin adecuada con O2 suplementario por 30
segundos MASAJE CARDACO
Comprimir el corazn contra la columna para
impulsar la sangre hacia los dems rganos

Circulacin (C)

Compresin sobre el tercio inferior del esternn por debajo

de la lnea imaginaria que une las 2 mamilas
Tcnicas:
Los dos pulgares sobre el esternn, uno sobre el otro o
uno al lado del otro, con el resto de los dedos rodeando
el trax y apoyando el dorso
Dos dedos (ndice y medio o medio y anular) colocados
sobre el esternn en ngulo recto con respecto al trax y
la otra mano apoyando el dorso

Tcnicas de masaje
cardaco

Circulacin (C)

Realizar coordinadamente con la VPP

3 compresiones/1 ventilacin
(90 compresiones y 30 ventilaciones en un minuto)

Comprimir el trax aproximadamente 1/3 de su

dimetro
El masaje se debe mantener hasta que la FC >
60x

Drogas (D)

Si la frecuencia cardiaca <60 lpm a pesar de

ventilacin adecuada y compresiones torcicas

Administre adrenalina mientras continua con la

ventilacin asistida y las compresiones
torcicas*

*Considere intubacin de la trquea en este punto

Drogas (D)

Adrenalina
Indicada con FC <60xdespus de 30 seg de
adecuada VPP y otros 30 seg de masaje cardaco y
ventilacin coordinada
Dosis: 0,01 a 0,03 mg/kg (0,1 a 0,3 ml/kg de sol
1:10000)
Va ET: 0,03 a 0,1 mg/kg (0,3 a 1 ml/kg de sol
1:10000)
Se puede repetir cada 3 a 5 min

Expansores de volumen
SF o Ringer Lactato: 10 ml/kg IV

Drogas (D)

Naloxona

Bicarbonato

Antdoto opiceo, depresin respiratoria con historia

materna de narcticos
Dosis 0,1 mg/kg IV
Uso controversial

Vas de administracin

Vena umbilical
Vas perifricas
Va ET
Va intrsea

Intubacin

Laringoscopio
Hoja N1: RNT
Hoja N0: RNPT
Hoja N00: RNEBPN

Dimetro
interno(m
m)

Longitud a introducir:
Peso(kg) + 6= cm a nivel
del labio

Peso(grs)

EG(sem)

2.5

<1000

<28

3.0

1000-2000

28-34

3.5

2000-3000

34-38

3.5- 4.0

>3000

>38