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UNEC - Centro Universitrio de Caratinga

FAMEC Faculdade de Medicina de Caratinga


Internato de Ginecologia e Obstetrcia

Andra C. L. S. Arajo
Interna 10 perodo 02/2016

Pr-natal = acompanhamento da gestao,


sua evoluo que o cuidado a ser realizado
por um obstetra, com o objetivo principal de
cuidar da sade da mulher e de seu beb at
que o parto ocorra.
No fazer este acompanhamento ou um prnatal inadequado indicativo de altos
ndices de morbimortalidade: da sua
importncia.

Reduo das taxas de mortalidade materna e perinatal;


Diagnosticar e/ou confirmar a gravidez bem como doenas
maternas preexistentes, adotando medidas preventivas;
Acompanhar a evoluo da gravidez alm de c onduzir
os pequenos distrbios da gravidez tratando
intercorrncias;
Aconselhar, educar e apoiar a gestante e seus familiares social e psicologicamente - alm
de orientar quanto a hbitos de vida, dieta, atividade
fsica, parto e aleitamento;
Identificar e encaminhar ao devido servio as mulheres
com gestao de alto-risco.

Assim que h suspeita de gravidez: to rpido


quanto possvel, quanto mais precoce melhor!
Mnimo 6 consultas assim distribudas:
1

consulta no 1 trimestre; (at o fim da 12sem.);


2 consultas no 2 trimestre; (entre 13 - 28 sem.);
3 consultas no 3 trimestre. (a partir da 29 sem.).

Identificao:
Idade;
Naturalidade;
Procedncia;
Endereo;
Estado

civil;
Religio;
Profisso;
Escolaridade.

Queixa

Principal

Histria

Familiar (DM, HAS, epilepsia, eclampsia,

neoplasias, cardiopatia,
infeces, fenmenos tromboemblicos)
Histria

Pregressa (cirurgias, infeces,

comorbidades, histrico de transfuses)

Histria Obsttrica:

DUM, DPP, sinais e sintomas presentes, hbitos sociais,


medicamentos utilizados.
Gestaes anteriores - idade da primeira gestao
(registrar intercorrncias);
Partos (tipo e local), intercorrncias no puerprio;
Abortos (causa, curetagem);
Filhos vivos, RN pr/ps-termo, mortes neonatais,
natimortos;
Intervalo entre o fim da ltima gestao e o incio da
atual.

Histria Ginecolgica:

Antecedentes menstruais;
Vida sexual;
Mtodos anticoncepcionais quais, quanto tempo,
motivo do abandono;
Histrico de tratamento de infertilidade;
Pesquisar DSTs;
Cirurgias ginecolgicas prvias (motivo e idade);
Patologias mamrias;
Data do ltimo preventivo e resultado.

HPP: Doenas crnicas e agudas passadas.


HF: Sfilis, HAS, DM, Tuberculose,
Gemelaridade, Cncer,
Doenas mentais, Colagenoses,
Doenas hematolgicas,
Comprometimento fetal.

DPP pela REGRA DE NAEGELE:


Durao

de 280 dias
Necessrio a DUM

IG
Soma-se

o nmero de dias desde o 1 dia da ltima


menstruao at a data x (Ex:hoje) e dividi-se
o resultado por 7.

Fonte: Manual SOGIMIG 4 edio

Ao Exame fsico:
Geral:

Peso e estado nutricional, estatura, FC materna,


T. ax., PA, inspeo de pele e mucosas, palpao da
tireoide, ausculta cardiopulmonar, exame do abdome,
palpao dos gnglios inguinais, exame dos membros
inferiores, pesquisa de edemas.
Gineco-obsttrico:
mamas, altura uterina, BCF,
inspeo de genitais externos, exame especular (paredes
vaginais, contedo vaginal, colo uterino, teste de
Schiller e toque vaginal).

Exames laboratoriais
Hemograma

HBsAg

Sorologia para Toxoplasmose IgM e


IgG

VDRL

EAS e Urocultura

Teste anti-HIV 1 e 2

Grupo sanguneo e fator Rh

EAS e Urocultura;

Glicemia de jejum*
Coombs indireto

EPF se necessrio

VDRL

1 US: transvaginal - entre 11-13 semanas.

Lembrar que...
Ultrassonografia

Pelo menos uma por trimestre, se possvel!


1USG: aps 8 semana de gestao idade gestacional,
nmero de embries e anatomia embrionria
Translucncia nucal 11 e 14 semanas cromossomopatia
2

USG: entre 20 e 24 semanas morfologia fetal

USG: 3 trimestre crescimento fetal, localizao

placentria, volume do lquido amnitico, e perfil biofsico


fetal (PBF).

Sorologia

para Sfilis" (VDRL e FTA-ABS)

Risco aumentado: repetir 28 semana e no parto


Positiva aps 4 semanas da infeco (falso
positivo quando h colagenases e infeces)
Exames negativo: rastreamento trimestral
Tratamento :
Penicilina benzatina 2.400.000 UI IM (1-3 doses)
e tratar o parceiro ou
Eritromicina estearato 500mg - 6/6hs de 15-30
dias
Titular mensalmente
para controle de cura:
aumento da titulao
em 4x, tratar novamente.

Sorologia

anti-HIV

Aconselhamento e consentimento na 1 consulta


Repetir a sorologia se em situaes de exposio ao vrus e
janela imunolgica
Testes: 1 teste de ELISA em dois lotes diferentes (I e II):
se for + deve-se confirmar pelo WESTERN-BLOT

Pacientes com resultado mas em grupo de risco =


repetir aps 3 meses, no final da gestao ou no momento
do parto.

Sorologia

para Toxoplasmose (IgG e IgM)

Hepatite

Vacinar mulheres com risco aumentado e novo rastreamento


prximo ao parto

Hepatite

Rastrear em gestantes de risco pelo anti-HCV


Apresentam

maior Risco:
presidirias, usurias de drogas injetveis, HIV+,
tatuagens, mltiplos parceiros...

Rastreamento

de Clamdia:
Clamdia no rastreia no Brasil

Estreptococos

do grupo B (realizar entre 35 e 37 semanas)

Sorologia

para Rubola (apenas em grupos de risco; vacinar no

puerprio as que no foram imunizadas)


Avaliao

da funo tireoidiana

Exame

de Urina (Tipo 1)"


Proteinria
Glicosria
Hematria 2-3/campo
Piria 10/campo
Cetonria

Urocultura
1 consulta e repetir quando necessrio
100.000 UFC

Aes complementares:
Referncia

para atendimento odontolgico;


Referncia para vacinao antitetnica;
Registro dos dados da consulta
no Carto da gestante e no pronturio;
Agendamento de consultas subsequentes.

Atualizao da ficha e anamnese


que deve ser direcionada para os hbitos de vida da
gestante, para envolvimento da grvida com sua
gestao e principalmente para o esclarecimento
quanto aos primeiros sinais do trabalho de parto,
local onde ir se internar e os procedimentos
necessrios para isso.
Clculo e anotao da idade gestacional;
Controle do calendrio de vacinao;
Interpretao de exames e solicitao de outros;
Registro de dados da consulta.

Ao Exame fsico:
Observar ganho ponderal - 10 a 12 Kg total,
aferir presso arterial,
proceder palpao abdominal com
medida da altura do fundo uterino,
toque vaginal,
percepo dos movimentos fetais.
Ausculta Fetal BCF ~ 120-160 bpm
Pinard 18 a 22 semanas
Sonar: 10 a 12 semanas
USG: 6-7 semanas

Mamas

Inspeo:
Tubrculos de Montgomery
Sinal de Hunter
Possveis Anomalias
Palpao:
Orientar preparo
das mamas e mamilos
e outros sinais gravdicos.

Palpao

uterina:

Manobras de Leopold
<6

meses: volume uterino


>6 meses:
Atitude
Situao
Posio
Apresentao e Altura

Escola Alem:
considera 4 tempos
Escola Francesa:
considera 3 tempos

Aparelho

Genital Externo

(leso, tumor e anormalidades Via de parto)


Exame

especular (ectrpio, plipos)

Toque:

Resistncia do perneo
Elasticidade da cavidade vaginal
Comprimento,
consistncia e dilatao do colo
Massas

TTANO

Vacina dupla tipo adulto (dT) ou com toxoide tetnico (TT)

No

vacinada: 3 doses - intervalos 60 dias.

A 2 dose aplicar at 20 dias, no mximo, antes da DPP.

Vacinadas com a trplice viral na infncia:


reforo a cada 10 anos.
Antecipar se ocorrer nova gravidez em cinco anos,
ou mais, depois da aplicao da ltima dose.

HEPATITE B: vacinar pacientes de risco durante a gravidez

FEBRE AMARELA: epidemia ou viagem para rea endmica


vacinar

ANTIRRBICO: somente se necessrio

INFLUENZA: estao de gripe, exceto para gestantes com


hipersensibilidade (ovo)

NO REALIZAR VACINAO:
Sarampo
Caxumba
Rubola
Vrus vivo atenuado
Poliomielite
Varicela
* Rubola: antes de engravidar

cido

Flico

Suplementao pr-concepcional tubo neural


Se pertence a grupo de risco: iniciar suplementao
contnua 1 ms pr-concepcional e manter
at 12 semana da gestao, na dose de 4 mg/dia.
Sem grupo de risco: dose 400mcg/dia.

Ferro

Desenvolvimento fetal e placentrio;


Expanso eritroplasmtica materna;
Iniciar suplementao com 40mg/dia a partir de 20 semanas.
Se necessrio tratar:
em qualquer IG prescrever 120-240mg/dia.

Orientaes Gerais
Uso

de adoante artificial
Evitar pelo risco de cncer de bexiga
(teste em ratos recm-nascidos)

Ingesto

de Cafena
Evitar pelo risco de abortamentos e CIUR

Exerccios

Trabalho

Atividade

sexual
Estimula trabalho de parto
Estimulao uterina
Liberao natural de ocitocina
Prostaglandinas do smen pode amaciar o colo
do tero, preparando-o para a dilatao.

importante
ressaltar que a
atividade sexual
contra indicada
se a bolsa estiver
rota devido ao
risco de
contaminao.

SOGIMIG. Manual de Ginecologia e Obstetrcia.


5 edio. 1 Reimpresso. Belo Horizonte:
Coopmed, 2012.

MINISTRIO DA SADE. Manual Tcnico de


Gestao de Alto risco. Editora MS, 2012.

Doses

Doses

Doses

Doses

via vaginal

via bucal

via oral

via retal

800 mcg; 3 a 4 horas (x 3)

200 a 400 mcg a cada

200 a 400 mcg a cada

Indicaes

Abortamento retido/ eletivo


1 trimestre

Abortamento retido/eletivo

Observaes

800 mcg; a cada 4 a 6 horas


(x 3)

200 a 400 mcg a cada

______
2 trimestre

Abortamento incompleto do 1 e 2
trimestre

Hemorragia ps-parto (atonia uterina)

4 a 6 horas (x 3)

4 a 6 horas (x 3)

4 a 6 horas (x 3)

600 mcg; dose nica

400 mcg; dose nica

400 mcg; dose nica

________

________

600 mcg; dose nica

600 mcg; dose nica

400 mcg; dose nica

600 mcg; dose nica

600 mcg; dose nica

400 mcg; dose nica

25 a 50 mcg; a cada 4 a 6

25 a 50 mcg; a cada 3 a 6

25 mcg; a cada 3 a 6 horas

horas (x 3)

horas (x 3)

(x 3)

Preveno da hemorragia ps-parto


(dequitao)

Induo do parto 28 a 36 semanas

13 a 17 semanas: 400 mcg; 18 a 26


semanas: 200 mcg

Ovo cego; 800 mcg; dose nica

O misoprostol s deve ser utilizado quando


no h ocitocina disponvel

10 unidades de ocitocina EV apresentam


melhores resultados

A dose pode chegar a 50 mcg, caso no


_____

haja resposta com a dose inicial. Contraindicado em cesrea prvia

12,5 a 25 mcg; a cada


Induo de parto acima de 36 semanas
4 a 6 horas (x 3)

Mcg = microgramas; (x 3) = nmero de doses em 24h

No utilizar em cesrea prvia

TRABALHO DE PARTO

PERODOS CLNICOS DO PARTO

1o PERODO DILATAO
2o PERODO EXPULSO
3o PERODO SECUNDAMENTO
4o PERODO PS-PARTO IMEDIATO

TRABALHO DE PARTO

1o PERODO - DILATAO
CARACTERSTICAS
- DURAO 8 a 14 horas
PRIMPARAS: 8 a 12 HORAS
MULTPARAS: 6 a 8 HORAS

- CONTRAO UTERINA APAGAMENTO e DILATAO


PRIMPARAS: apagamento e depois dilatao
MULTPARAS: apagamento e dilatao concomitantes

- 3 FASES

PRIMPARA

MULTPARA

TRABALHO DE PARTO

1o PERODO - DILATAO
OCORRNCIAS

- AMNIORREXE
- PERDAS SANGNEAS
- SNDROME DOLOROSA

TRABALHO DE PARTO

2o PERODO - EXPULSO
CARACTERSTICAS
- PROGRESSO DO FETO PELO CANAL DE PARTO
- DURAO at 30 minutos
- SNDROME DOLOROSA:
Regio vagino-perineal
Prensa abdominal

- 6 FASES

TRABALHO DE PARTO

2o PERODO - EXPULSO
FASES
- 1a FASE ....ACOMODAO
- 2a FASE ....INSINUAO
- 3a FASE ....ROTAO INTERNA DO 1o SEGMENTO
- 4a FASE ....DESPRENDIMENTO DO 1o SEGMENTO
- 5a FASE ....ROTAO EXTERNA DO 1o SEGMENTO
ROTAO INTERNA DO 2o SEGMENTO

- 6a FASE ....DESPRENDIMENTO DO 2o SEGMENTO

TRABALHO DE PARTO

3o PERODO - SECUNDAMENTO
CARACTERSTICAS

- DURAO 5 a 30 minutos
- PERDA SANGNEA 300 a 500 ml
- 3 FASES

TRABALHO DE PARTO

3o PERODO - SECUNDAMENTO
FASES
- 1a FASE ..............DESCOLAMENTO
Contrao/Retrao
Mecanismos
- BAUDELOCQUE SCHULTZE (75%)
- BAUDELOCQUE DUNCAN (25%)

- 2a FASE ...............DESCIDA
Contrao/Fora da gravidade
Segmento inferior Vagina

- 3a FASE ...............EXPULSO
Puxos vaginais

TRABALHO DE PARTO

3o PERODO - SECUNDAMENTO
OCORRNCIAS

- ACRETIZAO PLACENTRIA
- RETENO DE FRAGMENTOS PLACENTRIOS
- RETENO PLACENTRIA
- INVERSO UTERINA AGUDA

TRABALHO DE PARTO

4o PERODO - PS-PARTO IMEDIATO


CARACTERSTICAS

- DURAO 1 hora
- FENMENOS TOCOHEMORRGICOS
- 4 FASES

TRABALHO DE PARTO

4o PERODO - PS-PARTO IMEDIATO


FASES
- 1a FASE ...............MIOHEMOSTASIA
Ligaduras vivas de Pinard

- 2a FASE ...............TROMBOTAMPONAMENTO
Trombos no stio placentrio
Cogulos no interior da cavidade uterina

- 3a FASE ...............INDIFERENA MIOUTERINA


Contrao/Relaxamento

- 4a FASE ...............TETANIA
Contraes uterinas fixas

OCORRNCIAS:
-ATONIA UTERINA (sangramento)

TRABALHO DE PARTO

TRABALHO DE PARTO
DIAGNSTICO
- CONTRAES UTERINAS: - 2 a 3 contraes/10 minutos/40 a 60 mmHg
- A paciente refere dor na regio lombar, com irradiao
para a regio anterior do abdome, com predominncia
no fundo uterino

- DILATAO CERVICAL: - Primpara qualquer dilatao


- Multpara > 2 cm

ELIMINAO

No sinal fidedgno,

DO TAMPO MUCOSO: pode preceder o parto em horas ou dias

TRABALHO DE PARTO

CURVA DA CRVICO-DILATAO
(Schwarcz et al., 1996)

- O parto se desenvolve mais


rapidamente a partir de 4cm
de dilatao.

- FASE LATENTE: inicial


- FASE ATIVA: final
- Dilatao cervical 1cm / hora

TRABALHO DE PARTO

CONDUTA
NA AUSNCIA DE GESTAO DE ALTO RISCO
-CONDUTA EXPECTANTE

FASE LATENTE

- INTERNAO

- O ideal que a parturiente seja acompanhada ambulatorialmente


- Em muitas mulheres, esta fase pode ser superior a 20 horas, e os ocitcitos devem
ser evitados pelo risco de incidncia de cesrea (colo desfavorvel)
- INTERNAO: colo apagado e dilatao > 4cm

SINAIS DE ALERTA = RETORNAR


AO HOSPITAL: - Perda de lquido
- Sangramento uterino
- Contraes eficientes a cada 5 minutos
- Movimentos fetais

TRABALHO DE PARTO

INTERNAO: ASSISTNCIA AO PERODO DE DILATAO


--COLO APAGADO E DILATAO > 4 cm
--Enteroclisma: at 4 cm de dilatao
-- Aspectos psicolgicos da parturiente
-- Presena do familiar: trabalho de parto / parto / ps-parto at a alta
-- Higiene corporal; Vesturio apropriado;Dieta livre
-Puno venosa: induo / patologias
-Deambular: - At a amniotomia (aps amniotomia h risco de prolapso)
--Reflexo de Fergusson
--Tricotomia da regio pubiana (?)
-- CONTROLES: contrao / BCF / dilatao
-- Amniotomia
-- Analgesia

ASSISTNCIA AO PERODO DE DILATAO


PARTOGRAMA

TRABALHO DE PARTO

ABERTURA DO PARTOGRAMA: DILATAO > 4cm

LINHA DE ALERTA E LINHA DE AO


- LINHA DE ALERTA: identificar as pacientes com parto de risco
RISCO: QUANDO A DILATAO CERVICAL ULTRAPASSA A LINHA DE ALERTA

- LINHA DE AO: paralelamente linha de alerta, 4 horas aps


PARTOGRAMA

NOME

RG
De Lee

D
I
L
A
T
A

10
9
8
7
6
5
4
3
2
1

- AM

LINHA DE ALERTA

LINHA DE AO

-3
-2
-1
0
+1
+2
+3
+4
VULVA

TEMPO (HORAS)

Hodge
I
II
III

IV

PARTOGRAMA

NOME:

RG:

De Lee Hodge

10

D
D
II
LL
A
A
TT
A
A

O
O

- AM
-3
-2
-1
0
+1
+2
+3
+4
VULVA

9
8
7
6
5
4
3
2
1

Dia incio/
H real

19 20 21 22 23 24 01 02

H. registro

PARTOGRAMA

II
III

IV

Inicia o partograma na fase ativa


do trabalho de parto: 2 a 3 c/10 min
e dilatao cervical mnima de 3 cm.

180
FCF
(bat/
min)

DVIDA: aguardar 1 hora e realizar


novo toque: velocidade de dilatao
de 1cm/hora em 2 toques sucessivos,
confirma a fase ativa do T de parto,
descida da apresentao.
Deambular / Bola / Amniotomia /
Analgesia / Ocitocina

160
140
120
100

80

1-19 s

Bolsa
LA
Ocitocina
Med
Fludos
Anestesia
Examin

OBSERVAES

O 20-39 s
N
T 40 s

TRABALHO DE PARTO

ASSISTNCIA AO PERODO DE DILATAO


CONTRAES
- HORA EM HORA
- Quantidade e Intensidade de contraes / 10 minutos

AUSCULTA DO BCF
- Hora/Hora; 15/15 minutos; 5/5 minutos
Antes / Durante / Aps a contrao
Presena ou ausncia:

- Aceleraes transitrias
- Desaceleraes

TRABALHO DE PARTO

ASSISTNCIA AO PERODO DE DILATAO


TOQUE VAGINAL

- Apresentao / Altura / Variedade de posio / Progresso


- COLO APAGADO 2/2 horas
- PRXIMO DO PERODO EXPULSIVO hora/hora
- PERODO EXPULSIVO 5 a 10 minutos

TRABALHO DE PARTO

ASSISTNCIA AO PERODO DE DILATAO


AMNIOTOMIA
- Acelera o trabalho de parto (prostaglandinas)
- Aspecto do lqido amnitico (cor/odor/grumos)
- COR/GRUMOS:
Grumoso feto de termo
Lmpido prematuro
Esverdeado mecnio
Sanguinolento descolamento de placenta
Achocolatado morte fetal

- ODOR:
Normal igual esperma, gua de lavadeira
Ftido infeco amnitica

ASSISTNCIA AO PERODO DE DILATAO

TRABALHO DE PARTO

AMNIOTOMIA
- QUANDO REALIZAR: dilatao > 6cm e plano II de Hodge
- TCNICA: - Uso do amnitomo no final contrao
- Cabea insinuada (evitar prolapso)
- Dedo permanece prximo ao orifcio da rotura (evitar escoamento
rpido)

ANALGESIA
- Peridural contnua (cateter)
- Qualquer dilatao
- Quando a paciente solicitar

TRABALHO DE PARTO

ASSISTNCIA AO PERODO EXPULSIVO


- ENCAMINHAR A PACIENTE SALA DE PARTO:
Primpara dilatao total e bolsa amnitica rota
Multpara dilatao de 8 cm e bolsa ntegra

- POSIO DE PARIR:
Horizontal pernas fletidas sobre as coxas e estas sobre o abdome e adbuo
dos joelhos. Proclive de 45 graus na mesa
Vertical parto de ccoras

- Esvaziamento espontneo do contedo vaginal


- Assepsia + antisepsia

TRABALHO DE PARTO

ASSISTNCIA AO PERODO EXPULSIVO


EPISIOTOMIA
- QUANDO REALIZAR:
Distenso do Perneo (cabea coroando)

- ANESTESIA:
Nervo pudendo interno e ramos
(clitoriano, labial, perineal, hemorroidrio inferior)
Seringa com 20 ml de xilocayna SEM vasoconstritor.
Agulha de 10 a 15 cm de comprimento e calibre 7

TRABALHO DE PARTO

ASSISTNCIA AO PERODO EXPULSIVO


EPISIOTOMIA - TIPOS
TRANSVERSA: msculo bulbo-vestibular

LATERAL: glndula de Bartholin

MDIO-LATERAL: - M. bulbo cavernoso


- M. transv. sup. do perneo e
- Fibras do elevador do
nus
MEDIANA: esfncter anal externo

TRABALHO DE PARTO

ASSISTNCIA AO PERODO EXPULSIVO


EPISIORRAFIA

REZENDE, 1998

* FIOS ABSORVVEIS

TRABALHO DE PARTO

ASSISTNCIA AO PERODO EXPULSIVO


PROTEO DO PERNEO
- OBJETIVO:
Evitar a deflexo brusca para que no ocorra:
*Rotura perineal e / ou
*Prolongamento da episiotomia

TRABALHO DE PARTO

ASSISTNCIA AO PERODO EXPULSIVO


AUXILIAR O DESPRENDIMENTO DO 2o SEGMENTO

DESPRENDIMENTO DO POLO CEFLICO

ROTAO EXTERNA DO 1O SEGMENTO E INTERNA DO 2O

TRABALHO DE PARTO

ASSISTNCIA AO PERODO EXPULSIVO


AUXILIAR O DESPRENDIMENTO DO 2o SEGMENTO

LIBERAO DO OMBRO ANTERIOR

LIBERAO DO OMBRO POSTERIOR

TRABALHO DE PARTO

ASSISTNCIA AO SECUNDAMENTO
MANOBRAS

PESCADOR DE FABRE / STRASSMANN

JACOB-DUBLIN

TRABALHO DE PARTO

ASSISTNCIA AO PS-PARTO IMEDIATO


- Maior incidncia de hemorragia
- Episiorrofia (ou no 3o perodo)
- Controles: Sinais vitais
Sangramento uterino
Hematoma de episiotomia

- Antibioticoterapia profiltica: parto cesreo