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Curso de Educao Mdica Continuada CRMTO

Mdulo Doenas Infecciosas

O Paciente Neutropnico
Febril
Olvia Maria Veloso Costa Coutinho
Mdica Infectologista
Objetivo

Abordar as condutas que um clnico geral


deve ter ao atender um paciente
neutropnico febril,   protocolos
teraputicos antimicrobianos atuais
Neutropenia Febril
Caso Clnico
Masc, 30 anos, apresentando febre aps QT para LMA
(3o ciclo).
Nos 2 ciclos anteriores apresentou 2-3 semanas de
neutropenia. Sem foco clinicamente evidente; colhidas
2 hemoculturas (1 central e 1 perifrica)
ANC (CAN = Contagem absoluta de neutrfilos):
200/mm 3 . Neutropnico h 2 semanas.
O QUE FAZER ?
Avaliao Inicial

Sinais e sintomas de inflamao podem ser


mnimos ou ausentes em pacientes
gravemente neutropnicos, especialmente
se acompanhados de anemia.
: Indurao, eritema e pustulizao
diminudos ou ausentes em pacientes com
infeco cutnea sem celulite tpica;
: Infeco pulmonar sem infiltrado na
radiografia;
: Meningite sem pleocitose no LCR;
: Infeco do trato urinrio sem piria.
CID 37:382, 2003
Avaliao Inicial

Entretanto, a pesquisa pode ser feita atravs de sinais


e sintomas suts, incluindo dor em stios que so
comumente infectados:
: Periodonto
: Faringe
: Esfago baixo
: Pulmo
: Perneo, nus
: Olhos
: Pele, incluindo stios de aspirao de medula, ascesso
vascular e tecidos ao redor das unhas

CID 37:382, 2003


Avaliao Inicial
Exame fsico minuncioso;

Hemograma completo, creatinina, uria e


transaminases;

Culturas para bactrias e fungos devem ser colhidas


imediatamente;

Se houver um cateter venoso central, pode-se colher


mais de 1 hemocultura de seu lmen, assim como de
veia perifrica;

Cultura de urina indicado se existir sinais e sintomas


de ITU, sonda vesical vigente, ou anormalidades na
urinlise;
CID 37:382, 2003
Avaliao Inicial
Cultura de urina indicado se existir sinais e sintomas
de ITU, sonda vesical vigente, ou anormalidades na
urinlise;

Rx de trax pode ser feito sempre que houver


anormalidades no trato respiratrio;

TC de alta resoluo de trax revelar evidncia de


pneumonia em mais da metade de neutropnicos
febris com achados normais no Rx de trax;

Bipsias de leses de pele suspeitas de infeco


podem ser feitas para citologia, Gram e cultura;

Coleta de LCR no recomendada.


CID 37:382, 2003
O que sabemos de infeco como causa da
febre em neutropnico ?

Em cerca de 40-50% dos casos h evidncia de


infeco como causa da febre. A outra metade
FOI (febre de origem indeterminada).

Infeco pode ser microbiologicamente


documentada (hemocultura +, por exemplo) ou
clinicamente documentada (pneumonia, sem
diagnstico microbiolgico)

Particularmente a infeco bacteriana pode ser


rapidamente fatal (24-48h). Logo:
O que sabemos de infeco como causa da
febre em neutropnico ?

a  
   

A maioria das infeces microbiologicamente


documentadas so de origem bacteriana.

Em 2o lugar, vm as infeces fngicas


Etiologia das Infeces em
Neutropnicos

6

6

6

6

 



Picazo JJ. Int J Hematol 1998;68 (Suppl 1):S535-538.


Etiologia - diagnsticos

Cohen. Infectious Diseases, 2005.


O que sabemos de infeco como causa da
febre em neutropnico ?

!
Iniciar imediatamente antibacteriano
O que no consenso, qual esquema
antibacteriano iniciar. A escolha depende
da realidade epidemiolgica de cada
hospital.
     
    
Etiologia mudanas

Cohen. Infectious Diseases, 2005.


Etiologia das Infeces em
Neutropnicos

: so isolados em 60%


: Mais indolentes:
Estafilococo coagulase-negativo (+ freqente);
!
 
: Mais agressivos:
  
Estreptococos viridans;
Pneumococo
 : 40%
:    
  
:      
: !
a    

Conduta
Foi iniciado cefepima 2g IV 12/12h
w  

a    

Evoluo
5 dias depois do incio da cefepima, paciente
persistia febril, sem foco clinicamente evidente,
hemoculturas ( 5 ao todo) negativas, CAN =
300/mm3.
RX de trax PA/PE: normal
Qual conduta tomar ? Justifique sua resposta
(opo)!
a    
Conduta: as 3 alternativas podem ser
consideradas adequadas
a) Aguardar (=manter cefepima), j que o paciente est
clinicamente estvel e h expectativa de recuperao
da neutropenia em breve.
- Tomografia de trax (pensando em aspergilose)
uma conduta prudente (tendncia atual: mais
diagnstico e menos tratamento emprico !)
 Tomografia de abdome e/ou crnio-enceflica sem
manifestao clnica questionvel (j a aspergilose
pulmonar pode ser inicialmente silenciosa)
a    

Conduta: as 3 alternativas podem ser


consideradas adequadas
a) Aguardar (=manter cefepima)
Princpio: Resolvendo a neutropenia, deve
resolver a febre.
a    

Conduta: as 3 alternativas podem ser


consideradas adequadas
b) Ampliar o espectro do esquema antibacteriano:
imipenem/cilastatina ou meropenem +/- vancomicina.
BGNs ESBL (2/3 BGNs + freqentes em neutropenia
febril:   
     (muitas X s
S a imip ou meropenem).

Vanco vai depender da epidemiologia de MRSA.


a    

Conduta: as 3 alternativas podem ser


consideradas adequadas
b) Ampliar o espectro do esquema antibacteriano:
imipenem/cilastatina ou meropenem +/-
vancomicina.

Como regra geral, acrescentar vancomicina, sem


ter isolado estafilococo resistente oxacilina ou
infeco relacionada a CVC, de pouca
utilidade (CID 37:382, 2003)
a    

Conduta: as 3 alternativas podem ser


consideradas adequadas
c) Iniciar antifngico, j que:
> 2 semanas de neutropenia;
perodos recentes de neutropenia;
se for infeco fngica, o incio precoce
tem impacto na mortalidade.
a    

Conduta: as 3 alternativas podem ser


consideradas adequadas
c) Iniciar antifngico, j que:
Princpio: A maioria dos guidelines de neutropenia febril
recomenda iniciar antifngico emprico quando
paciente permanece febril por 5 dias ou mais apesar de
antibacteriano aprovado (ceftazidima, cefepima,
imipenem-cilastatina e meropenem)
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Tratamento emprico - Antifngicos

Fungemia por Candida: neutropenia > 1


semana
Aspergilose invasiva: neutropenia >2-3
semanas
Infeco fngica no costuma ocorrer em
neutropenia de curta durao (<1 semana)
Antifngico Emprico
Por que usar ?

-'3)
Infeces fngicas esto relacionadas
com alta mortalidade
Diagnstico difcil
Menor sucesso se incio do tratamento
postergado (incio atrasado)
Antifngico Emprico
Por que usar ?

! a'*)
Possibilidade de toxicidade adicional em
paciente de alto risco
Mais confiana e menos desempenho na busca
do diagnstico etiolgico
Dados mais emocionais que cientficos ?
Risco de subdose por indicao questionvel e
paciente de alto risco.

Marc A. Boogaerts. Advances in Empirical Antifungal Therapy in Patients with Febrile Neutropenia.
Plano de sade
* questiona o
  custo da
-   *
    
5 estratgia

5 4 estabelecida
*
!)

*
 *,
4
*,
4

+6 " 7+ " 89 "   



  
Marc A. Boogaerts. Advances in Empirical Antifungal Therapy in Patients with Febrile Neutropenia.
Principais Patgenos
Granulocitopenia
: Bacilos gram negativos (    
     

: Bacilos gram positivos (  


     

: Leveduras : ! 
   

: Fungos filamentos:   


  
Principais Patgenos
Disfuno Imune Celular
: Bactrias:       
 
      
  
: Fungos: !     

      

 !  
: Virus:
  , HVZ, CMV, EBV
: Protozorios:      
!
: Helmintos:  
Principais Patgenos

Disfuno Imune Humoral


: Bactrias:   
   
 
NEUTROPENIA FEBRIL

Febre (2 picos 38C ou 1 pico


38.3C/24h)  pacientes com
N<500/mm3

Leve - 500 a 1000/mm3


Moderada - 100 a 500/mm3
Grave 100/mm3
CAUSAS NO INFECCIOSAS DE
FEBRE

Medicaes pirognicas
: QT (Bleomicina, Arabinosdeo-C)
Produtos sangneos
Reaes alrgicas
Doena de base
PACIENTE NEUTROPNICO

Febre o 1 sintoma de infeco


Dor, edema e rubor
: Mascarados
: Ausentes
: 4 
: NO ESPERAR FORMAO DE
SECREO PURULENTA
DOENAS INFECCIOSAS
MANIFESTAES

Queixas inespecficas e no
localizadas
: Febre, mal-estar, anorexia, baixa
aceitao alimentar, letargia, rash

Tentativa localizar infeco


ABORDAGEM INICIAL

Estratificao de risco
: Grau de neutropenia
: Tempo estimado de neutropenia
: Doena de base
: Uso prvio de corticoesterides
DIRETRIZES ATUAIS

ESTRATIFICAO DO RISCO

DIAGNSTICO ETIOLGICO
MICROBIOLGICO

!     ! 


  ! 
Consenso

Incio precoce
Monoterapia de amplo espectro
Uso racional da Vancomicina e
glicopeptdeos
Estratificao de riscos ponderao de
uso oral ou domiciliar de ATB
Terapia antifngica precoce na
neutropenia febril persistente
Terapia emprica inicial
Baixo risco

Tratamento Alta precoce com


ambulatorial terapia oral
: Quinolona +
Amoxi/clavulanato
ATB oral
Recomendaes
: Observar fatores
limitantes rgidas
Seleo dos
pacientes
Terapia emprica inicial
Moderado e alto risco

Monoterapia
: Ceftazidima, Terapia combinada
Cefepime,
Meropenem, : 2-lactmico anti-
Imipenem, pseudomonas + AG
Piperacilina/ 60 -70% de
Tazobactam eficcia.
: alto indutor de
resistncia bacteriana
Terapia Emprica Inicial
Associao de glicopeptdeo

RETARDADA INTRODUZIDA

Exceto em : Persistncia da
instituies com febre.
alta incidncia de : Isolamento de
     resistente
ao esquema.
  
  e
  
SEGUIMENTO
DISCUSSES (1)
Momento de reavaliao

Quadro clnico
Resultados microbiolgicos

i 
Alto risco: 5-7 dias 
Baixo risco: 2 dias
DISCUSSES (2)
Durao da terapia

o paciente estiver estvel


clinicamente, afebril h mais de
48h e sem neutropenia, o
antibitico pode ser suspenso com
segurana
FOCO INFECCIOSO
CONHECIDO

Seguir normas para o stio


primrio.
CUSTO$$$$$$$$$$$$$$$!!!

: ANTIBITICOS
: ANTI-FNGICOS
: ANTI-VIRAIS
: OUTROS (Metronidazol IV)
: FATORES DE CRESCIMENTO
: ANTI-EMTICOS
: SUPORTE (soro, analgsicos etc)

Y 
 



   
    

     

    
     
  !"  
    

#    $
OBRIGADA!!!

omvcosta@hotmail.com
omvcosta@bol.com.br