OTORRINO LARINGOLOGIA

NARIZ Y SENOS PARANASALES

Expositores:
Farro Villanueva, Haydee
Snchez de la Cruz, Ebonny

Dr. Ral Pastor

NARIZ

La nariz

pirmide nasal
las fosas nasales.

ANATOMA DE LA
NARIZ

FUNCIONES DE LA NARIZ

Olfaccin

Respiracin

Humidificacin

Filtracin

Recepcin y
eliminacin

Keith.L.Moore, Arthur F. Dalley Ii. ANATOMA con Orientacin clnica 5ed. Editorial Panamericana. Cap.:7 Cabeza.
D. E. SHULLER, A. J. SCHLEUNIN II OTORRINOLARINGOLOGA: Ciruga de Cabeza y Cuello 8ed EDITORIAL MOSBY/DOYMA. 1995. CAP. 4.
Anatoma y Fisiologa de Nariz

ESTRUCTURAS NASALES
EXTERNAS

ANATOMA DE LA
NARIZ

http://www.cirugia-plastica-nariz.com/images/anatomia-nariz.jpg

http://www.vulgaris-medical.net/upload/visuel-Anatomia-externa-de-lanariz-ceb.jpg

ESQUELETO DE LA NARIZ EXTERNA

TABIQUE NASAL

CAVIDAD NASAL

ANATOMA DE LA
NARIZ

Dispone de 2 aperturas:
Narinas
Coanas

Vestbulo porcin anterior,

revestida de piel, contiene las
vibrisas
Receso.

CAVIDAD NASAL

ANATOMA DE LA
NARIZ

CAVIDAD NASAL
Techo: es curvo y estrecho,
excepto en el lmite posterior
(frontonasal,
etmoidea(lamina cribosa) y
esfenoidea), huesos nasales.
Suelo: ms ancho que el
techo, formado por ap.
palatinas de maxilares y lam.
horizontales de palatinos.
Pared medial: tabique nasal.
Pared lateral: tres lminas
seas y cornetes nasales.

 CAVIDAD NASAL

Dividida por el tabique nasal.

Tiene su entrada por las narinas y se abre por las coanas.
Cavidad nasal tapizada por mucosa, excepto en el
vestbulo.
Mucosa nasal adherida en el periostio y pericondrio.
Esta mucosa se contina en las cavidades: nasofaringe
post., senos paranasales sup. y lat., saco lagrimal y
conjuntiva sup.
2/3 inf. mucosa forman rea respiratoria, y 1/3 rea
olfatoria.
rea olfatoria: calienta el aire antes de ingresar y
contiene el rgano perifrico del olfato.

Irrigacin
Se lleva a cabo por ramas de la cartida interna
(arterias etmoidales derivadas de la oftlmica) y de la
cartida externa (arteria facial y arteria maxilar
interna, de la cual derivan la esfenopalatina y la
palatina).

En la zona anteroinferior del septum

encontramos el rea de Kiesselbach, donde
confluyen
las
arterias
etmoidal
anterior,
esfenopalatina, palatina ascendente y facial; es la
regin en la que tienen su origen la mayora de
las epistaxis

En el techo de las fosas nasales se encuentra la mucosa olfatoria,

rgano perifrico de la olfacin, donde estn las primeras
neuronas de la va olfatoria, y cuyos axones forman el I par
craneal o nervio olfatorio.

INERVACION

ANATOMA DE LA
NARIZ

Los msculos de las estructuras nasales

INERVACIN
NASAL
externas
estn inervadas
por el sptimo
par craneal (Facial);

la piel recibe inervacin sensitiva a partir

de la primera y segunda ramas del
trigmino (V1 y V2)
Keith.L.Moore, Arthur F. Dalley Ii. ANATOMA con Orientacin clnica 5ed. Editorial Panamericana. Cap.:7 Cabeza.
D. E. SHULLER, A. J. SCHLEUNIN II OTORRINOLARINGOLOGA: Ciruga de Cabeza y Cuello 8ed EDITORIAL MOSBY/DOYMA. 1995. CAP. 4.
Anatoma y Fisiologa de Nariz

INERVACION

ANATOMA DE LA
NARIZ

La inervacin de la porcin posteroinferior de la mucosa nasal

depende principalmente del nervio maxilar

INERVACIN NASAL

La inervacin de la porcin anterosuperior depende del nervio

oftlmico (NC V1) a travs de los nervios etmoidales anterior y
posterior,

Ramas del nervio nasociliar.

Keith.L.Moore, Arthur F. Dalley Ii. ANATOMA con Orientacin clnica 5ed. Editorial Panamericana. Cap.:7 Cabeza.
D. E. SHULLER, A. J. SCHLEUNIN II OTORRINOLARINGOLOGA: Ciruga de Cabeza y Cuello 8ed EDITORIAL MOSBY/DOYMA. 1995. CAP. 4.
Anatoma y Fisiologa de Nariz

Seno frontal:

Desarrollado entre las 2 laminas de

este hueso. Es superficial, su pared Posterior es delgada
y cubre las meninges
Funcionan como cavidades de resonancia
durante la fonacin.
Influyen en la respiracin, el calentamiento y
olfacin adecuados

Frontal: Meato medio directamente o

por el conducto frotonasal.

SENOS PARANASALES

Maxilar: Orificios del meato medio

cavidad nasal
a travs del
semilunar.

de la
hiato

Seno maxilar: Ocupa la parte

central del maxilar superior.
Tiene la forma de una
pirmide de base medial y
esta situado en el malar.
Forma la pared lateral de las
fosas nasales.

Seno etmoidal:

Son cavidades neumticas desarrolladas

en las masas laterales del etmoides.

Etmoidal:
Etmoidal: Anteriormente:
Anteriormente: meato
meato medio
medio
Posteriormente:
Posteriormente: meatos
meatos superiores
superiores yy accesorio
accesorio

Seno esfenoidal: Esta excavado en el cpo del esfenoides,

ubicado detrs de las cavidades nasales. En su pared lateral
esta en relacin con el seno cavernoso (contiene la A
cartida), canal ptico.

Esfenoidal:
Esfenoidal: Orificio
Orificio situado
situado en
en la
la
parte
superior
de
su
pared
anterior
parte superior de su pared anterior
hacia
hacia el
el receso
receso esfeno
esfeno etmoidal
etmoidal de
de
la
la cavidad
cavidad nasal.
nasal.

HEMATOMA DEL
SEPTUM NASAL.
Coleccin serohemtica frecuentemente
bilateral,
acumulada
debajo
del
mucopericondrio del septum nasal.
caracterstico la poca coagulacin que
tiene dicha coleccin, producto de la
accin de la enzima fibrinoltica tisular de
produccin local.

ETIOPATOGENIA
La causa
frecuente

ms

traumatismo nasal, accidental o quirrgico.

El desprendimiento del
mucopericondriode su
cartlago basal.

Entre
otras
causas
se
pueden citar

Provoca las lesiones vasculares locales y

la salida de sangre que va a alojarse entre
el mucopericondrio y el cartlago.

Discrasias sanguneasy
las
enfermedades
infecciosas.

CUADRO CLNICO
Obstruccin nasal
Secrecin
serosa
o
serohemtica
Dolor sobre la pirmide nasal
Cefalea frontal

Diagnstico

caracterizan el cuadro clnico del

hematoma septal, al que se suma alguna
febrcula.
FOSAS NASALES
sendas
tumorales
paraseptales, de color
rojizo y fluctuantes, que
impiden la ventilacin
nasa.

Es sencillo, teniendo en cuenta el

antecendente traumtico accidental
o quirrgico al que, sumndole los
sntomas
rinoscpico
anterior,
permitir el diagnstico probable de
hematoma septal;

la puncin dar el diagnstico de

certeza, al obtener el lquido
serohemtico poco coagulable
procedente
de
las
masas
tumorales descritas.

Tratamiento
Est regido por la incisin
y
el
drenaje
del
hematoma, de forma
quirrgica y apoyado con
antibiocoterapia
y
analgsicos.

La puncin del hematoma no

est indicada como tratamiento,
pero
como
mtodo
de
diagnstico de certeza. El
taponamiento nasal es opcional.
Evolucin

Es favorable, no obstnate, si es
ignorado o incompletamente
evacuado puede evolucionar a
la abscedacin, provocando
necrosis
cartilaginosa
y
secuales
perforativas
y
deformantes.

El pronstico es satisfactorio habitualmente.

VESTIBULITIS
NASAL

Nasal vestibulitis es la dermatitis difusa de

vestbulo nasal. Es a menudo es causada por
Staphylococcus aureus.

ETIOLOGIA

Puede ser secundaria a la rinorrea crnica, la

recoleccin de la nariz o las infecciones virales.
Es una infeccin bacteriana que
comienza en los folculos del pelo de la
nariz.

SINTOMAS
hinchazn, la rojez, la dulzura y
minsculo espinilla-como topetones
alrededor de la base de la nariz.

Mientras
que
los
topetones
pus-llenados
comienzan a drenar, forman las cortezas o las
tapajuntas sensibles.
Los furnculos pueden convertirse
en
una
infeccin
extensa
localizada bajo la piel (celulitis) del
extremo de la nariz.

Al enfermo se le suele
administrar un antibitico y
aplicar paos hmedos y
calientes tres veces al da
durante aproximadamente 15
a 20 minutos cada vez

En esta zona se deja que los

furnculos drenen por s solos
porque si se abren, la
infeccin podra extenderse
hasta las venas, permitiendo
que las bacterias se trasladen
hasta el cerebro.
La diseminacin de las bacterias
hasta el cerebro puede causar
una enfermedad muy grave,
llamada trombosis de los senos
cavernosos.

SINUSITIS AGUDA

Infeccin localizada en la mucosa de uno o ms

senos paranasales.
Se acompaa de inflamacin de las fosas nasales
rinosinusitis.

Aguda < 4 semanas

Subaguda 4 a 12 semanas

crnica >12 semanas

Prevalencia 14%, antibiticos 29 %

Patogenia
La base del proceso es una obstruccin del ostium del seno, que
dificulta la ventilacin y el drenaje del mismo, lo que provoca una
disminucin de la presin de oxgeno en la cavidad y favorece el
crecimiento bacteriano.
Los factores que pueden intervenir son muy variados y entre
ellos se citan los siguientes:
Factores locales: tales como desviacin septal, poliposis,
taponamientos nasales.
Factores generales: diabetes mellitus, alteraciones
electrolticas,
que reducen la resistencia del organismo.
Factores ambientales: bajas temperaturas, sequedad
ambiental,
contaminacin, que reducen la actividad ciliar.

Dentro
de
las
sinusitis
no
bacterianas,
tienen
especial
relevancia dos entidades producidas
ambas por infecciones micticas:
Bacteriologa
Sinusitis
por rinosinusitis
Aspergillus: agudas, Mucormicosis
rinocerebral:
En las
los grmenes
principalmente
por enA.
presenta sobre
ms implicados
orden desefrecuencia
son: todo en
fumigatus.
La infeccinHaemophilus
puede
diabticos
coma
neumococo,
influenzae eny
ser: noMoraxella
invasiva, catarrhalis.
invasiva o
cetoacidtico
y
en
fulminante. Esta ltima es
Inmunodeprimidos. Adems
tpica de Inmunodeprimidos,
de clnica sinusal, puede
el hongo invade el seno, la
aparecer ptosis, oftalmopleja,
rbita y las
afectacin de los pares III y
estructuras intracraneales.
VI y clnica sistmica
(pulmonar, gastrointestinal,...)

El tratamiento es igual que el anterior (con anfotericina intravenosa

y desbridamiento quirrgico), haciendo hincapi en el control
hidroelectroltico.

Por ltimo, hay que recordar que,

en las rinosinusitis, juegan un papel
importante los virus: rhinovirus,
parainfluenza, influenza, virus
respiratorio sincitial, adenovirus,
enterovirus, etc.

Localizacin

En el adulto es el maxilar seguido

en frecuencia por el etmoidal, el
frontal y el esfenoidal.
nio es el etmoidal, ya que es el
primero en desarrollarse.

Si la sinusitis afecta a todos los senos, se habla de

pansinusitis.
En patologas que afectan al meato medio, se
produce una sinusitis asociada del maxilar, del
frontal y del etmoides anterior.

Clnica
El paciente con una
sinusitis
aguda
presenta
cefalea
importante
que,
caractersticamente

empeora con las maniobras que

aumentan la presin intrasinusal,
como por ejemplo, bajar la cabeza.

Asocia rinorrea purulenta y dolor

selectivo a la palpacin de los
puntos sinusales.
Asimismo,
puede
presentar
halitosis, fiebre y anosmia.

Diagnstico
La anamnesis se lleva a cabo mediante rinoscopia,
palpacin de senos, exploracin de orofaringe (rinorrea
o descarga posterior de material purulento procedente
de las fosas nasales).

La endoscopia nasal es el otro elemento importante en el

diagnstico, ya que al permitir explorar las fosas en su
tercio medio y posterior, deja ver la existencia de
rinorrea en el meato medio y las posibles causas de
obstruccin de este meato.

En la radiografa de senos paranasales se escogen las

proyecciones ms adecuadas y es posible ver el edema de la
mucosa, la veladura del seno, los niveles hidroareos, etc.

Tienen muchos falsos negativos. La presencia de erosin sea nos

har pensar en un proceso maligno. Las proyecciones empleadas
son las siguientes:

La tomografa computarizada es el
mtodo diagnstico radiolgico de
eleccin y la prueba de imagen ms
usada actualmente.

TRATAMIENTO
El tratamiento est basado en la antibioterapia (amoxicilinaclavulnico de eleccin) durante 10-14 das, y en el intento de
una mejo ventilacin de los senos paranasales (aerosoles,
vasoconstrictores, corticoides intranasales).

Se aaden tambin
analgsicos y AINES

COMPLICACIONES
Orbitarias: son las ms frecuentes,
y el origen suele estar en el
etmoides, debido a la localizacin
anatmica del mismo.
Se distinguen cinco cuadros clnicos que ordenados de menor a
mayor gravedad son los que se enumeran a continuacin:
1.
2.
3.
4.
5.

la celulitis preseptal,
la celulitis orbitaria,
el absceso subperistico,
el absceso orbitario
la trombosis del seno cavernoso

En el caso del absceso

orbitario, el riesgo de ceguera
es elevado, por lo que la ciruga
debe ser inmediata.
Intracraneales: la meningitis es la ms frecuente de ellas y
su origen suele ser etmoidal o esfenoidal.
El absceso epidural constituye la segunda complicacin
intracraneal ms habitual, y suele ocurrir tras una sinusitis
frontal.
Otras posibles complicaciones
son la osteomielitis, el absceso
cerebral y el empiema subdural

Sinusitis Crnica

Cuando la sinusitis sigue

reapareciendo o contina por
un perodo pro-longado, se
considera crnica.

Sinusitis Crnica
Aguda: dura menos de 1
mes y los sntomas remiten
completamente.
Las sinusitis, en funcin de la
duracin de los sntomas, se
pueden clasificar en

Subaguda: con una duracin

de 1-3 meses y resolucin
completa de los sntomas.
Crnica: dura ms de 3
meses, con posibles
reagudizaciones.

La sinusitis crnica es mucho menos comn que

la aguda y aunque puede producir sntomas
menos graves, puede ocasionar dao a los
tejidos de los senos paranasales.

EPIDEMIOLOGIA
La sinusitis crnica puede
aparecer a cualquier edad

En el caso de los nios,

generalmente se debe a la
presencia de adenoides
grandes
En los adultos, los motivos suelen ser
una combinacin de factores
predisponentes como la alergia, ms
alteraciones anatmicas del interior de la
nariz y senos para-nasales.

Sinusitis Crnica
Etiologa

Frecuentemente la sinusitis crnica se

produce como resultado de episodios
repetidos o tratados inadecuadamente de
sinusitis aguda.
Si bien la principal causa de la sinusitis aguda son
las infecciones bacterianas, en el caso de la sinusitis
crnica el papel de la infeccin bacteriana como
causa primaria es controvertido

Suele ser, con ms frecuencia,

consecuencia de factores no
infecciosos.

Las principales bacterias

causales de sinusitis crnica
con plipos nasales
Staphylococcus aureus y Haemophilus
influenzae entre las aerobias y Prevotella y
Peptostreptococcus entre las anaerobias.

Etiologa
La sinusitis crnica se produce como resultad de episodios repetidos o
mal tratados de sinusitis aguda

La principal causa de sinusitis son las infecciones

bacterianas

Staphylococcus aureus Aerobia

Hemophilus influenzae s
Provetella
Peptostreptococco

Anaerobia
s

Sinusitis Crnica
las causas de la sinusitis
crnica abarcan

Bloqueo en la nariz por

alergias
Problemas inmunolgicos
Procesos catarrales no
tratados
Infecciones dentales que
se pueden diseminar a
los senos paranasales.
RGE
Problemas estructurales
en la cavidad nasal
el estrechamiento de los conductos de drenaje
dentro de la nariz o la obstruccin nasal por
tumores, plipos o desviacin del septum nasal

Sinusitis Crnica
Clnica
El diagnstico de la sinusitis crnica
se basa en una anamnesis adecuada
y en un cuidadoso examen fsico
mediante el mtodo llamado de percusin, el
mdico da ligeros golpecitos en la cara sobre
los senos paranasales para revelar dolor o
sensibilidad al tacto en el rea.

Sinusitis Crnica
se pueden realizar otras pruebas
complementarias como son radiografa o
tomografa computarizada de los senos
paranasales

pruebas cutneas de alergia y

muestras de las secreciones
nasales.

El mdico tambin puede realizar

una endoscopia, llevando la fibra
ptica hasta la cavidad nasal a
travs de las fosas nasales

En ocasiones se toman biopsias de la

mucosa para descartar una fibrosis
qustica.

Sinusitis Crnica
se pueden realizar otras pruebas
complementarias como son radiografa o
tomografa computarizada de los senos
paranasales

pruebas cutneas de alergia y

muestras de las secreciones
nasales.

El mdico tambin puede realizar

una endoscopia, llevando la fibra
ptica hasta la cavidad nasal a
travs de las fosas nasales

En ocasiones se toman biopsias de la

mucosa para descartar una fibrosis
qustica.

Sinusitis Crnica
Clnica
es muy variada, y aunque
no suele producir
complicaciones graves
la sinusitis provoca sntomas
dolorosos e incmodos que
empeoran la calidad de vida de
los pacientes.

La respiracin oral a la que obliga la

sinusitis empeora el descanso
nocturno y aumenta las molestias y
afectaciones farngeas.

Sinusitis Crnica
sntomas ms
frecuentes

Cefaleas (se agravan con la

presin en las zonas de los senos).

Dolor en el paladar o en
los dientes
Tos de predominio
nocturno
Secrecin
mucopurulenta
Obstruccin nasal

Fiebre
Halitosis

Ronquidos

Voz nasal

SINTOMAS
SUBJETIVOS

DOLOR
- Normalmente no existe o solo
sensacin de incomodidad.

CEFALEA
- Ausente o bien establecido.
- Pesadez difusa, cefalea en casco.
- Depende del vaciamiento y llenado
del seno.
OBSTRUCCIN NASAL
- Dificultad del paso del aire.
- Cualquier coriza, intensificara la
molestia

TRASTORNOS OLFATORIOS
- Embotamiento, perversin,
desaparicin del olfato.
- Cacosmia subjetiva y objetiva.

TOS CARRASPEO
- Irritacin del vestbulo larngeo.
- tos, sobretodo nocturna.

SINTOMAS OBJETIVOS

INSPECCIN
Vestbulo nasal no presenta
excoriaciones.
- Aspecto externo no presenta
particularidad.
PALPACIN
- En puntos dolorosos clsicos
para cada seno, no hay dolor.
- Si hay dolor es solo
hipersensibilidad.

RINOSCOPIA ANTERIOR

- Cornetes: aspecto en rinitis crnica.

Tumefaccin de la mucosa. Coloracin rojiza
violcea.
- Secrecin nasal: Seromucosa, mucosa, espesa,
adherente, amarilloverdosa, a veces estras de sangre, de
cantidad variable.
Su ausencia no descarta sinusitis

SINTOMAS OBJETIVOS
RINOSCOPIA

ANTERIOR

- Obstruccin Nasal de carcter variable,

desde permeabilidad casi normal hasta
mucha oclusin debido al aumento del
volumen de cornete medio e inferior
- Plipos Obstruyen la desembocadura de
los senos anteriores.
nicos: Tumor, liso, oval y piriforme
Mltiples: aplastados, de aspecto
gelatinoso, translucido, blanco-grisceos
o amarillo-rosados. Insensibles, blandos,
mviles, de tamao variable.

Sinusitis Crnica
Complicaciones
Reaparicin de la sinusitis
crnica
Diseminacin de la infeccin a los
huesos de la cara (osteomielitis)
Diseminacin de la infeccin al
cerebro (meningitis)
Formacin de abscesos, incluyendo
absceso cerebral (poco comn)

Sinusitis Crnica
Tratamiento

Si la causa es el reflujo
gastroesofgico,
se de
podr
descongestionantes
orales
y corticoides
uso
administrar antihistamnicos H2 (ranitidina) o inhibidores
tpico (aerosoles nasales) que disminuyen el
de la bomba de protones (omeprazol/lansoprazol).
edema nasal mejorando la ventilacin
antihistamnicos para reducir la frecuencia de los
estornudos y el volumen de la destilacin nasal en los
casos de procesos alrgicos.

Frmacoterapia

analgsicos

mucolticos

Se administrarn antibiticos (generalmente amoxicilinaclavulnico durante 3-4 semanas) si se ha comprobado

que el origen de la infeccin es bacteriano
los antibiticos nebulizados suprimen los sntomas y la
infeccin en los casos de sinusitis crnica difcil de tratar

Sinusitis Crnica
Tratamiento

CIRUGA

HIGIENE NASAL Los lavados

nasales con agua, suero fisiolgico
o son tiles para facilitar el drenaje
de las secreciones y aliviar los
sntomas

indicada en caso de que el tratamiento

farmacolgico no haya dado resultado y la causa
del problema sea una alteracin anatmica o un
mal drenaje de los senos paranasales.
La intervencin quirrgica puede Se realiza
mediante ciruga endoscpica nasal
la ciruga se lleva a cabo a travs de
las fosas nasales, sin cicatrices
externas visibles

RINITIS ALRGICA
Desorden sintomtico de la nariz debido
a la inflamacin de las membranas de
revestimiento de la misma mediada por
IgE despus de la exposicin a un
alrgeno.

Estornudos.

Rinitis alrgica + asma son condiciones

inflamatorias sistmicas y menudo son
co-morbilidades.

Etiologa:
Alrgenos internos
Alrgenos externos
Alrgenos ocupacionales

Obstruccin nasal.
Rinorrea

RINITIS ALRGICA
Diagnostico:

La rinitis alrgica se basa en la concordancia entre una historia tpica de los

sntomas alrgicos y pruebas de diagnstico.
sntomas tpicos de la rinitis alrgica incluyen
Rinorrea
Estornudos
obstruccin nasal
prurito

Tratamiento :
tratamiento bsico de la enfermedad (inmunoterapia. vacunas hiposensibilizantes)
tratamiento de los sntomas
Los locales a base de colocacin de un spray nasal de corticoides tpicos. Se utiliza la
mometasona o fluticasona en la mayora de los casos. Tiene la ventaja de que la absorcin en
el organismo es mnima, por lo cual no tiene efectos de la ingesta de corticoides en el
organismo.
Los tratamientos con antihistamnicos. se toman por va oral. El ejemplo ms comn es la
loratadina. Es til para contener los sntomas, aunque en ocasiones puede resultar
insuficiente. La ingesta o aplicacin inyectable de corticoides se reserva para ataques de
alergia de mayor importancia. Su uso es restrigido debido a que no es conveniente utilizar
corticoides sistmicos por largos perodos de tiempo
tratamiento ambiental

RESFRI COMN
Etiologa:
Clnica:

PRIMERA FASE:
Picor y sequedad de garganta.
Estornudos y obstruccin nasal.
Abundante lagrimeo.

SEGUNDA FASE:
Rinorrea, obstruccin nasal y crisis de
estornudo.
Malestar y dolores diversos.
Cefaleas.
Posible fiebre.

TERCERA FASE:
Moco espeso y amarillo-verdoso.
Obstruccin persistente de las fosas
nasales.
Tos con expectoracin.
CUARTA FASE:
Periodo de restablecimiento.

RESFRI COMN
Diagnostico
Dx: clnico.
La triada clsica es: rinorrea hialina, congestin nasal y tos.

Ex. Complementarios:
para descartar otra enfermedad o infeccin bacteriana

Tratamiento
Beber abundantes lquidos tibios
sintomatolgico: antitusivo, antiinflamatorios, antipirticos
Vitamina C