Dolor en el paciente

anciano
Dr. Fernando Coto Yglesias
Hospital Nacional de Geriatra
KER-Unit, Clinica Mayo
MORE program, McMaster University

Caso Clnico 1

Masculino de 84 aos de edad,

conocido HTA en tratamiento,
funcionalmente independiente.
Sufri cada hace 8 das al tropezar
con acera en mal estado, tuvo
trauma en rodilla derecha y luego de
eso con dificultad para caminar,
prdida del apetito, problemas para
dormir y de mal humor.

Aspectos Generales

Dolor es un Sndrome Geritrico:

Afecta mltiples dominios de la PAM.

Sub-tratamiento es comn
Hasta 70% con dolor no consulta
Hasta 44% que consulta no se alivia

Tx inadecuado dolor agudo puede

llevar a dolor crnico.

http://www.medscape.com/infosite/paininstitute/article-3

Aspectos Generales

PAM resistentes a referir dolor durante

consulta mdica.
Dolor visto como parte normal del
envejecimiento.
Difcil de abordar cuando deterioro
sensorial o cognitivo.
Temor a consecuencias de abordar dolor
(pruebas costosas, dolorosas u
hospitalizacin)

Impacto del dolor en ancianos

CALIDAD DE VIDA & DE VEJEZ
DOLOR

1. funcin fsica
2. stress psicolgico
envejecimiento

calidad de vida
Tratamiento
temprano &
Tratamiento
efectivo

Epidemiologa

Prevalencia:
50% comunidad
80% instituciones

Localizacin ms frecuente:
Articulaciones extremidades
Espalda

Etiologa del dolor

2 principales causas en ancianos:

Artritis
Neuralgia

Ms frecuente

Ms discapacitante

Otras causas comunes:

Cncer
Dolor Piernas Nocturno
Inflamacin aguda
Neuralgia postherptica
Lumbalgia (degeneracin facetas y discos)
Estenosis espinal
Fibromialgia
Dolor post AVC
Neuropata diabtica

Clasificacin del dolor

AGUDO

Inflamacin
aguda
Infecciones
lceras piel

CRNICO >3 meses

Osteoartrosis
Artropatia de facetas
Estenosis espinal
Fibromialgia
Dolor post AVC
Neuropatia diabtica

Tipos principales de dolor

1. NOCICEPTIVO

2. NEUROPATICO

3. MIXTO

4. Sd Doloroso de Base Psicolgica

DOLOR NOCICEPTIVO
- Agudo o Crnico
- Responde bien antiinflamatorios y opioides.
- 4 procesos:

1. Transduccin (nociceptores
perifericos)
2. Transmisin (cuerno dorsal
M.E. al tlamo y la corteza)
3. Modulacin (Sustancia P, 5
HT, Histamina, Ach, PGs,
Bradiquinina y opioides
endgenos)
4. Percepcin (cerebro, es
modulado endorfinas,
sustancia P, 5-HT y NE)

DOLOR NEUROPATICO
-

Localizacin es pobre.
Trminos relacionados:
- Alodinia
(dolor sin estmulo nocivo)

- Hiperalgesia
(respuesta extrema estimulo nocivo)

- Hiperpatia
(sensacin dolor anormal al estimulo, repetitivo)

Frecuentemente crnico
Pobre respuesta a opioides
Posiblemente NO resuelva 100%

DOLOR NEUROPATICO

Resultado de una lesin o

disfuncin del Sistema
Nervioso.
Un axn daado puede
generar mltiples
germinaciones nerviosas y
formar NEUROMAS.
A diferencia de axones
normales, estas
estructuras generan
actividad espontnea y
son ms sensibles a la
distensin fsica.

Signo Tinel e Tunel Crapal

Percepcin del Dolor en Ancianos

Cambios por envejecimiento:

NERVIOS PERIFERICOS:
IMPACTO
CLNICO:
velocidad
conduccin
flujo endoneural
1.Umbral
del dolor
Atrofia axonal
2.Tolerancia
al dolor
neuroregeneracin
MDULA ESPINAL:
3.No
cambia magnitud del dolor
neuronas 5-HT y NA
(tienden a dolor)

CORTEZA:
concentracin y expresin de
NT
conexiones dendrticas
cuerpos neuronales

Impacto en calidad de vida

DISMINUYE
Funcionalidad
Actividad
Apetito
Desempeo laboral
Capacidad ejercicio
Calidad del sueo
Pasatiempos
Disfrute sexual

AUMENTA
Sufrimiento
Desmoralizacin
Depresin
Ansiedad
Ideacin suicida

DOLOR NO SIEMPRE UN SIGNO

TIL EN ANCIANOS
1.
2.

3.

Alta tasa de IAM silentes.

Ausencia de signos irritacin
peritoneal.
Fibromialgia no tiene sntomas
tpicos.

Abordaje
Dolor afecta
mltiples reas en
los ancianos:
1.
Independencia
2.
Socializacin
3.
Cognicin
4.
Afecto
5.
Autopercepcin

Abordaje

Uso de escalas e instrumentos

Hoja Control Clnico del Dolor

Tamizaje cognitivo y por depresin

Inventario Corto del Dolor (Brief Pain Inventory)
http://www.mdanderson.org/pdf/bpilong.pdf .

Dolor y Depresin

Dolor AUMENTA
Depresin.
Depresin
AUMENTA Dolor.
Importante
tamizar por
depresin a los
ancianos con
dolor.

Tratamiento: Dolor Agudo

Objetivo: Resolver la causa y alivio.

Duracin tratamiento: corta
Tipo medicacin: Analgsicos
Opioides dosis fijas
OMS recomienda:
Bloqueo neural/espinal

Combinacin de
AINES/ACTF con opioides

AINES + Acetaminofen
Agentes fsicos (fro/calor,
masajes)

Caso 2

Paciente femenina de 70 aos de edad, conocida

diabtica de 16 aos evlocin con HbA1c 9.5%,
HTA, dislipidemia, IMC 31, osteoartrosis de
rodillas bilateral y lumbalgia recurrente.
Consulta por dolor en MsIs de 1 ao evolucin,
pero con 3 meses de empeoramiento. El dolor se
asocia a cuadro depresivo y aislamiento social.
Refiere dolor intenso 9/10 en rodillas al caminar
de tipo punzada, pero adems se queja de
parestesias nocturnas en ambas piernas.
Ya no quiere salir de su casa, no puede hacer
oficios domsticos por dolor, no duerme bien.
Otro mdico le recomend hacer ejercicio para
bajar de peso, pero no puede por dolor.

Tratamiento: Dolor Crnico

Objetivo: Alivio, difcil resolver causa

Duracin tratamiento: larga
Tipo medicacin: Analgsicos,
Anticonvulsivantes, Antidepresivos.
Intervenciones no farmacolgicas:
Terapia Cognitiva y Comportamiento
Fisioterapia
Educacin Paciente y Familia

Asociacin Americana de Geriatra

Abordaje distinto a personas jvenes.

El mejor indicador del impacto del dolor es la
experiencia del individuo.
Si afecta la calidad de vida y el funcionamiento diario
es IMPORTANTE.
Va menos invasiva debe probarse primero.
Va oral debe ser de eleccin.
Cuidar horarios de medicacin
Medicamentos combinacin sinergistas para lograr
alivio (POLIFARMACIA RACIONAL)

Frmacos de 1 lnea

Acetaminofen:

Primera lnea, sin efecto central.

Mximo 3g/da.

Opioides:

Primera lnea, con efecto central (percepcin)

No dosis mxima
Efectos secundarios inapropiados, se desarrolla
tolerancia.

AINES:

Solos o en combinacin para dolor fuerte.

Falla a uno no significa falla a todos.
Altas dosis p/periodos largos debe evitarse (TGI, PKs,
Rin).
Cuidar interaccin con antihipertensivos.

http://www.americangeriatrics.org/education/pharm_management.shtml

Farmacos 2 lnea

Anticonvulsivantes:

tiles en dolor crnico como moduladores, efecto central

y perifrico.
tiles a dosis bajas (mitad dosis usual)
Cuidado con efectos adversos (somnolencia, deterioro
cognitivo,hiponatremia)

Antidepresivos:

tiles en dolor crnico, efecto modulador central y

perifrico
tiles los que tienen efecto sobre 5-HT y NA.
Dosis usual es la mitad de la dosis para efecto
antidepresivo.

Esteroides:

tiles a bajas dosis o de manera intermitente.

http://www.americangeriatrics.org/education/pharm_management.shtml

Resolucin Casos

CASO 1
Alivio con VOLTAREN o
CATAFLAM.
Puede utilizarse va
tpica u oral.
Va IM til para inicio
del tratamiento (dosis
carga), continuacin
VO.
Acetaminofen til.
Glucosamina/
Condroitina tiles en
dolor por OA.

CASO 2
Intentar alivio rpido
con VOLTAREN-forte.
Posible beneficio con
TEGRETOL 100mg/d.
Aadir en caso
necesario: oxicodona o
tramadol.
Valorar en evolucin
necesidad de
Duloxetina 20mg/d o
Venlafaxina 37.5mg/d o
Nortriptilina 10mg HS.

Conclusiones

El dolor es un sndrome geritrico

frecuente.
La PAM con dolor debe evaluarse
diferente, con nfasis en
independencia y afecto.
Tratamiento debe ser agresivo.
Manejo multidominio del dolor
crnico.
Promover POLIFARMACIA RACIONAL.

Preguntas
Presentacin + Recursos Relacionados Disponibles:

www.geriatriacr.wordpress.com