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Montes Claros
27/04/2016
Caso Clnico - QP
Febre e vmitos.
Caso Clnico HP
Parto sem intercorrncias. Apresentou ITU h 02
semanas,
Caso Clnico - HF
Nada digno de nota.
Exame Fsico
Dados Vitais
PA: no aferida
FC: 130 bpm
FR: 30 irmp
Temp. axilar: 36,5C
Ectoscopia
Paciente ativa e reativa, BEG, hidratada,
anictrica, boa perfuso tissular, hipocorada
(+/4+). Fontanela anterior retrada.
Exame Fsico
ACV: Bulhas normorrtmicas e normofonticas, em dois
tempos. Pulsos cheios, simtricos e regulares.
AR: Murmrio vesicular fisiolgico, sem rudos
adventcios.
AD: Abdome levemente globoso, normotenso, com bao
palpvel a cerca de 4 cm do RCE e fgado a 3,5 cm do
RCD.
EXAMES LABORATORIAIS
01/04/
16
Hemcias
HB
03/04/16
07/04/16
Valores de
referncia
6,8 g/dl
10,3 a 12,4g/dl
3,7 mi
7,3 g/dL
7,6 g/dL
Hematcrit 23,1
o
24,4
GL
5590
8420
6000 a 17000
Neutrfilos 1283
950
1178
1500 a 8500
Eosinfilos
56
6.750
35,7
40 a 650
Bastonetes 135
300
Moncitos
135
335
673
150 a 1300
Linfcitos
tpicos
5198
4248
6483
3000 a 9500
Plaquetas
194.00
0
177.000
PCR
48
VHS
26mm
cido rico
200.000 a
500.000
0,1mg/dl
21mm
0-10mm/1h
3.2
1,5 6mg/dl
01/04/16 03/04/16
Valores de
referncia
Ativ.
Protrombin
a
68,3%
100%
RNI
1,2
0,88
BT
0,2
0,29
at 1.2 mg/dL
BD
0,11
0,07
at 0.4 mg/dL
BI
0,09
0,22
FA
458
457
75 a 390 U/L
0,33
0,43
Creatinina
0,32
Ureia
22
K+
Amilase
11
2-34mg/dl
4,1
4,1
12
15
60 a 160 U/dL
13
0 a 29 U/L
5,8
4.4-7.6mg/dl
Lipase
Protenas
Totais
6,1
80 a 100%
6,4
EAS (07/04)
Nitrito
Negativ
o
HB
3+
Cls.
Epiteliais
6p/c
HEM
3p/c
Picitos
2p/c
Flora
Escassa
Segmentados: 5%
Eosinfilos: 1%
Basfilos: 0%
Linfcitos: 22%
Plasmcitos: 1%
Moncitos: 5%
Clulas reticulares: 1%
Blastos: 6%
Srie megacarioctica: em nmero aumentado, ausncia de displasia
Clulas atpicas: observado 2 figuras de hemofagocitose
Parasitas ausentes
Anti-HIV: no reagente.
Fator reumatoide: negativo.
Calazar-detect: positivo
Leishmaniose
Visceral
Introduo
A leishmaniose visceral uma disfuno
imunolgica especfica;
Resulta do parasitismo das leishmanias nos
macrfagos;
Produz um espectro amplo de manifestaes
clnicas e imunolgicas, que podem ser
reversveis com o tratamento especfico ou
espontaneamente nos indivduos
imunocompetentes.
Etiologia
Protozorio da famlia Trypanosomatidae, gnero
Leishmania;
As trs subespcies donovani, infantum e chagasi
as mais importantes causadoras da doena no
homem;
Na rea urbana o co a principal fonte de
infeco.
transmitida pelo mosquito Lutzomia longipalpis
(mosquito-palha, flebtomo, birigui);
Ciclo evolutivo
Durante o repasto, o flebtomo ingere o protozorio;
Na parede intestinal do inseto, as leishmanias
evoluiro para uma nova forma flagelar (promastigota)
que migra at a probscida do inseto;
Em um novo repasto, so regurgitadas para a corrente
sangunea do mamfero;
No mamfero, so fagocitadas pelas clulas do sistema
mononuclear fagocitrio (SMF);
Nos macrfagos, as formas amastigotas se multiplicam
at atingir um volume que destrua a clula parasitada;
Os protozorios livres sero, ento, novamente
fagocitados por clulas do SMF ou ingeridos pelos
flebtomos ao sugarem os mamferos infectados,
dando reincio ao ciclo.
Fisiopatologia
H disfuno imunolgica, com acentuada alterao na
imunidade celular e humoral;
um acometimento reversvel com a cura da infeco;
A Leishmania um parasito obrigatoriamente
intracelular de macrfagos que escapa dos potentes
mecanismos de ao oxidativos dessas clulas ;
Os linfcitos dos pacientes infectados pela Leishmania
so incapazes de produzir interleucinas do padro Th 1
(IFN-gama e IL-2) e produzem, em elevadas
quantidades, interleucinas do padro Th2 (IL-4 e IL-10);
Esses pacientes esto, portanto, ausentes do
mecanismo de excitao resposta imune celular e
estimulados produzirem gamaglobulinas por meio de
ativao de linfcitos B.
Patogenia
A leishmaniose visceral se caracteriza por
comprometimento do sistema reticuloendotelial,
onde os parasitos permanecem, multiplicam-se e
se disseminam;
De modo a reagir ao parasitismo, o sistema
reticuloendotelial exibe hipertrofia e hiperplasia.
Alm da reatividade do sistema reticuloendotelial,
o interstcio dos diferentes rgos tambm
participa de maneira importante no processo, com
modificao dos seus componentes celulares,
fibrilares, da matriz extracelular e, alm do
infiltrado inflamatrio e reatividade vascular.
evidente
a
hipercelularidade da serie granuloctica e bloqueio dos
granulcitos na linhagem neutroflica. A neutropenia seria
ento decorrente de reduo da reserva medular, de
sequestro esplnico ou de reaes de autoimunidade. A
anemia decorreria de bloqueio de produo medular,
sequestro esplnico ou hemlise imune. A srie
megacarioctica revela-se normo ou hipocelular
Quadro Clnico
Infeco assintomtica: pessoas que vivem em reas
endmicas apresentam evidencias de infeco pelo
Leishmania donovani, mas no apresentam historia clnica
aparente.
Infeces oligossintomticas: caracterizada pela
presena de sintomas inespecficos, tais como febrcula,
tose seca, diarreia, sudorese e adinamia de forma
persistente associada discreta visceromegalia; sendo em
geral o bao impalpvel e o fgado pouco aumentado.
Formas agudas: A forma aguda da leishmaniose visceral
descrita com grande semelhana ao quadro sptico de
disenteria; so citadas febre alta, tosse e diarreia
acentuada. As alteraes hematolgicas so discretas e a
hepatoesplenomegalia no expressiva, sendo muitas
vezes o fgado de tamanho normal e o bao no
ultrapassando os 5 cm.
Calazar
clssico:
marcada
pela
desnutrio
proteicocalrica e aspecto edemaciado do paciente,
apresenta
ainda
abdome
protruso
devido
Diagnstico
A leishmaniose visceral uma doena que deve
ser sempre investigada em pacientes com historia
de febre prolongada e hepatoesplenomegalia,
sobretudo se so provenientes de reas
reconhecidamente endmicas.
Critrios laboratoriais especficos:
Tratamento
O Antimoniato de N-metil glucamina uma droga
consideradas leishmanicidas, pois interferem na
bioenergtica das formas amastigotas de Leishmania.
A dose recomendada para o tratamento de 20 mg/Kg/dia
de Sb+5, durante 20 dias, podendo chegar a 30 dias, e no
mximo a 40 dias;
As injees devem ser ministradas via endovenosa ou
intramuscular;
contraindicado em pacientes com insuficincia renal,
pacientes que foram submetidos a transplante renal e em
gestantes (teratognico);
O principal efeito adverso do SB+5 decorrente de sua
ao sobre o aparelho cardiovascular, sendo um efeito
dose dependente traduzido por distrbio de repolarizao
(inverso e achatamento de onda T e aumento do espao
QT).
Anfotericina B
a droga leishmanicida mais potente disponvel
comercialmente, sendo que possui ao em formas
amastigotas e promastigotas;
Atualmente, o desoxicolato de anfotericina B e a
anfotericina B lipossomal so as duas apresentaes
disponibilizadas pelo Ministrio da Sade;
Desoxicolato de anfoterinica B: a dose preconizada
de 1 mg/Kg/dia durante 14 a 20 dias consecutivos, no
devendo ultrapassar a dose mxima diria de 50 mg.
contraindicada a pacientes com insuficincia renal ou
hipersensibilidade aos componentes da formulao.
Anfotericina B lipossomal: incorporada dentro de
lipossomas. Nessa formulao, a droga atinge nveis
plasmticos mais elevados que o desoxicolato de
anfotericina B. Deve ser administrada por infuso
venosa, em 1 dose diria sedo dose de 3 mg/Kg/dia
durante 7 dias, ou 4mg/Kg/dia durante 5 dias. Quanto
aos efeitos adversos, so relatados febre, cefaleia,
nuseas, vmitos, tremores, calafrios e dor lombar.
Critrios de Cura
Os critrios de cura so essencialmente clnicos;
Com a indicao da terapia qumica e o passar do
tempo, os sintomas desaparecem e os principais
sinais (hepatoesplenomegalia e parmetros
hematolgicos) tendem a retornar condio
fisiolgica.
O seguimento do paciente deve ser realizado aos
3, 6 e 12 meses aps o tratamento; e na ltima
avaliao, caso o paciente se mostre estvel,
considerado curado.
Referencias
Guia de Vigilncia Epidemiolgica Ministrio da
Sade, 7 Edio;
Tratado de infectologia Veronesi, 4 Edio
Dinmica das doenas infecciosas e parasitrias
Jos Rodrigues Cousa, 2 edio.
Clnica Mdica USP, 2 edio.
Tratado de Clnica Mdica, Antnio Carlos Lopes.
Medicina Tropical Cimerman.