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ESCS Escola Superior de Cincias da Sade

Internato Pediatria maro 2006

Febre Reumtica
Paula Veloso Aquino
Coordenao: Elisa de Carvalho

Caso Clnico
PTAJ, 12 anos, sexo: feminino, estudante.
Natural: Ceilndia DF.
Procedente: Samambaia DF.
Data da internao PSI: 06/03/06
Data da histria: 07/03/06

Caso Clnico
Q P:
Movimentos estranhos h 03 dias.
HDA:
Me refere que h cerca de 03 semanas, criana
iniciou quadro gripal brando com pouca dor em
orofaringe associado a agitao psicomotora leve,
que se resolveu espontaneamente em 01 semana.
Manteve-se assintomtica at que h 01 semana
voltou a apresentar agitao psicomotora e h 03
dias
iniciou
movimentos
involuntrios,
incoordenados, deixando cair objetos, associados a
hiporexia e sudorese fria. Procurou ento, h 01 dia,
o PSI do HRAS. Nega febre, artralgia e alteraes
cutneas.

Caso Clnico
Reviso dos sistemas:
Geral: Nega febre e astenia.
Cardiovasc. e Resp.: Nega tosse, rinorria,
dor torcica, dispnia, palpitaes e edema
Digestivo: Nega vmito e diarria.
Urinrio: Nega disria, hematria ou colria.
Urina de cor amarelada.
Nervoso: Refere agitao e nervosismo

Caso Clnico
Antecedentes fisiolgicos:
Me
fez
pr
natal,
gravidez
sem
intercorrncias, tomou sulfato ferroso.
Parto normal, a termo, pesou: 3,600Kg
Aleitamento materno exclusivo: 06 meses
Aleitamento materno total: 02 anos
Desenvolvimento neuropsicomotor: normal
Vacinao : completa (sic.)

Caso Clnico
Antecedentes patolgicos:
Doenas prvias: Varicela aos 06 anos.
Nega:
Alergias;
Uso crnico de medicamentos;
Internaes prvias;
Traumatismos;
Cirurgias;
Transfuses sangneas.

Caso Clnico
Antecedentes familiares:
Me: 41 anos, 4srie ensino fundamental,
diarista. Tireoidopatia no tratada e
hipertenso arterial sistmica. No fuma.
Pai: 47 anos, 5srie ensino fundamental,
ascensorista. Epilepsia (Fenobarbital). Extabagista (parou h 03 anos)
Irm: 21 anos, saudvel
Av materna: cardiopatia chagsica.

Caso Clnico
Antecedentes sociais:
Reside com os pais e uma irm
Casa de alvenaria
saneamento bsico completo;
06 cmodos, 04 moradores;
Nega: poeira, mofo e fumantes em casa

Animal de estimao: periquito.

Exame fsico:

Caso Clnico

BEG,
normocorada,
anictrica,
aciantica,
normohidratada, eupneica, afebril, ativa e reativa,
orientada.
Orofaringe: hiperemia e pontos de pus em vu palatino;
Ap. resp: MVF, sem rudos adventcios ou esforo
respitatrio;
Ap. cardiov: RCR 2T BNF, sem sopros
Abd: plano, RHA+, timpnico, normotenso, indolor
palpao, sem visceromegalias;
Extr: bem perfundidas, sem edema, movimentos
involuntrios, incoordenados em todo o corpo,
principalmente cabea e membros.

Caso Clnico
Exames Laboratoriais:
06/03/06

10/03/06

Hemcias

4,32

4,93

Hemoglobina

11,7

13,0

Hematcrito

34,3

40,4

Plaquetas

109.000

115.000

Leuccitos

4,7mil

6,7mil

Seg

62

70

Bast

01

02

Linf

32

26

Mono

03

01

Eos

02

01

Caso Clnico
Exames Laboratoriais:
06/03/06:
VHS = 18 mm
PCR = 0,47 mg/dl
ASLO = 56 UI/ml
10/03/06:
EAS = normal
ECG = normal

13/03/06:
Sflis : HAI = no regente
VDRL = 1/1
Toxo: HAI = no reagente
Elisa IgG = negativo
Elisa IgA = negativo
FR = < 9,5 UI/ml
CMV : IgG = 54
C3 = 56,9 mg/dl
C4 = < 5,3 mg/dl

Caso Clnico
Hiptese diagnstica:
Febre Reumtica
Conduta:
06/03/06 (PS):
Penicilina benzatina : 1.200.000 UI IM
Haloperidol : 1mg/dia VO

07/ 03/06 (Ala A):


Haloperidol : 1mg 12/12h VO

13/03/06 (Ala B):


Haloperidol : 1 mg 8/8h VO

Febre Reumtica

Febre Reumtica
Doena inflamatria, sistmica, deflagrada
pelo Streptococcus -hemoltico do grupo
A, que ocorre, provavelmente, em
pessoas geneticamente predispostas

Febre Reumtica
Epidemiologia
Idntica das infeces das vias
respiratrias superiores por estreptococos do
grupo A:
Mais freqente em crianas (5 15 anos)
Adultos final da 2 a incio da 3 dcada de vida

Fatores de risco epidemiolgico:


Baixo padro socioeconmico
Aglomeraes

Faringite por estreptococo do grupo A


Sorotipos 1, 3, 5, 6 e 18 (mais associadas FR)

Febre Reumtica
Patogenia
A FR est associada infeco, pelo
estreptococo -hemoltico do grupo A, de
vias areas superiores (no de pele).
Mecanismo patognico obscuro.
03 hipteses:
Infeco direta pelo estreptococo do grupo A
Efeito txico de produtos extracelulares da
bactria
Resposta imune anormal

Febre Reumtica
Patogenia
Hiptese mais aceita:
Resposta imune anormal ou disfuncional.
Produo de anticorpos contra a protena M
de certas cepas estreptoccicas, os quais
exibem reao cruzada com glicoprotenas
teciduais no corao, articulaes e outros
tecidos.

Refora esta hiptese:


Perodo de latncia entre infeco e incio dos
sintomas de FR de 1 a 3 semanas.

Febre Reumtica
Diagnstico
Diagnstico ainda se baseia em um grupo de
critrios: Critrios de Jones.
De acordo com a ltima reviso, realizada em
1992 pela American Heart Association (AHA),
terse- alta probabilidade de febre reumtica
quando:
Evidncia de infeco prvia pelo Streptococcus
-hemoltico do grupo A associada a:
2 critrios maiores ou
1 critrio maior e 2 menores.

Critrios de Jones
(Atualizados em 1992 AHA)

Critrios maiores
Cardite
Poliartrite migratria
Coria de Sydenham
Ndulos subcutneos
Eritema marginado

Critrios menores
Febre
Artralgia
VHS ou PCR elevados
PR prolongado no ECG

Mais: Evidncias de infeco recente por estreptococos do


grupo A (cultura positiva de faringe, teste rpido de deteco de
antgenos ou ttulo de anticorpos antiestreptoccicos elevado ou
crescente.
exceo: coria isolada, de etiologia no definida. (diagnstico
de febre reumtica independe de outros achados)

Febre Reumtica
Manifestaes clnicas
Manifestaes clnicas de febre
reumtica podem exibir caractersticas
peculiares
Quando encontradas, elevam o valor
preditivo positivo do respectivo achado.

Febre Reumtica
Manifestaes clnicas
Poliartrite (at 75%)
Grandes articulaes so as mais afetadas.
Padro migratrio
Extremamente dolorosa
Totalmente resolutivo
No deixa seqelas (maioria dos casos)
Excelente resposta aos AINE
Remisso dos sintomas em 48-72 horas

Febre Reumtica
Manifestaes clnicas
Cardite (40 a 60%)
Pancardite (pericrdio, miocrdio e endocrdio)
Varia de leve a intensa
Sinais de cardite:
Taquicardia sinusal

B3 com galope

Arritmias (bloqueio AV de
1grau e at 3 grau)

Atrito pericrdico

Sopro de regurgitao mitral

Cardiomegalia
Sinais de ICC

Febre Reumtica
Manifestaes clnicas
Cardite
Valvulite reumtica:
Cicatrizao pode causar espessamento fibroso e
aderncia resultando em estenose e/ou insuficincia
valvares
Valva Mitral a mais acometida
Valva Artica (simultaneamente Mitral)
Valvas Tricspide e Pulmonar raramente so
acometidas.

Mesmo pequenos graus de comprometimento


valvar predispe endocardite infecciosa

Febre Reumtica
Manifestaes clnicas
Coria de Sydenham (<10%)
movimentos descoordenados, involuntrios, abruptos,
de grupos musculares estriados esquelticos.
tropeos deambulao
fala arrastada ou enrolada
deixar cair objetos
escrita ruim
Labilidade emocional intensa

Atinge mais adolescentes e sexo feminino


Perodo de latncia de at vrios meses
Diagnstico diferencial: lpus eritematoso sistmico,
(especialmente casos de difcil controle teraputico)

Febre Reumtica
Manifestaes clnicas
Eritema marginado (<10%)

Altamente especfico de FR
Leso macular com halo hiperemiado e centro opaco
Manifesta-se inicialmente, como mculas rseas
inespecficas
Em geral:
No pruriginoso;
Concentra-se no tronco;
Poupa a face.
Pode agravar-se com aplicao de calor

Eritema Marginado

Eritema Marginado

Figura eritema
marginado

Febre Reumtica
Manifestaes clnicas
Ndulos subcutneos
So raros, mas altamente especficos de febre
reumtica
So indolores
Usualmente em superfcies extensoras das articulaes
e ao longo de tendes
Associados presena de cardite

Ndulos Subcutneos

Febre Reumtica
Diagnstico Laboratorial
Cultura de orofaringe
Inespecficos
VHS
PCR
Leucocitose e leve anemia
Antiestreptolisina-O (ASO) = pico 3 6 sem.
Crianas: elevadas quando > 320 U Todd

Antidesoxirribonuclease B (ADB) = pico 6 8


sem.

Febre Reumtica
Diagnstico
ECG
Intervalo PR prolongado
Bloqueio AV de 1, 2 ou 3 grau

Raio X de trax
Nenhum achado especfico
Cardiomegalia comum

Ecodopplercardiograma
detectar leses cardacas valvulares na fase aguda da
doena (mais sensvel )
Solicitar em todos casos suspeitos de FR => detectar
leses valvulares silenciosas

Febre Reumtica
Diagnstico Diferencial
Artrite Reumatide infantil
Doenas do tecido conjuntivo
Endocardite infecciosa
Doena de Lyme (exantema )

Febre Reumtica
Tratamento
Primeira conduta:
Erradicao do Streptococcus -hemoltico
do grupo A:
Penicilina benzatina, IM
1.200.000 U, crianas com peso > 25 kg;
600.000 U, crianas com peso at 25 kg.

Febre Reumtica
Tratamento

Aternativas:

Doenas hemorrgicas: no usar IM


Penicilina-V oral (50mg/kg/dia, 6/6 h) por 10 dias ou
Amoxicilina VO (50mg/kg/dia, 8/8 h), por 10 dias.

Alergia penicilina e derivados:


Eritromicina (40mg/kg/dia, 6/6 h, por 10 dias).
Macroldeos (azitromicina, VO, por cinco dias) e
cefalosporinas orais (por 10 dias) tambm podem ser
utilizados (custo muito maior).

No usar:
Tetraciclinas (alta prevalncia de resistncia);
Sulfonamidas (no erradicam o agente);
Cloranfenicol (alta toxicidade).

Febre Reumtica
Tratamento das manifestaes
Cardite:
Prednisona, 1 a 2,5 mg/kg/dia (mx. 60mg/dia) VO,
Dose plena, fracionada , 2 ou 3 tomadas dirias,
durante 15 dias; depois, reduzir 20% a 25% da
dose, por semana.

Obs:
Caso de artrite e cardite concomitantes, no
necessrio o uso de AINEs;
durante reduo gradual da prednisona, no
necessrio introduzir AINE, desde que reduo
semanal no ultrapasse 25%.

Febre Reumtica
Tratamento das manifestaes
Coria:
Haloperidol, VO, 1mg/ dia em 2 tomadas dirias.
Aumentar 0,5 mg a cada trs dias, at boa resposta (mais
de 75% de remisso dos movimentos) ou at dose mxima
de 5 mg/ dia. Durao do tratamento por trs meses.

OBS: doses prximas dose mxima podem causar


impregnao ou sndrome extrapiramidal.
Alternativa: cido valprico (30 mg/kg/dia, VO,
iniciando com 10 mg/kg/dia e aumentando 10mg/kg,
semanalmente)

Febre Reumtica
Tratamento das manifestaes
Artrite:
Antiinflamatrios no hormonais:
Aproximadamente por 7-10 dias, VO.

Preferencialmente:
cido acetil-saliclico (80-100mg/kg/dia);
Naproxeno (10-20 mg/kg/dia);
Ibuprofeno (30-40 mg/kg/dia).

Febre Reumtica
Tratamento das manifestaes
Ndulos subcutneos e Eritema
marginado:
No h tratamento especfico.

Febre Reumtica
Profilaxia
Primria
Tratamento adequados das infeces de vias
areas superiores, como faringo-amigdalites,
causados pelo Streptococcus b-hemoltico do
grupo A.
A recomendao de antibiticos a mesma
usada na erradicao do agente quando do
tratamento, como descrito anteriormente.

Febre Reumtica
Profilaxia
Secundria
Uso peridico e por longo prazo de antibiticos
que mantenham concentraes inibitrias
mnimas para o Streptococcus b-hemoltico do
grupo A, visando impedir recidivas de febre
reumtica em pacientes que j apresentaram
um primeiro surto da doena:
Penicilina benzatina, IM,
1.200.000 U crianas > 25 kg
A cada 21
dias
600.000 U crianas com at 25 kg.

Febre Reumtica
Profilaxia
Secundria (Alternativas):
Doenas hemorrgicas:
Penicilina-V oral (250 mg, duas vezes ao dia,
todos os dias).

Alrgicos penicilina e derivados:


Eritromicina (250 mg, duas vezes por dia) ou
Sulfadiazina (500mg para pacientes at 25
kg, 1g para maiores de 25 kg), ambas em
todos os dias.

Febre Reumtica
Profilaxia
secundria:
Pacientes que no apresentaram cardite:
At os 18 anos de idade ou
At cinco anos aps o ltimo episdio, em caso de
recidivas. A opo que durar mais.

Pacientes que apresentaram cardite:


At os 40 anos de idade ou
At 10 anos aps o ltimo episdio, em caso de
recidivas. A opo que durar mais.

Bliografia
KAPLAN,E.L. Febre Reumtica. In: BRAUNWALD,E; et
al.Harrison Medicina Interna. Rio de Janeiro: McGrawHill,2002. p.1418 1421.
TODD, J. K. Streptococcus do Grupo A. In BEHRMAN,
R.E; et al. Nelson Tratado de Pediatria16 ed. Rio de
Janeiro: Guanabara Koogan; 2002. p 794 802.
Robbins, Patologia Estrutural e Funcional, 6a Edio,
2000.
Pereira B.A.F.; Sociedade Brasileira de Pediatria. Projeto
Diretrizes Febre Reumtica. 2002
(http://www.projetodiretrizes.org.br/projeto_diretrizes/051
.pdf)