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Insufi ciencia venosa

Propdeutica y Fisiopatologa Mdica


UMF 21 IMSS

NSUFICIENCIA VENOSA EN MIEMBROS INFERIOR

Recuento Histrico

Cdigo de Hamurbi (1700 a.C).


Papiro de Ebers (1550 a.C).
Documentos chinos (1500 a.C): Uso de bistur
semilunar.
Los vendajes constituyen una de las modalidades ms
antiguas del tratamiento de la enfermedad venosa
(momias egipcias embalsamadas).

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Recuento Histrico
En la Grecia del siglo V a.C. exista
preocupacin por la patologa venosa
(Amyneion).
Alcmeon realiz la primera descripcin
detallada de las venas.
El Corpus Hippocraticum se refiere por primera
vez a la escleroterapia (skleros), utilizando hierro
en brasa.
Galeno (129 199 d.C) utiliz ganchos para
extirpar venas varicosas.

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Recuento Histrico
Hieronymus Aquapqndente (1533 1620), realiz una
descripcin detallada de la estructura y funcin de las
vlvulas venosas.
William Harvey (1578 1657) describe las bases
fisiolgicas de la circulacin.
Lorenz Heister (1683 1758) realiza la invencin de un
fleboextractor parecido al que presentara Babcock dos
siglos ms tarde (1907).
Friedrich Trendelenburg (1844 1924) reporta la
ligadura alta de la safena interna y describe su prueba
clnica para detectar insuficiencia valvular venosa.

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Recuento Histrico
Virchow (1821 1902), describe, en la fisiopatologa de
la enfermedad tromboemblica, la trada que lleva su
nombre.
En 1851, Charles pravaz describe el uso de la jeringa
hopodrmica en el tratamiento de la enfermedad
venosa Era de la escleroterapia.
En 1918 se describe la heparina.
En 1940 Linck sintetiza el dicumarol.

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Recuento Histrico
En 1842 Christian Andreas Doppler publica el trabajo que
sent las bases de la deteccin del flujo vascular.
A partir de 1938 Robert Linton propone la ligadura
subaponeurtica de la perforantes, modificada por Bauer
(1946) y luego por Cockett (1953) y Folder (1955).
Gerald Hauer describe la ligadura subfacial de la venas
perforantes va endoscpica (1985).
En 1974 el Dr. Jdel Tavares realiza la primera ciruga esttica
de vrices con una aguja de croch.

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Definicin y
Clasificacin
Vrices (varicosus): dilatado; hace referencia tambin a la
elongacin y tortuosidad, no limitndose slo a los miembros
inferiores.
Telangiectasias: venas dilatadas con calibre entre 0,1 y
1mm en la dermis.
Venulectasias: venas dilatadas con calibre > 1 hasta 2mm
en la hipodermis.
Vrices reticulares: venas dilatadas con calibre >2 hasta
4mm en la hipodermis. No palpables comunicadas con el
sistema profundo a travs de perforantes.

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Definicin y
Clasificacin
Vrices tronculares: >4mm de dimetro; palpables, con
trayecto bien definido.
Vrices primarias: aquellas cuya etiologa no puede ser
atribuida a ninguna causa efectivamente conocida.
Vrices secundarias: Surgen por aumento del flujo y
presin venosos debido a la ausencia u obstruccin del
sistema venoso profundo.
Dermatoesclerosis: proceso inflamatorio crnico con
fibrosis que compromete piel, tejido celular subcutneo,
fascia y en ocasiones periostio.

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Definicin y
Clasificacin
Clasificacin de Widmer (1978):
1- Telangiectasias.
2- Vrices reticulares.
3- Vrices tronculares.

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Definicin y
Clasificacin
Clasificacin de Porter (1988):
Clase 0: asintomtica.
Clase 1: leve; edema discreto, malestar en piernas,
sensacin de peso, dolor en regin venosa dilatada.
Clase 2: moderada; hiperpigmentacin cutnea, edema
moderado, dermatofibrosis supra o perimaleolar.
Clase 3: severa; dolor, aspecto pre-ulcerativo o lcera
activa, alteraciones cutneas, edema moderado o intenso.

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Definicin y
Clasificacin
Clasificacin CEAP (1995):
C: Signos Clnicos.
E: Etiologa.
A: Distribucin Anatmica.
P: Disfuncin fisioPatolgica.

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Definicin y
Clasificacin
Clasificacin CEAP: Signos clnicos (C); A asintomtica, S
sintomtica.
Clase 0: sin signos visibles o palpables de enfermedad venosa.
Clase 1: telangiectasias o venas reticulares.
Clase 2: venas varicosas.
Clase 3: edema sin alteraciones cutneas.
Clase 4: alteraciones cutneas (pigmentacin, eczema,
lipodermatoesclerosis).
Clase 5: alteraciones cutneas + lcera cicatrizada.

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Definicin y
Clasificacin
Clasificacin CEAP: Etiologa (E).
Ec: congnita.
Ep: primaria.
Es: secundaria.

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Definicin y
Clasificacin
Clasificacin CEAP: Distribucin anatmica (A).
As: venas superficiales. (1= telangiectasias y venas reticulares,
2= safena magna sobre la rodilla, 3= safena magna bajo la rodilla,
4= safena parva, 5= no relacionada a las safenas).
Ad: venas profundas. (6= cava inferior, 7= ilaca comn, 8=
ilaca interna, 9= ilaca externa, 10= plvicas y gonadales, 11=
femoral comn, 12= femoral superficial, 13= femoral profunda,
14= popltea, 15= tibiales, 16= muscular).
Ap: venas perforantes. (17= muslo, 18= pantorrilla).

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Definicin y
Clasificacin
Clasificacin CEAP: Disfuncin fisiopatolgica (P).
Pr: reflujo.
Po: obstruccin.
Pr,o: ambas.

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Etiopatogenia
Teora de la disfuncin valvular congnita o adquirida.
Teora de la dilatacin venosa primaria llevando a
disfuncin valvular secundaria.
- menor resistencia de la pared venosa.
- alteraciones del tono venoso.
- activacin endotelial.
Teora de las fstulas arteriovenosas.
Teora de las perforantes.

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Etiopatogenia
Factores asociados:
-

Edad: C0s 40,3 aos; C4s 54,2 aos. (Relief Study).


Sexo: > en mujeres.
Herencia: 90% mayor riesgo en 1er grado.
Raza: > en raza blanca.
Postura: ortostatismo.
Obesidad.
Embarazo.
Anticonceptivos y TRH.
Dieta y hbito intestinal.
Otros: ropa ajustada, tabaquismo (protector?),
altura.

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Fisiopatologa

Vlvulas incompetentes.
Trombosis venosa
profunda.
Anastomosis
arteriovenosas.

Alteracin del
retorno
venoso.

Fstulas arteriovenosas.

Hipertensin
venosa.
stasis venoso.

Alteraciones de los
capilares.
Aumento de la
permeabilidad
(fibringeno, 2
macroglobulina), hemates
y liberacin de radicales
libres.

Efectos en la
Cambios trficos en la piel.
microcirculaci
n.

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Fisiopatologa
Drenaje
Linftico

Mecanismos de
Compensacin

Reflejo
Venoarteriol
ar

Edema

Neuropat
a
perifric
a

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Fisiopatologa

Hemorreologa

Activacin
plaquetaria y
agregacin al
endotelio.

Aumenta
fibringeno
plasmtico
(Aumento de
viscosidad
plasmtica).

Secuestro de
leucocitos.

Trombos
is
Venosa

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Sntomas

Dolor.
Peso.
Cansancio en las piernas.
Ardor.
Picazn.
Calambres.

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Signos
Dilatacin venosa.
Edema.
Eczema.
Hiperpigmentacin.
Ulceras.

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Anamnesis
Duracin y caractersticas de los sntomas.
Comorbilidad (HTA, diabetes, etc.).
Historia familiar.
Hbitos psicobiolgicos.

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Examen fsico
Inicialmente en bipedestacin.
Examen general sistemtico (Inspeccin, auscultacin,
palpacin y percusin maniobra de Schwartz).
Evaluacin de pulsos arteriales.
Auscultacin de grandes trayectos vasculares.
Pruebas funcionales.

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Exmenes
complementarios
Ecosonograma doppler con color.
Flebografa
Resonancia magntica con efecto
angiogrfico.
Pletismografa de aire.

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Exmenes
complementarios
Ecosonograma
doppler con
color (estudio flujomtrico
que evala velocidad).
Se recomienda realizar
doppler para el diagnstico
preciso de IVC en los
pacientes candidatos a
tratamiento quirrgico
Puede usarse durante la
evaluacin fsica del paciente
con IVC ya que proporciona
datos cualitativos de la
funcin venosa.

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Exmenes
complementarios
Flebografa
(radioisotpica o
radiolgica) :
-Pacientes con anomalas
o malformaciones
anatmicas
-Pacientes candidatos a
cirugas del sistema
venoso profundo
-Varices recidivantes

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Exmenes
complementarios
Pletismografa (evalua
flujo sanguneo mediante
registro de alteraciones
volumtricas):
Pacientes con cambios
cutneos de IVC sin
vrices
Ensayos clnicos en los
que se desee registrar la
presin venosa en la IVC
Cuando no se cuenta con
doppler

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Tratamiento
mdico
Ejercitacin de la bomba muscular.
Compresin (decbito es de 11 - 18 mmHg., en sedestacin de 56
mmHg. y en ortostatismo de 85 mmHg).
Flebotnicos.
Esclerosis (Hipertnicas: solucin glucosada hipertnica de 50% o 75%,
salicilato de sodio del 6 12%; Detergentes: polidocanol del 0.2-1 %, tetradecil
sulfato de sodio, oleato de etanolamina; Qumicas: yodo poliyodado, glicerina
crmica pura o diluida hasta ).

Crioescleroterapia.
Lser.

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Guidelines on compresion

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Tratamiento
mdico
Compresin:
De acuerdo a la etapa clnica (c) de la clasificacin CEAP
:
CEAP (C2) Media elstica grado 18-21mmHg
CEAP (C3) Media elstica grado 22-29 mmHg
CEAP (C4, C5 y C6) Media elstica grado 30-44 mmHg
Personas con FR profesional o con sintomatologa an
sin signos: Medias elsticas 22-29mmHg

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Tratamiento
mdico
Compresin:
Contraindicaciones
1. Infeccin en la piel.
2. lcera infectada.
3. Insuficiencia cardiaca.
4. Enfermedad arterial perifrica (si ndice tobillobrazo < 0,8).
Guidelines on compresion

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INFERIORES
Tratamiento farmacolgico:
-Manejo de los sntomas subjetivos y funcionales de IVC
-Pacientes con contraindicacin de manejo quirrgico
-Como coadyuvante

Castaa de indias (venastat / Verisan) : 20-200mg/24hrs


Diosmina (Daflon, Variton) 500-1500mg/24hrs
Dobesilato clcico (Doxium) 500-1000/24hrs
Ruscus Aculeatus (fabroven) 300-450mg/24hrs

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Tratamiento
mdico
Escleroterapia
Indicaciones:
1. Telangiectasias y
microvrices.
2. Reduccin o
eliminacin de
sntomas existentes.
3. Mejora de la
hemodinamia
patolgicamente
alterada.
4. Criterios estticos y

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Tratamiento
mdico
Escleroterapia
Contraindicaciones absolutas:
1. Enfermedad sistmica grave.
2. Trombosis aguda superficial o profunda.
3. Infeccin local o generalizada grave.
4. Inmovilizacin.
5. Enfermedad arterial perifrica oclusiva.

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Tratamiento
mdico
Escleroterapia
Contraindicaciones absolutas:
6. Hipertiroidismo (Agentes con yodo).
7. Trastornos de coagulacin.
8. Hipersensibilidad.
9. Artrtis grave, debilidad y dolor.
10.Artertis establecida o sospechada.
11.Vrices tronculares o colaterales de grueso calibre.

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Tratamiento
mdico
Escleroterapia
Contraindicaciones relativas:
1. Edema de miembros inferiores.
2. Complicaciones de la diabetes mellitus.
3. Enfermedad arterial perifrica oclusiva crnica
compensada.
4. Mal estado general.
5. Trombofilia.
6. Embarazo y lactancia.

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Tratamiento
mdico
Escleroterapia
Complicaciones:
1. Miedo fbico.
2. Dolor a la puncin.
3. Reacciones psicgenas.
4. Eritema o edema localizados.
5. Equimosis.

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Tratamiento
mdico
Escleroterapia
Complicaciones:
6. Red neoformada.
7. Manchas hipercrmicas.
8. Trombos localizados.
9. Pequeas necrosis cutneas.
10.Escotomas, amaurosis fugaz y cefalea.
11.Ndulos cutneos.

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Tratamiento
mdico
Escleroterapia
Complicaciones graves:
1. Urticaria.
2. Flictenas por vendajes.
3. Anafilaxis.
4. Grandes necrosis cutneas.
5. Trombosis venosa profunda slida.

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Tratamiento
mdico
Escleroterapia
Complicaciones graves:
6. Embolia pulmonar.
7. Lesin arterial.
8. Lesin nerviosa.

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Tratamiento
quirrgico
Indicaciones.
Existencia de comunicaciones
insuficientes entre sistemas
superficial y profundo.
Vrices C2 C6 sintomticas.
Esttica.

NSUFICIENCIA VENOSA EN MIEMBROS INFERIOR

Tratamiento
quirrgico
Contraindicaciones
Estados de desnutricin
extrema.
Procesos spticos.
Afecciones renales o
cardacas descompensadas.
HTA rebelde, DM no
controlada, hipertiroidismo,
etc.

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ULCERAS VENOSAS
Son lesiones caracterizadas por prdida de la
continuidad de los tejidos provocada por
factores sistmicos o locales con alteraciones
fisiopatolgicas por el proceso de estasis
pasivo o por modificaciones en los estadios
de regeneracin residual,
dificultando o
retardando la cicatrizacin de la herida

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Factores Contribuyentes.

Obesidad.
Embarazo.
Tabaquismo.
Hormonas.
Linfedemas.
Ortostatismo prolongado.
Traumatismo.
Infecciones.
Micosis.
Anemia.
Desnutricin
Hipertensin arterial.

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Caractersticas.
Dolor continuo o en puntadas.
Extremidades calientes y edematizadas.
Alteraciones cutneas.
Localizacin en el tercio distal de la pierna.
Bordes regulares bien definidos.
Fondo con fibrina y tejidos de granulacin.

Varices y Telangiectasias
Evansio Merlo (2007)

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Clasificacin.
GRADO I

Epidermis comprometida,
endurecimiento .

GRADO II

Prdida parcial del espesor de la piel,


burbuja o escoriacin.

GRADO III

Prdida total del espesor de la piel, necrosis


del tejido subcutneo.

GRADO IV

Prdida total de la piel con necrosis residual,


lesin muscular y sea.

hiperemia

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Protocolo de Estudio.

Hemograma completo.
Glicemia.
Uroanalisis.
Cultivo y antibiograma.
Biopsia de la lesin.
Eco Doppler.

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Cuidados Preventivos de las lceras.
Reposo o elevacin del miembro.
Contencin elstica compresin entre 30 y
50 mm Hg.
Evaluacin clnica peridica.
Control de peso.
Actividades fsicas.
Tratamiento y control de las enfermedades.
Prevencin y traumatismo.
Evitar ropa y calzado apretado.
Higiene hidratacin y masaje.
Tratamiento y control de las lesiones de piel.

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Tratamiento Mdico.
Vitamina A: Sntesis de colgeno en la fase
fibroblstica.
Vitamina C: Formacin de neutrfilos y sntesis de
colgeno.
Vitamina D: Homeostasis del calcio.
Antibiticos: Es controversial, el tipo de flora de la
lesin no se relaciona con infeccin. La protena C
reactiva.

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Tratamiento Mdico.
Diosmina: Mejora el tono y el retorno
venoso.
Pentoxifilina: Disminuye la viscosidad
sangunea y mejora la capacidad de
formacin de los eritrocitos.

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Teraputica Compresiva.
La contencin elstica puede ser realizada con
medias o vendas.
La compresin debe ser superior a 30 mmHg.
Deben
excluirse
lceras
isqumicas
o
infectadas, procesos inflamatorios y neuropata
perifrica.
La media debe llegar a la altura de la rodilla.
El sistema de compresin multicapas mejora el
edema y el retorno venoso.

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Teraputica Compresiva.
Bota de Unna: Oxido de Zinc al 10%, glicerina,
agua destilada, gelatina y atadura de gasa de
6 a 8 cm (flexidress R)
CirAid: Contencin no elstica desarrollada por
un ingeniero.
Polana de Luccas: Contencin no elstica
desarrollada por George Luccas.

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Cul es la cura ideal?


Facilidad de adaptacin y
remocin.
Buena adherencia.
Posibilitar confort.
Hipoalergnicas
Facilitar la cicatrizacin.
Ser asequible.

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PRODUCTOS

COMPONENTES

MECANISMO DE ACCION

Acidos grasos

A. cpricos, lurios
y linolicos

Alteran las funciones


leucositarias y
promueve la
neoangiogenesis

Alginato de
Ca y Na

Polisacridos
compuestos de Na
y Ca extrado de las
algas marinas

Hemostacia por
interaccin de los iones
Ca y Na.
Promueven la
agregacin plaquetaria

Anticepticos

Alcohol etlico
Hipoclorito de
Sodio
Polivilpirrolidona

Destruyen e inhiben el
crecimiento bacteriano

Carbn
activado y Ag

Nylon poroso con


carbn activado
impregnado de Ag

Bactericida contra gram


negativos.
Aumenta la velocdad de
cicatrizacin

Hidrocoloides

Carboximetil
celulosa sdica con
gelatina y Pectina y
poliuretano

Estimula la
angiognesis,
granulacin y
epitelizacin

RECAMBIO

Promueve el
debridamiento autoltico
y atraumtico

NOMBRE
COMERCIAL

24 Horas

Lesiones de piel
y preventivo de
las lesiones.

AgeDerm
Ativodem

24 Horas

Ulceras
exudativas
infectadas.

Acquacell
Kaltostat
Calcicare

Utilizacin
alrededor de las
heridas

Povidine

Heridas
infectadas
exudativas

Actisorb Plus
Carbo Flex

5 a 6 Das

Ulceras venosas,
traumticas y
heridas con dao
parcial

Duoderm
Restore
Tegasorb

12 a 24
Horas

Ulceras venosas,
quemaduras de I
y II grado,
heridas
superficiales.

Dermagram
Duoderm Gel

7 Das

Hidrogel
Agua,
Carboximetilcelulos
a y Propilenglicol

INDICACION


GRACIAS