V CURSO REGIONAL DE

ACTUALIZACION EN
EMERGENCIAS
COLEGIO MEDICO DEL PERU. CONSEJO REGIONAL I . La
Libertad

ENFERMEDADES
HIPERTENSVIAS DEL
EMBARAZO

Dr. Jos L. Alva

Ibrburo
Gineclogo Obstetra
Trujillo, Abril 2014

ENFERMEDAES HIPERTENSIVAS
DURANTE LA GESTACION
En el Per el aproximadamente el 17 % de muertes maternas se

debe a este grupo de enfermedades.

En el departamento de la Libertad constituye una de las primeras

causas de mortalidad materna con el 34.8%
En el Hospital Regional Docente de Trujillo, representa
aproximadamente el 9 % del total de partos.

HIPERTENSIN DURANTE LA GESTACIN

CLASIFICACIN
1.

2.

Hipertensin inducida por el embarazo

- Preeclampsia
- Eclampsia.
Hipertensin Crnica de cualquier causa, pero independiente
de la gestacin.

3.

Preeclampsia o Eclampsia sobreaadida a Hipertensin

Crnica

4.

Hipertensin Gestacional

American College of Obstetricians and Ginecologists. Hipertension in pregnancy ACOG, 1996

3

HOSPITAL REGIONAL DOCENTE DE TRUJILLO

INCIDENCIA DE ENFERMEDAD HIPERTENSIVA DURANTE LA
GESTACION (2007 -2112 19,223 PARTOS )

P. LEVE 2.17%
SEVERA 5.21%
ECLAMPSIA 0.40%
HELLP 0.14 %
H.T.A. CRONICA 0.89 %
4

Preeclampsia grave

La preeclampsia grave es una patologa potencialmente muy grave que

puede progresar de forma brusca a un deterioro de la madre y del feto.

La gestante debe permanecer ingresada, hasta la finalizacin de la

gestacin, en una unidad que permita la vigilancia intensiva tanto de la
madre como del feto.

El tratamiento adecuado e intensivo de la preeclampsia grave evita en gran

parte la aparicin de complicaciones graves, a pesar de ello, un porcentaje
pequeo de pacientes pueden desarrollar alguna de las complicaciones.

Preeclampsia grave

El nico tratamiento realmente eficaz de la preeclampsia es la finalizacin de la

gestacin.

Diversas lneas de evidencia indican que el pronstico de la preeclampsia

depende claramente de la edad gestacional al debut.

La preeclampsia precoz (antes de las 32-34 semanas) suele acompaarse de

criterios de gravedad maternos, retraso de crecimiento, Doppler placentofetal
patolgico y alteraciones morfomtricas placentarias.

La preeclampsia tarda tan slo se acompaa de criterios de gravedad maternos

y/o retraso de crecimiento en un 15-30% de los casos, y por lo tanto presenta
mejor pronstico.

Manejo de la preeclampsia grave

Valoracin inicial

Control de TA cada 5 minutos hasta la estabilizacin del cuadro. Posteriormente

control horario.

Exploracin general ( incluye ECG ??).

Exploracin obsttrica general (incluye el TNS).

Maduracin pulmonar fetal entre las 24-34,6 semanas.

Control de diuresis horaria (con sonda de Foley).

Suero fisiolgico o Ringer lactato (100-125 ml/h) con el objetivo mnimo de

mantener una diuresis > 30-40 ml/h(14). En caso de terapia hipotensora
administrar adicionalmente 500-1.000 ml de la misma solucin.

Control analtico (.)

EXMENES DE LABORATORIO
PREECLAMPSIA SEVERA - ECLAMPSIA

Hemograma - Hb - Ht - GRUPO Y Rh

Perfil De Coagulacin : TP, TTPa, Fibringeno y Plaquetas.

Perfil Heptico : Bilirrubinas Totales y Fraccionadas. TGO-TGP

Funcin Renal : Creatinina - BUN

Protenas en orina de 24 horas

Otros : AGA, electrolitos, Rx. Trax, EKG

Preeclampsia grave

El objetivo del tratamiento de la HTA severa es conseguir una

TAD preparto entre 90 y 105 mm. Hg y posparto < 90 mm. Hg.

Importante evitar descensos bruscos de la TA por el riesgo de

hipoperfusin placentaria

Nifedipino (Adalat): iniciar 10 mg oral (se puede repetir en 30

min). Dosis de mantenimiento 10-20 mg/6-8 h. Mximo 60
mg/da.

Preeclampsia grave

La prevencin farmacolgica de las convulsiones se indicar en todos

los casos que cumplan criterios de gravedad.

El frmaco de eleccin es el sulfato de magnesio : bolus ev de 2- 4 g y

perfusin ev de 1-2 g/h con el objetivo de obtener unos niveles
plasmticos entre 4,2-8,4 mg/dL.

Riesgo de paro cardiorrespiratorio si se acumula el frmaco, por lo que

se debe controlar el reflejo rotuliano (debe estar presente), frecuencia
respiratoria (debe ser > 14 resp./minuto), diuresis (debe ser > 100 ml
en 4 horas) y control de la saturacin de O2.

Controles posteriores a la
estabilizacin del cuadro:

TA horaria. Peso y balance hdrico/24 horas.

Control del bienestar fetal: NST, control de lquido amnitico, Doppler uterino,
umbilical y fetal, perfil biofsico cada 24-72 horas y siempre que existan cambios
clnicos maternos.

Control analtico 2 veces/semana.

Monitorizacin hemodinmica (PVC, presin venosa central) en los casos de

oligoanuria persistente (< 100 ml/4 h), HTA severa refractaria al tratamiento,
aparicin de edema agudo de pulmn y/o insuficiencia cardiaca.

Tratamiento diurtico (furosemida 20-40 mg ev) si existe oligoanuria persistente a

pesar de fluidoterapia correcta, edema agudo de pulmn, edema cerebral o
indicacin por cardiopata o nefropata.

Profilaxis de la enfermedad tromboemblica con heparina de bajo peso

La gestacin debe finalizarse previa

maduracin pulmonar con corticoides.
Criterios de finalizacin inmediatos, independientes de la edad
gestacional

TA grave incontrolable farmacolgicamente.

Prdromos de eclampsia persistentes y que no ceden tras instauracin

del tratamiento profilctico de las convulsiones.

Signos de prdida del bienestar fetal.

Afectacin orgnica materna progresiva: deterioro de la funcin renal y/o

oligoanuria persistente y/o deterioro de funcin heptica.

Aparicin de complicaciones maternas graves: hemorragia cerebral,

edema pulmonar, rotura heptica, DPPNI.

Atencin de parto

La va del parto preferible es la vaginal.

Realizar una cesrea electiva si edad gestacional < 32 semanas y Bishop < 5.

En el postparto debe realizarse un control exhaustivo materno en las primeras

24-48 horas:
Balance hdrico estricto y monitorizacin de la saturacin de O2 .
Mantener sulfato de magnesio mnimo de 24- 48 horas posparto y siempre que persista

la clnica prodrmica de eclampsia.

Profilaxis de la enfermedad tromboemblica con heparina de bajo peso molecular

siempre en caso de cesrea y cuando exista un factor asociado de riesgo trombtico en

el parto vaginal.
Continuar tratamiento hipotensor.

Complicaciones
graves
de la preeclampsia

ECLAMPSIA

(1)

Se trata de un cuadro convulsivo en el curso de la preeclampsia.

Las convulsiones eclmpticas son casi siempre autolimitadas y rara

vez duran ms de tres o cuatro minutos (duracin habitual 60 a 75
segundos).

El sntoma ms frecuente es el dolor de cabeza persistente (frontal u

occipital), hasta en el 70% de los casos.

Su forma de presentacin ser en la mayora de los casos anteparto

(38-53%) y hasta un 12% de los casos su aparicin ser ms all de
48 horas posparto.

ECLAMPSIA

(2)

El diagnstico de la eclampsia se basa en la clnica: evidencia de

una o ms convulsiones generalizadas y/o coma en una mujer
con preeclampsia y en ausencia de otros trastornos neurolgicos.

Un dato a remarcar es que el 38% de las pacientes con eclampsia

no tiene hipertensin arterial ni proteinuria en el momento de la
convulsin.

Una presin arterial normal no descarta la eclampsia.

ECLAMPSIA

(3)

Una vez diagnosticado el episodio eclmptico se proceder a la

finalizacin de la gestacin para mejorar el pronstico materno
y fetal.

Existe riesgo de reconvulsin (hasta el 20%), secuelas

neurolgicas y muerte materna.

El manejo clnico ser el mismo que el de la preeclampsia

grave. No obstante, en la eclampsia se debern poner en
prctica una serie de medidas generales previas.

ECLAMPSIA

(4)

MEDIDAS GENERALES :
a) Cuando se presenta la crisis eclmptica, ms importante que

parar las convulsiones es asegurar la oxigenacin materna y

minimizar en lo posible el riesgo de broncoaspiracin.
b) La prevencin de lesiones maternas es otro aspecto bsico a tener en
cuenta en el tratamiento inicial.
c) El tratamiento anticonvulsivante debe iniciarse inmediatamente y es el
mismo que el de la preeclampsia grave.
d) El tratamiento farmacolgico hipotensor ser el mismo que el de la
preeclampsia grave.

ECLAMPSIA

(5)

Para la valoracin del estado materno se realizar un equilibrio cidobase, una gasometra y un estudio de coagulacin tras la
estabilizacin neurolgica y hemodinmica de la paciente.

Como norma general y al igual que en los casos de preeclampsia

grave, es preferible perder unos minutos, e incluso unas pocas horas,
si con ello se consigue estabilizar al mximo a la paciente, lo que
incluye una valoracin clnica y analtica lo ms completas posible.

Se proceder, por lo tanto, a la finalizacin del embarazo con la mayor

urgencia posible dentro de las primeras 24 horas posconvulsin y
siempre tras de la estabilizacin hemodinmica de la paciente.

ECLAMPSIA

(6)

Pruebas complementarias maternas

Rx. de torax.
TAC y/o RMN

no es necesaria de forma rutinaria

(persistencia de convulsiones a pesar del tratamiento,
presencia de focalizacin neurolgica, psicosis y
persistencia de coma.

Monitorizacin fetal : NST. Patrones patolgicos de la

frecuencia cardiaca fetal durante la crisis convulsiva no es
indicacin de cesrea urgente ya que habitualmente se
recuperan a los 3-15 minutos.

ECLAMPSIA

(7)

Parto :
El parto es el nico tratamiento curativo, pero esto no

excluye necesariamente la induccin del parto.

Hay que esperar 15 o 20 minutos, despus de la

convulsin, hasta que la madre y el feto muestren signos de

recuperacin (control de las convulsiones, recuperacin de
la conciencia, recuperacin de la frecuencia cardiaca fetal)
antes de proceder a la ciruga, si es posible.

ECLAMPSIA

(8)

Es recomendable trasladar a la paciente a un Hospital

de Referencia, siempre que se pueda realizar en
condiciones de seguridad y rapidez.

En caso contrario, el traslado se pospondr hasta

despus de la extraccin fetal.

ECLAMPSIA

(9)

Los factores identificados, o por lo menos parcialmente responsables

de la falta de prevencin de la eclampsia, son:

errores mdicos

(36%)

falta de atencin prenatal

aparicin sbita (18%)

niveles infrateraputicos de magnesio (13%)

el inicio del puerperio tardo

el inicio temprano antes de las 21 semanas (3%)

(19%)

(12%)

Por lo tanto, muchos casos de eclampsia no parecen ser prevenibles,

incluso entre las mujeres que reciben cuidado prenatal regular, o las
que estn ingresadas

SNDROME DE HELLP

(1)

SNDROME DE HELLP

(2)

Su forma de presentacin ms frecuente es antes del

parto, hasta el 70% de los casos. En el 6% ocurre
durante el parto y en el 24% en el posparto.

Clnicamente los signos y sntomas predominantes son

los de la afectacin heptica hasta en un 80% de los
casos: dolor en epigastrio o hipocondrio derecho,
nuseas y vmitos.

Hasta en un 20% de los casos no hay hipertensin en

el momento del diagnstico.

SNDROME DE HELLP

(3)

En algunos casos, el sndrome de HELLP puede debutar con

ictericia, hemorragia gastrointestinal o hematuria, por lo que
frecuentemente estas pacientes son diagnosticadas errneamente

Su aparicin condiciona una

elevadas.

Las complicaciones asociadas al sndrome HELLP incluyen la

coagulacin intravascular diseminada
(CID)
21%, el
desprendimiento prematuro de placenta DPPNI 7% y el 16%, el
fracaso renal agudo, los hematomas hepticos, la ascitis y el edema
agudo de pulmn.

morbimortalidad materna y fetal

SNDROME DE HELLP

(4)

El tratamiento del sndrome de HELLP se debera realizar en

un centro de tercer nivel.

En lneas generales, la valoracin inicial, los controles

posteriores y la pauta de tratamiento son iguales que en la PE
grave (profilaxis de las convulsiones con SO4Mg, tratamiento
de la HTA severa, fluidoterapia y control del bienestar fetal).

Corticoides.

BEST PRACTICES FOR DIAGNOSIS AND

M A N A G E M E N T O F P R E E C L A M P S I A - ECLAMPSIA
www.obgmanagement.com

Baha M. Sibai, MD
May2005OBGMANAGEMENT

29

Estimation of proteinuria as a predictor of

complications of pre-eclampsia: a systematic
review
Shakila Thangaratinam1 , Arri Coomarasamy1 , Fidelma O'Mahony2 , Steve Sharp3 , Javier Zamora4 ,
Khalid S Khan1 and Khaled MK Ismail2
BMC Medicine 2009, 7:10doi:10.1186/1741-7015-7-10

This systematic review has shown that estimation of levels of

proteinuria in women with is not a clinically useful test to predict
fetal or maternal complications.

The results of this review calls into question the commonly used
practice of making clinical decisions in women with pre-eclampsia
based on the severity of proteinuria.

30

Use of sulfosalicylic acid in the detection of

proteinuria and its application to
hypertensive problems in pregnancy
Jess Arnulfo Velsquez Penagos , John Jairo Zuleta Tobn , Jos Duvn Lpez Jaramillo ,
Natalia Luca Gmez Marulanda , Jder Gmez Gallego
IATREIA Vol 24(3) septiembre 2011

31

MUCHAS GRACIAS