ASTM BRONSIC LA

COPIL WHEEZING
CURS STUDENTI

DR. CARMEN ZAPUCIOIU

2016

WHEEZING

Respiratie suieratoare
de la trahee pana la
bronhiole

intensitatea lui depinde de:

- marimea fluxului
- grad obstructie

de cele mai multe ori este expirator, dar in

obstructii severe este si inspirator

Weezing
- acut bronsiolita acuta
- cronic persistent +/- recurent

Sindrom- diagnostic de
tranzitie

CAUZE DE WHEEZING

COMPRESIA
EXTRINSECA A CR:

Anomalii congenitale:
malformatii pulm
chistice, inele vasc,
cardiopatii
congenitale cu sunt
stg-dr

OBSTRUCTIE
INTRINSECA A CR:

Defecte structurale:
Thaheobronhomalaci
a, stenoze bronsice,
displazie
bronhopulmonara,
deficit de 1Antitripsina

Tumori
mediastianale:
teratoame,timom
neuroblastom,
ganglioneurinom

Adenopatii
mediastinale: TBC,
leucemie, limfom,
sarcoidoza

Bronhospasm: Astm
Bronsic, anafilaxie

Inflamatie:
Bronsiolita,
imunodeficienta cu
suprainfectie,
inhalare de fum,
Insuficienta Cardiaca
Congestiva,fibroza
chistica etc

W.persistent/Recurent(WR) =
wheezing cu evolutie de 4 saptamani
Peste 3 episoade de W.R. sub varsta de 2
ani poate fi argument important pentru
Astm Bronsic
Exista astmatici fara W.R. si exista W.R. la
non astmatici

W.R.cu debut in
primii 3 ani
dispare in 60 %
din cazuri pana
la varsta de 6
ani

(F.Martinez)

Wheezing tranzitor - wheezing in primii 2 3

ani de viata, dispare dupa varsta de 3 ani
Wheezing-ul nonatopic - determinat de
infectii virale , se remite tardiv in copilarie
Wheezing atopic asociat cu astmul :
Manifestari clinice de atopie (eczema, rinita alergica si
conjunctivita, alergie alimentara), eozinofilie sanguina si/sau
nivele serice crescute de IgE totale
Sensibilizare specifica IgE mediata la alimente in perioada de
sugar si copilaria mica si consecutiv la alergeni inhalatori.
Istoric de astm al parintilor

INVESTIGATII:
DE RUTINA:
Hemograma + FL
Rg pulm,
Ex. ORL
IDR la PPD
CT pulm
Ex aspirat gastric
Testul sudorii

DE SPECIALITATE:
Imunol: IgET/S
Alergologice: teste cutanate
Explor funct pulm cu tehnici adaptate
la sugar
Lavaj Br-alv pt a det markerii inflam
pH metrie
Cardiologie

INVAZIVE:
Bronho-scopie
Biopsie de muc Br
Biopsie pulm
Endoscopie

DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL AL WHEEZINGULUI

RECURENT
Bronsiolita acuta
Reflux gastroesofagian
Incoordonare faringiana
Corpi straini intrabronsici
Fibroza chistica
Deficite imune (primare / dobandite)
Diskinezia traheobronsica hipotona

WHEEZING EPISODIC (VIRAL)

ACEST FENOTIP APARE CEL MAI FRECVENT LA
COPIII PRECOLARI;
ASOCIAT N MOD UZUAL CU EVIDENE CLINICE DE
INFECII VIRALE ALE CILOR RESPIRATORII;
CEI MAI FRECVENI AGENI IMPLICAI:
RHINOVIRUS, VIRUSUL SINCIIAL
RESPIRATOR (VSR), CORONAVIRUS, HUMAN
METAPNEUMOVIRUS, VIRUSUL Eur Respir J 2008; 32: 10961110
PARAINFLUENTA I ADENOVIRUS

WHEEZING EPISODIC (VIRAL)

EPISOADELE REPETATE TIND S APAR CU
CARACTER SEZONIER;
DE OBICEI DISPARE PN LA VRSTA DE 6
ANI SAU:
CONTINU CA I WHEEZING EPISODIC LA
VRSTA COLAR
SE SCHIMB N WHEEZING CU TRIGGER
MULTIPLU
DISPARE LA O VRST MAI NAINTAT
Eur. Respir J 2008; 32: 10961110

WHEEZING CU
TRIGGERI MULTIPLII
INFECIILE VIRALE ALE CILOR RESPIRATORII
SUPERIOARE REPREZINT CEL MAI
FRECVENT TRIGGER, ALI TRIGGERI
(FUMUL DE IGAR, ALERGENI, CEA, PLNS,
RS SAU EXERCIII);
SIMPTOMELE SUNT PREZENTE I NTRE
EPISOADELE DE WHEEZING
Eur Respir J 2008; 32: 10961110

INTERVENII TERAPEUTICE
a)

INTERVENII ASUPRA FACTORILOR DE MEDIU

REDUCEREA EXPUNERII LA FUMUL DE IGARE

EVITAREA (DIMINUAREA) EXPUNERII LA
ALERGENI
EDUCAIA PACIENILOR SI PRINILOR

TRATAMENTUL EPISODULUI ACUT

SS2 AGONITI CU DURAT SCURT DE
ACIUN
O CUR SCURT DE CS SISTEMIC
(ORAL) POATE FI ADMINISTRAT LA
COPIII LA CARE SEVERITATEA
WHEEZING-ULUI NECESIT INTERNAREA.

Situatie particulara:
Happy wheezer (sugari fericiti cu wh)
stare generala buna
examen clinic negativ
cu scurte perioade de wheezing
simptomele se explica prin calibrul mai redus al CR
nu au tablou clasic de A.Bronsic
nu necesita tratament

FACTORI PREDICTIVI A.B.

repetate
crize
wheezing

wheezing
in
afebrilitat
e

istoric
familial
de astm

dermatita
atopica
(40-50%
dezvolta
A.B la 4-5
ani)

eozinofili
e
>400/m
m3 (in
special
>700/m
m3 )

crestere
nivel IgE

ASTMUL BRONSIC

GRECIA ANTICA

Aazein- greaca - a
exhala cu gura
deschisa
Hippocrate

IN TIMP

Aretaeus din Cappadocia(100dH)

clinician grec prima descriere
clinica a astmului.
Galen (130-200dH) descrie astmul
ca obstructie a bronhiilor, tratata
cu sange de bou in vin.

In secolul 12
Maimonides a scris
primul tratat despre
astm in 1190 si a
recomandat
numeroase
tratamente pentru
astm printre care
supa de pui si
absenteismul
sexual, inhalarea
de vapori de la
ierburi.

22

Jean Baptiste Van Helmund (1579-1644dH),

medic chimist si psiholog belgian- astmul are
origine dintevile plamanilor.
Bernardino Ramazzin (1633-1714), parintele
medicinei sportive detecteaza influenta
pulberilor organice asupra astmului si
relatia exercise-induce asthma.

La inceputul secolului XX astmul

este considerat afectiune psihosomatica.
In perioada anilor 30-50 astmul
este considerat una din cele 7 boli
sfinte psiho-somatice.

Astmul ca boala
inflamatorie a fost
recunoscut in anii
60 cand s-a inceput
utilizarea medicatiei
antiinflamatorii.

DEFINITIE ASTM BRONSIC

afeciune inflamatorie cronic a cilor aeriene, n care
intervin numeroase celule, n special mastocite,
eozinofile, limfocite T.
este asociat unei hiperreactiviti bronice nespecifice la
stimuli variai, producnd episoade recidivante de
bradipnee expiratorie + tuse + wheezing + sibilante
survenind n special noaptea sau dimineaa devreme
aceste episoade acute sunt de obicei asociate cu tulburri
ventilatorii obstructive de intensitate variabil, reversibile
parial sau total, spontan sau sub tratament

Asthma Management Guidelines

The Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global

Initiative for Asthma (GINA) 2011. Available from:
http://www.ginasthma.org/.
National Asthma Education and Prevention Program Expert Panel Report 3:
Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma - National
Institutes of Health (NIH) National Heart, Lung, and Blood Institute.

http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/index.htm
American Academy of Asthma, Allergy, and Immunology

http://www.acaai.org/
Centers for Disease Control and Prevention

http://www.cdc.gov/asthma/

INCIDENTA ASTMULUI
BRONSIC

Prevalen ntre 1 i 18% din populaia general

n funcie de ar
300.000.000 pacienti cu astm in lume in prezent
400.000.000 pacienti pana in 2025
anual 7 milioane de zile de incapacitate
temporar de munc n Marea Britanie.

Prevalenta - in continua
crestere
cu precadere in rindul
copiilor

Dublare in ultimii ani

NCIDENTA ASTMULUI BRONSIC SUB VARSTA DE 5 AN

In Europa
Astm
Noua
1/3 copii
Australia
= Zeelanda
bronsic
au
25%
5-15%
30%
alergie

Anglia
8-10%

Franta
7-10%

Rusia
0,66%

PREVALENTA
PREVALENTA
(estimata)
(estimata)

4 6 %
4 6 %
800.000 1.000.000
800.000 1.000.000
pacienti
pacienti
European Lung White Book, 2003

 MORTALITATE:
In fiecare ora, 1 persoana
moare din cauza astmului
in Europa (vest)
250.000 decese/an in
lume

COSTURI:
Costul astmului in
Europa: 17,7 miliarde
anual

Astmul este o boala severa

In Europa:
1 din 4 pacienti cu astm declara ca a
avut cel putin o criza de astm atat de
severa, incat nu a putut nici macar sa
ceara ajutor!

PATOGENIE

OALA MULTIFACTORIALA
GENETICA

FACTORI DE
MEDIU

Antecedentel
e familiale
reprezint un
factor de risc
pentru astm,
fiind implicate
multe gene.

Dac un
geamn
identic este
afectat,
probabilitatea
ca cel de-al
doilea s
sufere de
aceeai boal
este de
aproximativ
25%.

In 2005
erau 25 de
gene
asociate cu
astmul :
GSTM1, IL
10, CTLA-4,
SPINK5,
LTC4S,
IL4R,
ADAM33

Multe
dintre
aceste
gene
sunt
legate de
sistemul
imunitar
sau
moduleaz

inflamai

Ulterior
- peste
100 de
gene
erau
asociate
cu
astmul

ATOPIA
reprezint
o
caracteri
stic
motenit

genetic

se manifest printr-o
tendin crescut de
a dezvolta afeciuni
cu substrat alergic:
astm
bronic
rinit
alergic
urticari
e
dermati
t
atopic.

aceste afeciuni
pot apare
singure sau n
asociere

nu toate
persoanele
atopice
dezvolt AB

Factori genetici

Factorii de risc din mediu

INFLAMATIE

Limitarea fluxului de
aer prin obstructie

Hiperreactivitatea
bronic
Trigger

SIMPTOME

FACTORI FAVORIZANTI:
PARTICULARITATI MORFOFUNCTIONALE CARE FAVORIZEAZA
OBSTRUCTIA
-imaturitatea fibrelor musculare netede
Hiperplazia glandelor mucosae cu hipersecretie
Predominanta sistemului cholinergic
Imaturitatea sistemului imun pulmonar

ANTECEDENTE PERINATALE SI POSTNATALE

Ventilatie asistata
Aspiratia lichidului amniotic
Displazia bronhopulmonara

GRADUL DE POLUARE AL MEDIULUI AMBIANT FUMATUL

REFLUXUL GASTROESOFAGIAN 30% CAZURI
CONDITII SOCIOECONOMICE DEFICITARE

FACTORI TRIGER :

Acarieni
Coleoptere
Gandaci de bucatarie
Praf de carti
Alergene epidermale
Polen
Alergene alimentare
Medicamente
Virusuri
Parazitoze
Micoze
protozoare
Fumatul pasiv si activ
Factori psihogeni
Exercitii fizice
Efort

HIPERREACTIVITATEA
BRONIC
constituie un fond fiziopatologic comun tuturor formelor de
astm
reprezint o sensibilitate endogen crescut a cilor aeriene
fa de o multitudine de stimuli (histamin, acetilcolin) care
n ci aeriene normale nu provoac nici un rspuns
bronhomotor
se accentueaz prin expuneri repetate la stimulii incitatori
poate fi tranzitorie (de ex. dup anumite infecii virale) sau
permanent (accentuat cu ocazia acutizrilor bronsitice)
poate apare i la persoane atopice non-asmatice care sunt fie
asimptomatice (uneori rude ale astmaticilor) sau cu rinit
alergic

CLASIFICARE

Astmul alergic exogen (extrinsec), care are la baz o reacie

alergic bine caracterizat imunologic fa de un antigen fa de
care bolnavul este sensibilizat specific i care este prezent n
mediul su ambiant (exogen)
Astmul nealergic, care cuprinde:

- astmul endogen sau infecios (intrinsec):

- astmul iritativ fizic sau chimic
- astmul provocat de efort
- alte forme de astm cu genez neprecizat

CLASIFICARE

Astm intermitent, care ar fi echivalentul

astmului alergic = pacientul are simptome numai
n criz, ntre crize fiind perfect normal
Astm persistent, echivalentul astmului intrinsec
= pacientul are simptome bronhospatice
permanent, de diverse grade de severitate.

FACTORII DIN MEDIU

ALERGIA
praful de cas: este un amestec heterogen de componente
organice i anorganice. Componentele organice conin
alergeni vegetali (polenuri, fungi, bumbac, resturi
alimentare) i animali (descuamri epidermice de om i
animale, peri, ln, pene, componente de insecte i
acarieni), medicamente, cosmetice, detergeni, colorani
etc.
Alergia la praful de cas (n special la componentele de
acarieni) este cea mai frecvent cauz a astmului
alergic.

FACTORII DIN MEDIU

ALERGIA
polen
fungi atmosferici: sunt alergeni ubicuitari i au ca reprezentani
mai rspndii mucegaiurile i levurile
alergenii de origine animal (descuamri de epiderm de om i
animale, peri, pene, ln) i vegetal (bumbac)
alergenii profesionali (pulberi, poluare)
n general alergenii sunt antigeni slabi, inofensivi pentru
majoritatea populaiei i activi numai la subiecii atopici.

FACTORII DIN MEDIU

INFECIA BRONIC
Trebuie considerat att ca factor etiologic ct i
ca factor de ntreinere i agravare a astmului:

mixovirusuri (influenza, parainfluenza)

virusul sinciial respirator
pneumococul
Haemophillus influenzae
stafilococul

FACTORII DIN MEDIU

Fumatul (inclusiv cel pasiv)

Expuneri profesionale la factori
ce favorizeaz sensibilizarea
Poluarea din cas/afar

FACTORII INTRINSECI

obezitatea (inciden mai ridicat a astmului la cei cu un

index de mas corporal ridicat
sexul (inciden mai mare a astmului la biei n copilrie
i adolescen i mai ridicat la femei la vrsta adult)
factorii genetici: riscul de a face astm crete dac unul
(sau ambii) prini este astmatic. Predispoziia genetic
este dat de mai multe gene care intervin n secreia de
IgE, modularea hiperreactivitii bronice, n secreia de
citokine i orientarea rspunsului imun (Th1/Th2)
precum i n rspunsul receptorilor beta2 adrenergici la
stimulare

FACTORI DECLANATORI AI CRIZEI

DE ASTM

alergici: praf de cas, polen, mucegaiuri,

dejecii sau fanere de psri i animale,
medicamente, conservani, detergeni,
vopsele, poluani atmosferici (ozon, SO2,
NO2)
infecioi
efort fizic
endocrini (sarcina, tulburri menstruale)
stres psihic

ASTMUL BRONIC O AFECIUNE

INFLAMATORIE HETEROGEN
Se descriu mai multe forme de astm,
care pot coexista la unii pacieni:
AB
alergic
este
indus
de
expunerea la alergene, fiind mediat
de rspunsul imun de tip Th2
AB non-alergic este indus de diferii
factori (ex: poluanii atmosferici,
fumul de igar, particulele diesel),
i este mediat de mecanisme i
celule imune non-Th2

RO/SFC/0012/16

Kim HY, DeKruyff RH, The many paths to

asthma: phenotype shaped by innate and
adaptive immunity, Nat Immunol (2010)

EPIGENETICA - EFECTELE MEDIULUI ASUPRA

GENELOR ATOPIEI

Modificarea expresiei i reglrii genice ca rspuns la expunerea la factori de mediu

modificarea fenotipului clinic asociat aceluiai cod genetic
RO/SFC/0012/16

Holgate, Allergy 4th Ed

EPIGENETICA - CRITERII DE DEFINIRE

O MODIFICARE N ACTIVITATEA GENELOR FR A SE PRODUCE O

MUTAIE
CEL MAI FRECVENT MECANISM IDENTIFICAT ESTE
REPREZENTAT DE METILAREA ADN-ULUI
N ASTMUL BRONIC, UN NIVEL RIDICAT DE METILARE A
GENELOR RECEPTORILOR 2 ADRENERGICI ESTE ASOCIAT CU
ASTMUL BRONIC SEVER LA COPIL
EXIST O CORELAIE STRNS NTRE EXPUNEREA LA FACTORII
DE MEDIU I FACTORII GENETICI, ACETIA FIIND FACTORI ESENIALI
N DETERMINAREA STATUSULUI EPIGENETIC N ASTM

52

1.Wilfried Karmaus, Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2013 February ; 13(1): 6369

RO/SFC/0012/16

INTERACIUNILE GENE-MEDIU N ASTM

Astmul bronic = afeciune complex implic interaciuni complexe ntre:

genele care confer susceptibilitate i expunerea la diveri factori de mediu, care
determin nu doar iniierea bolii, ci i progresia, severitatea i rspunsul terapeutic

RO/SFC/0012/16

Holgate, Allergy, 2011

Inflamatia in astmul bronsic:

celule si mediatori

Source: Peter J. Barnes, MD

ROLUL ALERGENELOR N DEZVOLTAREA INFLAMAIEI DIN AB

Sensibilizare alergic

RO/SFC/0012/16

La indivizii predispui, expunerea iniial la alergene induce n mod predominant activarea

limfocitelor Th2 alergen-specifice i sinteza de IgE sensibilizare alergic
Expunerile urmtoare la alergen induc recrutarea i activarea celulelor inflamatorii i
eliberarea de mediatori rspunsul alergic imediat i tardiv
HOLGATE S.T. & POLOSA R., TREATMENT STRATEGIES FOR ALLERGY AND ASTHMA, NATURE

ROLUL ALERGENELOR N DEZVOLTAREA INFLAMAIEI DIN AB

Rspunsul alergic imediat

RO/SFC/0012/16

n minute de la contactul cu alergenul, mastocitele sensibilizate se degranuleaz, elibernd

mediatori:
histamina, leucotrienele i citokinele cresterea permeabilitii vasculare, contracia
musculaturii netede i producerea de mucus
chemokinele orienteaz recrutarea de celule inflamatorii
HOLGATE S.T. & POLOSA R., TREATMENT STRATEGIES FOR ALLERGY AND ASTHMA, NATURE REVIEWS IMMUNOLOGY, 2008

ROLUL ALERGENELOR N DEZVOLTAREA INFLAMAIEI DIN AB

Rspunsul alergic tardiv

RO/SFC/0012/16

Rspunsul alergic tardiv este caracterizat n special de influx de eozinofile i limfocite Th2:
Eozinofilele elibereaz un numr mare de mediatori pro-inflamatori, inclusiv cisteinil
leucotriene, proteine bazice (ECP, peroxidaza eozinofilic, proteina bazic major, i
neurotoxina derivat din eozinofile), i citokine pro-inflamatorii (IL-4, IL-5 i IL-13)
HOLGATE S.T. & POLOSA R., TREATMENT STRATEGIES FOR ALLERGY AND ASTHMA, NATURE REVIEWS IMMUNOLOGY, 2008

INTERRELAIA INFLAMAIE-REMODELARE BRONIC N AB

Allergens
Viruses
Pollutants

Allergens
Viruses
Pollutants

Patogenic, remodelarea bronic este caracterizat prin: creterea masei musculare

netede, hiperplazia glandelor mucoase, persistena inflamaiei cronice, eliberarea de
factori de cretere fibrogenici, depozitelor de colagen i elastoliz, i angiogenez crescut
la nivelul peretelui bronic
Clinic, remodelarea bronic induce obstrucie persistent, n ciuda terapiei antiinflamatorii agresive, inclusiv corticosteroizi inhalatori i sistemici
Holgate S.T. & Polosa R., Treatment strategies for allergy and asthma, Nature Reviews
Immunology, 2008
RO/SFC/0012/16

Mediatorii eliberai de celulele inflamatorii

activate:

histamina contribue la bronhoconstricie i

inflamaie
leucotrienele au efecte bronhoconstrictoare i
proinflamatorii
prostaglandinele
chemokinele particip la recrutarea celulelor
inflamatorii la nivel pulmonar
citokinele ntrein reacia inflamatorie la nivel local

EXEMPLU DE BIOPSIE LA UN PACIENT CU REMISIUNE

CLINICA A ASTMULUI: EVIDENTIEREA TRIPTAZEI DIN
MASTOCITE (IN ROSU)

Inainte de tratament

dupa tratament

IMUNOGLOBULINELE E
Se fixeaza cu usurinta pe
membrane mastocitelor si
MASTOCITELE
SI
bazofilelor

BAZOFILELE :

Au receptori de membrane pentru

IgE
Mediaza reactia de tip I

EXPUNERE LA ALERGEN

REACIE IMEDIAT

ACTIVARE CELULAR
(macrofage, leucotriene, eozinofile)

MEDIATORI VASOACTIVI
(histamina)

MEDIATORI AI INFLAMAIEI

Vasodilataie
Edem
Hipersecreie de mucus

Edem
Fibroz subepitelial
Hipersecreie de mucus

BRONHOCONSTRICIE

Patogenez
a:
Hiperreactivitatea
bronsica

INDUSA
Alergeni, factori chimici,
poluanti, infectii virale

Genetic*

INFLAMATIE
Limitatrea fluxului de aer

TRIGERI
Alergeni, Exercitii fizice,
aer rece, diverse particule

SIMPTOME
Tuse, Wheezing
Dispneea

Anumite variante genetice pot cauza astm numai atunci cnd

sunt combinate cu expuneri la medii specifice.
Un exemplu n acest sens este un polimorfism
uninucleotidic specific n regiunea CD14 i expunerea la
endotoxina . Expunerea la endotoxin poate proveni din
diverse surse de mediu, inclusiv fumul de igar, cini i
ferme.
Atunci, riscul apariiei astmului este determinat att de
genetica unei persoane, ct i de gradul expunerii la
endotoxin.

CD14-endotoxin interaction based on CD14 - SNP C-159T[49]

Endotoxin levels

CC genotype

TT genotype

High exposure

Low risk

High risk

Low exposure

High risk

Low risk

ETIOLOGIE

Factori de risc pentru

apariia AB

factori intrinseci organismului

factori din mediu

SEMNE SI SIMPTOME
CRESTEREA FRECVENTEI RESPIRATORII - MODERATA
LA COPILUL MARE SI SEVERA LA SUGAR (POLIPNEE)
DISPNEE EXPIRATORIE (UNEORI MIXTA)
PAROXISTICA SAU CVASIPERMANENTA ; POATE LIPSI
N ASTMUL TUSIV
WHEEZING
TUSE

MANIFESTARI CLINICE

CRIZA DE ASTM / ACUTIZARE / EXACERBARE

STAREA DE RU ASTMATIC
STAREA INTERCRITIC

FORMA SEVERA
TRSTURI INDICATOARE DE GRAVITATE

DISPNEE MARCATA

CIANOZ

BRADICARDIE

BALANS TORACO-ABDOMINAL

SILENIU AUSCULTATOR

DISPARIIA TIRAJULUI INTERCOSTAL N ABSENA

SEMNELOR DE AMELIORARE CLINIC

EPUIZARE

DIMINUAREA STRII DE CONTIEN

SAO2 < 91 % , PAO2 < 60 MM HG , PACO2 > 45

MM HG

STAREA INTERCRITIC

(1)

DEFINIIE: PERIOADA DINTRE CRIZE IN CARE

COPILUL POATE FI COMPLET ASIMPTOMATIC
SAU PREZINT O SIMPTOMATOLOGIE MINIM
(TUSE NOCTURN SI/SAU
MATINAL)

ATENTIE!
EXISTA PACIENTI CU ASTM BRONSIC
CARE NU PREZINTA SIMPTOME DAR
LA CARE EXISTA O INFLAMATIE
,,SUBCLINICA
(,, REMISIUNEA CLINICA A ASTMULUI
ATOPIC)

SUBESTIMAREA DIAGNOSTICULUI DE ASTM

BRONSIC

IN CELE MAI MULTE CAZURI

SIMPTOMATOLOGIA BOLII ESTE
PUTIN SEVERA SI UNEORI
ABSENTA

DIAGNOSTICUL ASTMULUI
BRONSIC LA COPIL
n
Diagnosticul AB la copil este considerat
a apartine grupului de afectiuni greu de
diagnosticat
( GINA , 2002 )

Ghidul GINA 2002 incurajeaza utilizarea

diagnosticului de AB
in cazurile discutabile si
evitarea altor termeni alternativi
n

DIFICULTATI DE DIAGNOSTIC IN ASTMUL BRONSIC LA COPIL

ANAMNEZA INCERTA, FURNIZATA DE PARINTI

TOLERANTA CRESCUTA LA SIMPTOMELE
REZIDUALE
PERCEPTIA BOLII CA PE O STARE NORMALA
IN FORMELE CU DEBUT PRECOCE
CARACTERUL APARENT INTERMITENT AL BOLII
EXPLORARE FUNCTIONALA RESPIRATORIE
GREU DE REALIZAT
GREU DE INTERPRETAT

SUB VARSTA DE 2 ANI, VALOAREA PREDICTIVA

PENTRU DIAGNOSTIC AL WHEEZING-ULUI ESTE
MICA
PEDERSEN S.E., 2001; GINA, 2002,PG.72

ASTM BRONSIC LA SUGAR

3 EPISOADE DE WHEEZING SEPARATE DE CEL PUTIN 7 ZILE
SI / SAU
3 EPISOADE TUSE PERSISTENTA NOCTURNA, FIECARE CU
DURATA DE 3 ZILE

ALGORITM PENTRU DIAGNOSTICUL

AB LA SUGAR SI COPIL MIC
(DUP MARTINEZ)
CRITERII MAJORE:

CRITERII MINORE:

SPITALIZARE

RINOREE

PT. FORM
GRAV DE BRONIOLIT
SAU WHEEZING
3 EPISOADE DE
WHEEZING N CADRUL
ICRI N ULTIMELE 6 LUNI
ISTORIC DE ASTM LA
UNUL DIN PRINI
DERMATIT ATOPIC
SENSIBILIZARE LA
:PNEUMOALERGENI

N ABSENA
CONTEXTULUI DE
IACRS
WHEEZING N
ABSENA
CONTEXTULUI DE
IACRS
EOZINOFILIE ( 5%)
ALERGIE ALIMENTAR
SEX MASCULIN

DIAGNOSTICUL ASTMULUI
BRONSIC LA COPIL

Argumentele diagnosticului pozitiv :

Anamneza +
Investigatii

Examen clinic +

ANAMNEZA (ARGUMENTE
SUGESTIVE )
Wheezing recurent ( + dispnee expiratorie )
Tuse persistenta ( izolata )
n Exacerbari : sezoniere , nocturne ,la efort , pneumalergene etc.
n Infectii respiratorii descendente , trenante > 10 zile
nStigmate de atopie ( personale , familiale )
n Efectul bun al tratamentului antiastmatic

INVESTIGATII
Hemograma :Numar de eozinofile > 400/ mm ( sau > 5%)
Examen de sputa :Eozinofile
Examen radiologic pulmonar
Nu este obligatoriu necesar diagnosticului pozitiv
Determinarea neinvaziva a markerilor inflamatiei alergice

- oxid nitric expirat

Determinarea PaO2 , (sau SaO2) , PaCO2 , pH, etc. ( in criza )

EXPLORAREA FUNCTIONALA
PULMONARA*
ESTE
DEFINIT DE SCDEREA VEMS ( NORMAL
- 80 -120% DIN VALOAREA DE
REFERIN)

SINDROMUL

BRONHO-OBSTRUCTIV

EXPLORAREA ALERGOLOGICA
Testarea cutanata (uzual : prick - test)
Reactii pozitive
Semnifica prezenta anticorpilor specifici
Nu semnifica obligatoriu relevanta clinica a alergenului

Dozarea IgE globale in ser

La subiectii atopici concentratiile serice ale IgE sunt uzual crescute
Exista totusi subiecti alergici cu IgE normale sau scazute
Exista cresteri ale IgE la subiecti non-atopici

 RASPUNSUL LA MEDICATIA ANTIASTMATICA ESTE

PROBABIL CEA MAI BUNA MODALITATE DE CONFIRMARE
A DIAGNOSTICULUI DE ASTM LA COPIL GINA , 2002

 CLINIC
CRIZA(EXACERBARE):USOARA,MEDIE,SEVERA

INTERCRITIC:

INTREMITENT

PERSISTENT USOR,MEDIU,SEVER

DIAGNOSTICUL GRADULUI DE SEVERITATE

Simptomatologie
diurna

Simptomatologie
nocturna

PEF sau VEMS

Variabilitatea PEF

Treapta 1.
Intermitent

<1/sapt.
(Intre crize: asimptomatic
cu PEF normal )

2/luna

80 %
< 20 %

Treapta 2.
Persistent usor

>1/sapt.,dar < 1/zi

(exacerbarile pot afecta
activitatea )

> 2/luna

80 %
20 30 %

Treapta 3.
Persistent
moderat

Zilnic
(exacerbarile afecteaza
activitatea )

> 1/sapt.

60 80 %
> 30 %

Frecvent

60 %
> 30 %

Treapta 4.
Persistent sever

Continuu
(Activitate fizica
limitata )

 ASTMUL DE EFORT ESTE TERMENUL CARE DEFINESTE LA PACIENTII

ASTMATICI, EPISODUL DE BRONHOSPASM SURVENIT DUPA UN EFORT FIZIC.

SPORTURI PRECUM SCHIUL, HOCHEIUL PE GHEATA SAU ALERGATUL PE
VREME RECE SUNT ASOCIATE IN MOD FRECVENT CU ASTMUL INDUS DE
EFORT, ASTFEL INCAT AR TREBUI EVITATE DE ACESTI PACIENTI
PENTRU A PREVENI DECLANSAREA UNEI CRIZA LA EFORT
CU 30 DE MINUTE INAINTE DE EFORTUL FIZIC SE RECOMANDA FOLOSIREA
UNUI BETA2 AGONIST CU DURATA SCURTA DE ACTIUNE
ANTAGONIST DE LEUCOTRIENE.

 ASTMUL LA ASPIRINA CARACTERIZAT PRIN APARITIA

CRIZELOR DE ASTM DUPA INGESTIA DE ASPIRINA SAU
ALTE ANIS
DEOARECE CISTEINILLEUCOTRIENELE SUNT
MEDIATORI IMPORTANTI RASPUND FOARTE BINE LA
TRATAMENTUL CU ANTAGONISTI DE
LEUCOTRIENE(MONTELUCAST)

 ASTMUL INSTABIL SAU ,,BRITTLE ASTHMA FORMA SEVERA, DIFICIL DE

CONTROLAT ,CU SIMPTOMATOLOGIE SEVERA DIURNA SAU NOCTURNA,IN
UNELE SITUATII FARA CAUZA EVIDENT
CU VARIATII MARI ALE PEF-ULUI
CU REPETATE INTERNARI IN URGENTA (UNEORI E NECESARA VENTILATIA
MECANICA!!!) .

 ASTM TUSIGEN REPREZINTA FORMA CLINICA

CARACTERIZATA IN SPECIAL PRIN TUSE CU CARCTER
SPASTIC CARE APARE DUPA EFORT FIZIC, LA AER
RECE SAU IN CONTACT CU UN ALERGEN .
EXPLORAREA FUNCTIONALA PUNE IN EVIDENTA UN
SINDROM OBSTRUCTIV REVERSIBIL SAU
HIPREACTVITATE BRONSICA.
TRATAMENTUL ESTE ACELASI CA SI IN CELELALTE
FORME DE BOALA: BRONODILATATOARE SI
CORTICOSTEROIZI INHALATORI

 ASTM DIFICIL DE CONTROLAT FORMA SEVERA DE BOALA CARACTERIZATA

PRIN OBSTRUCTIA PERSISTENTA A CAILOR AERIENE,
CU EXACERBARI FRECVENTE

IMPOSIBILITATEA CONTROLULUI BOLII PRIN TERAPIE INHALATORIE LA DOZE

MAXIME

 ASTM NOCTURN: MULTIPLI FACTORI AU FOST PROPUSI

PENTRU A EXPLICA ASTMUL DE TIP NOCTURN.
RITM CIRCADIAN AL FUNCTIEI PULMONARE SI AL ELIBERARII
DE MEDIATORI INFLAMATORI IN CIRCULATIE SI LA NIVELUL
CAILOR AERIENE.
EXPUNEREA LA ALERGENI SAU IRITATI ALE CAILOR
AERIENE LEGATE DE POSTURA (EX: REFLUXUL GASTROESOFAGIAN, SINUZITA) AU DE ASEMENEA UN ROL IMPORTANT.

RECOMANDARILE GINA DE TERAPIE

- ASTMULUI BRONSIC LA COPIL

ASTMUL INTERMITENT DAR CU EXACERBARI

SEVERE TREBUIE TRATAT CA ASTM PERSISTENT
MODERAT

GINA, 2002 REVIZUIT PG.21

TOATE FORMELE DE ASTM

PERSISTENT TREBUIE SA BENEFICIEZE
DE
TRATAMENT CRONIC
ANTIINFLAMATOR

GINA, 2002, pg.94

OBIECTIVELE TRATAMENTULUI N ASTMUL

PEDIATRIC

SIMPTOMATOLOGIE DIURN I NOCTURN

MINIM (IDEAL, ABSENT);
EXACERBRI MINIME (IDEAL, ABSENTE);
NECESAR MINIM DE BASD (SUB 1/ZI , IDEAL DE
LOC);
PEF>80% DIN PERSONAL CEL MAI BUN;
EFECTE ADVERSE MEDICAMENTOASE MINIME
(IDEAL, ABSENTE);
ACTIVITATE NORMAL, CU RARE ABSENE
COLARE.
KEMP JP,
2002

TERAPIE
SPITALIZARE OBLIGATORIE
STATUS MENTAL MODIFICAT
DISPNEE EXPIRATORIE CU SAO2 90%
DIMINUARE MARCATA A MURMURULUI VEZICULAR
PNEUMOTORAX
ISTORIC DE ATAC SEVER CU SPITALIZARI PRELUNGITE
EVIDENTIEREA DESHIDRATARII

 DATORITA EFICIENTEI CRESCUTE SI DISPONIBILITATII

MEDICATIEI BETAAGONISTE SELECTIVE, ADRENALINA
SUBCUTANAT ESTE

RAR

INDICATA IN TRATAMENTUL ASTMULUI.

SE FOLOSESTE FOARTE RAR IN CRIZE FOARTE SEVERE SI IN

SITUATII IN CARE MEDICATA BETA-AGONISTA NU ESTE PROMPT
DISPONIBILA.

 AGENTII ANTICOLINERGICI

IPRATROPIUM(ATROVENT) PRODUCE BRONHODILATATIE

SUPLIMENTARA CAND ESTE FOLISIT IMPREUNA CU UN BETA-AGONIST.

FOLOSIREA SA IN DEPARTAMENTELE DE URGENTA LA PACINETII CARORA LI S-A

ADMINISTRAT SALBUTAMOL IMBUNATATESTE FUNCTIA PULMONARA SI REDUCE
NUMARUL INTERNARILOR IN SPITAL.

 CORTICOSTEROIZII
DATELE CARE SA SUSTINA
ADIMINISTRAREA DE CORTICOIZI SISTEMICI
PE O DURATA SCURTA SUNT CATEGORICE.
DE ACEEA, TOTI PACIENTII CARE SE PREZINTA
CU EXACERBARI MODERATE PANA LA
SEVERE DE ASTM TREBUIE SA PRIMEASCA
STEROIZI SISTEMIC PENTRU 3-5 ZILE (UNEORI POT FI
NECESARE SI CURE MAI LUNGI LA PACIENTII CU
EXACERBARI FOARTE SEVERE SI PRELUNGITE)

 !!!CAT TIMP PACIENTII SUNT CAPABILI SA

TOLEREZE SI SA ABSOARBA MEDICATIA ORALA,

CORTICOIZII PE CALE ORALA SUNT LA FEL DE
EFICIENTI CA METILPREDNISOLONUL
ADMINISTRAT PARENTERAL!!!
.

 . DESI CU CEVA TIMP IN URMA

PREDNISONUL SAU PREDNISOLONUL SE
ADMINISTRA IV DOZA DE 2 MG/KG/ZI , STUDII

ARATA CA 1MG/KG/ZI
ESTE LA FEL DE EFICIENT DAR
CU EFECTE SECUNDARE MAI
PUTINE.
DOZA MAXIMA:60MG/ZI
RECENTE AU

CND SUNT PREFERAI CORTICOSTEROIZII I.V.

CELOR ORALI

APROAPE NICIODAT. EXIST CTEVA

STUDII N PEDIATRIE I MAI MULTE N
PATOLOGIA ADULTULUI CARE ARAT
EFECTE COMPARABILE ALE
CORTICOTERAPIEI ORALE SI I.V, CHIAR I
N CAZUL PACIENILOR CU FORME SEVERE
DE BOAL.
MED 1997;29:212-217.

 CALEA I.V AR TREBUI S FIE

REZERVAT PACIENILOR CU
IMPOSIBILITATE DE A PRIMI TERAPIE
PER OS (PACIENI CU VRSTURI SAU CU
DETRES RESPIRATORIE SEVER) I CELOR
ADMII N SERVICIUL ATI.
BARNETT P, CAPUTO G, BASKI M, KUPPERMANN N. INTRAVENOUS VERSUS ORAL

 SULFATUL DE MAGNEZIU
UTILIZAREA SULFATULUI DE MAGNEZIU LA COPIII CU ASTM RAMANE
CONTROVERSATA
TREBUIE SA SE MONITORIZEZE ATENT TENSIUNEA ARTERIALA, PENTRU CA
ADMINISTRAREA DE MAGNEZIU SE POATE ASOCIA CU HIPOTENSIUNE.

 METILXANTINE
DATORITA INDICILOR TERAPEUTIC MICI AI TEOFILINEI SI AMINOFILINEI,
NU SE RECOMANDA IN MOD CURENT, SI TREBUIE REZERVATE PENTRU
EXACERBARILE SEVERE REFRACTARE LA ALTE TRATAMENTE.
DACA SE FOLOSESC METILXANTINELE, DOZELE DE INCARCARE SI DE
MENTINERE TREBUIE CALCULATE CU ATENTIE SI TREBUIE MASURATE
NIVELELE IN SANGE PENTRU A REDUCE LA MINIM RISCUL DE TOXICITATE.

 VENTILATIA MECANICA
BRONHOSPASMUL, HIPERINFLATIA, SURPLUSUL DE
AER DIN PLAMANI COMPLICA FRECVENT INTUBATIA
SI VENTILATIA MECANICA LA PACIENTII CU ASTM.
DIN ACEST MOTIV, TREBUIE CONSIDERATA
TERAPIE DE ULTIMA LINIE.

 HELIOX
O MIXTURA 70:30 DE HELIU SI OXIGEN, HELOIX ARE O DENSITATE MAI SCAZUTA
DECAT AERUL DIN CAMERA SI REDUCE REZISTENTA CAILOR RESPIRATORII

LA PACIENTII CU ASTM ASOCIAT CU CRUP SEVER.

FOLOSIREA LUI ESTE REZERVATA PENTRU

EXACERBARILE SEVERE.

UN DEZAVANTAJ IMPORTANT AL HELIOAXULUI ESTE CONTINUTUL MIC IN OXIGEN,

NEPUTAND FI UTILIZAT LA PACIENTII CARE NECESITA ADMINISTRARE DE OXIGEN IN CANTITATE
MARE.

FENOTIPURILE
DE ASTM BRONIC

RO/SFC/0012/16

FENOTIPURILE DE ASTM BRONIC

ASTMUL BRONIC PREZINT O MARE
HETEROGENITATE MULTIPLE FENOTIPURI
CU CARACTERISTICI DISTINCTE
FA
DE
VECHEA
CLASIFICARE
A
FENOTIPURILOR DE AB (ALERGIC VS NONALERGIC), NOILE ABORDRI VIZEAZ MAI
MULI PARAMETRI:
1. DEBUTUL BOLII (PRECOCE - TARDIV)
2. STATUSUL ATOPIC
3. CLINIC: (SIMPTOME, EXACERBRI, PEF)
4. MARKERI
CELULARI/MOLECULARI
(PROFIL TH2/NON-TH2)
5. GENETICI

Abordare de diagnostic i terapie mai

bine orientate i personalizate
Wenzel SE, Asthma phenotypes, Nature Medicine, 2012
Corren J, Asthma phenotypes and endotypes, Dicovery Med, 2013
RO/SFC/0012/16

FENOTIPURILE DE ASTM DIAGRAMA VENN

DUPA DEBUT:
Cu debut n copilrie

Cu debut la vrsta adult

RO/SFC/0012/16

Wenzel S.E: Asthma: defining of the persistent adult phenotypes

The Lancet, 2006

L. C.

FENOTIPURI ASTMATICE LA COPIL

Adaptat dup Stein RT et al. Thorax 1997; 52: 946952.

RO/SFC/0012/16

111

FENOTIPURI CLINICE DE ASTM N COPILRIE

n funcie de intervalul de vrst:

- wheezing la copiii precolari (0-5 ani)
- copii de vrst colar (6-11 ani)
- adolesceni (ntre 12 i 17 ani)
n funcie de rspunsul la tratament
n funcie de evoluia bolii
- exacerbri rare, dar severe
- brittle asthma (astm fragil)
- astm sever cu sensibilizare la fungi
fenotipuri inflamatorii
- n astm stabil
- n astm acut
112

RO/SFC/0012/16

CE NSEAMN DE FAPT
CONTROL?
Astm Controlat un copil normal1,2,3

Astm Necontrolat1-3
Se trezete noaptea
Nu se poate juca cu prietenii
Lipsete de la grdini/coal

RO/SFC/0012/16

Se joac cu prietenii
Alearg
Nu se trezete tuind noaptea
Merge la grdini/coal

113
1. Global Initiative for Asthma. Pocket Guide for Asthma Management and Prevention in Children 5 Years and Younger, 2009. Disponibil pe www.ginasthma.org.
2. Global Initiative for Asthma. Pocket Guide for Asthma Management and Prevention (for Adults and Children Older than 5 years), 2015. Disponibil pe www.ginasthma.org.
3. Gustafsson PM et al. International Journal of Clinical Practice 2006; 60: 321334.

IMPACTUL ASTMULUI
NECONTROLAT
ASUPRA COPIILOR
dintre copii se trezesc noaptea din
cauza astmului1
...fcndu-i de 14 ori mai
predispui s piard orele de la
coal *2

dintre copii spun c astmul le

afecteaz orele de sport i
activitatea fizic1

* Dac se trezesc mai mult de 7 nopi n 28 de zile 2

1.Wildhaber, J., Carroll, W. D. and Brand, P. L.P. (2012), Global impact of asthma on children and adolescents daily lives: The room to breathe survey. Pediatr. Pulmonol., 47: 346357.
2. Diette, GB, Markson, L, Skinner, EA, Nguyen, TT, Algatt- Bergstrom, P, and Wu, AW. Nocturnal asthma in children affects school attendance, school performance, and parents work attendance. Arch Pediatr Adolesc Med. 2000;
154: 923928.

RO/SFC/0012/16

GHIDURILE INTERNAIONALE IN CONT DE

OPIUNILE
TERAPEUTICE APRUTE N ULTIMA DECAD
Conform actualizarii 2015 a ghidului GINA1

1
2

Control al
riscurilor viitoare
ex.- risc de exacerbare, instabilitate a
controlului, declin rapid al funciei
pulmonare, efecte adverse

Not (copii de 5 ani sau mai puin):

Relaia ntre controlul manifestrilor clinice i riscurile viitoare (ex.: probabilitate
de exacerbri) nu a fost suficient studiat pentru copilul mic2
Cu toate c exacerbrile pot s apar la copilul mic i dup luni de aparent
control clinic, riscul de exacerbare este mai mare pentru copiii al cror
control clinic este slab2
1.Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Global Initiative for Asthma (GINA) (Revised 2015).
www.ginasthma.org
2. Global Initiative for Asthma. Pocket Guide for Asthma Management and Prevention in Children 5 Years and Younger, 2009. Disponibil pe

RO/SFC/0012/16

CONTROLUL
N ASTM
NSEAMN:

Control al
manifestrilor
clinice

115

IMPORTANA CONTROLRII
ASTMULUI
FOARTE DES, COPIII I PRINII SUBESTIMEAZ
CONTROLUL ASTMULUI, IAR SIMPTOMELE ASTMULUI
SUNT, PUR I SIMPLU, ACCEPTATE CA FIIND O PARTE A
FAPTULUI C AU ASTM1,2-5

OBIECTIVELE TRATAMENTULUI ASTMULUI SUNT:1

S MENIN NIVELELE NORMALE DE ACTIVITATE

S MINIMIZEZE RISCURILE VIITOARE
S EVITE INTERNRILE N SPITAL

1. Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Global Initiative for Asthma (GINA) (Revised 2015). www.ginasthma.org
2. Gustafsson P.M. et al, poor asthma control in children, evidence from epidemiological surveys and implications for clinical practice. Int J Clin Pract, March
2006, 60, 3,321-344.
3. Nuijsink et al. Curr Allergy Asthma Rep (2013) 13:421426.
4. Bacharier, Strunk, Mauger, et al.: Classifying Childhood Asthma Severity. Am J Respir Crit Care Med Vol 170. pp 426432, 2004.
5. Halterman. A Potential Pitfall in Provider Assessments of the Quality of Asthma Control. Ambulatory Pediatrics 2003; 3: 102-105.

RO/SFC/0012/16

S OBIN CONTROLUL SIMPTOMELOR

116

TRATAMENTUL N TREPTE AL AB (GINA)

RO/SFC/0012/16

LA COPII 5 ANI: 4 TREPTE DE TRATAMENT

LA ADULI I COPII 6-11 ANI: 5 TREPTE DE TRATAMENT

Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Global Initiative for Asthma (GINA) (Revised 2015).
www.ginasthma.org

TREPTE TERAPEUTICE N AB LA COPII

TREAPTA 1
STEP 4

STEP 1

STEP 2

CSI doz mic zilnic

Alte
opiuni

ALTR
CSI intermitent

Dublu
doz mic
CSI

Continu
terapia control
& trimitere
specialist pt.
evaluare

CSI doz mic + ALTR

+ ALTR
+ frecv. CSI
+ CSI interm

SABA la nevoie (toti copiii)

TERAPIE
RELIEVER
DE LUAT N
CONSIDERARE
LA COPIII CU:

STEP 3

Wheezing
post-viral
infrecvent i
fr/rare
simptome
intercurente

Pattern clinic corelat cu astmul , simptome de astm

parial controlat sau 3 exacerbri/an
Pattern clinic necorelat cu astmul dar cu episoade
frecvente de wheezing (ex. la fiecare 6-8 spt.)
Trial terapeutic timp de 3 luni.

Diagnostic de astm,
parial controlat cu CSI
doz mic.

De reevaluat diagnosticul, tehnica

inhalatorie, aderena la tratament,
expuneri posibile.

Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Global Initiative for Asthma (GINA) (Revised 2015).
www.ginasthma.org

GINA 2015, Box 6-5 (5/8)

Parial
controlat
sub doz
dubl CSI

RO/SFC/0012/16

TERAPIE DE
CONTROL

TREPTE TERAPEUTICE N AB LA COPII

5 ANI
TREAPTA 1
DE ELECIE: SABA LA NEVOIE VENTOLIN
SE ASIGUR TRATAMENT SABA COPIILOR CU WHEEZING
NU ESTE EFICIENT N TOATE CAZURILE
BRONHODILATATOARELE ORALE NU SUNT RECOMANDATE
(DEBUT LENT, MAI MULTE EFECTE ADVERSE)
PENTRU COPIII CU WHEEZING INTERMITENT INDUS DE
VIROZE, FR SIMPTOME INTERCURENTE, DAC SABA LA
NEVOIE NU CONTROLEAZ BOALA, SE POATE LUA N
CONSIDERARE CSI DOZ MIC INTERMITENT.

Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Global Initiative for Asthma (GINA) (Revised 2015).
www.ginasthma.org

GINA 2015

RO/SFC/0012/16

ALTE OPIUNI

TREPTE TERAPEUTICE N AB LA COPII

TREAPTA 2

STEP 4

STEP 1

Alte
opiuni

STEP 3

CSI doz mic zilnic

Dublu
doz mic
CSI

ALTR

CSI doz mic + ALTR

CSI intermitent

TERAPIE
RELIEVER
DE LUAT N
CONSIDERARE
LA COPIII CU:

STEP 2

Continu
terapia control
& trimitere
specialist pt.
evaluare
+ ALTR
+ frecv. CSI
+ CSI interm

SABA la nevoie (toti copiii)

Wheezing
post-viral
infrecvent i
fr/rare
simptome
intercurente

Pattern clinic corelat cu astmul , simptome de astm

parial controlat sau 3 exacerbri/an
Pattern clinic necorelat cu astmul dar cu episoade
frecvente de wheezing (ex. la fiecare 6-8 spt.)
Trial terapeutic timp de 3 luni.

Diagnostic de astm,
parial controlat cu CSI
doz mic.

Parial
controlat
sub doz
dubl CSI

De reevaluat diagnosticul, tehnica

inhalatorie, aderena la tratament,
expuneri posibile.

Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Global Initiative for Asthma (GINA) (Revised 2015).
GINA
2015, Box 6-5 (6/8)
www.ginasthma.org

RO/SFC/0012/16

TERAPIE DE
CONTROL

TREPTE TERAPEUTICE N AB LA COPII

5 ANI
TREAPTA 2
RECOMANDARE TERAPEUTIC: CSI DOZ MIC ZILNIC + SABA LA
NEVOIE
TIMP DE 3 LUNI PENTRU A DETERMINA EFICIENA I A EVALUA
RSPUNSUL LA TERAPIE

ALTE OPIUNI, N FUNCIE DE PATTERNUL CLINIC

ASTM PERSISTENT UTILIZAREA REGULAT DE ALTR NU REDUCE
SEMNIFICATIV SIMPTOMELE I UTILIZAREA CSO, COMPARATIV CU PLACEBO
WHEEZING INTERMITENT POST-VIRAL UTILIZAREA REGULAT DE ALTR
MBUNTETE PROGNOSTICUL, DAR NU REDUCE RISCUL
EXACERBRILOR ULTERIOARE
WHEEZING RECURENT POST-VIRAL CU SIMPTOME INTERCURENTE DE
LUAT N CONSIDERARE TERAPIA CSI INTERMITENT SAU LA NEVOIE,
DAR SE RECOMAND UN REGIM CSI ZILNIC INIIAL
Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Global Initiative for Asthma (GINA) (Revised 2015).
www.ginasthma.org

GINA 2015

RO/SFC/0012/16

INDICAII
COPII CU PATTERN CLINIC CORELAT CU ASTMUL , SIMPTOME DE ASTM
PARIAL CONTROLAT SAU 3 EXACERBRI/AN
POATE FI UTILIZAT CA PROB TERAPEUTIC (3 LUNI) LA COPIII CU
EPISOADE FRECVENTE DE WHEEZING

TREPTE TERAPEUTICE N AB LA COPII

TREAPTA 3

STEP 4

STEP 1

Alte
opiuni

STEP 3

CSI doz mic zilnic

Dublu
doz mic
CSI

Continu
terapia control
& trimitere
specialist pt.
evaluare

ALTR

CSI doz mic + ALTR

+ ALTR

CSI intermitent

TERAPIE
RELIEVER
DE LUAT N
CONSIDERARE
LA COPIII CU:

STEP 2

+ frecv. CSI
+ CSI interm

SABA la nevoie (toti copiii)

Wheezing
post-viral
infrecvent i
fr/rare
simptome
intercurente

Pattern clinic corelat cu astmul , simptome de astm

parial controlat sau 3 exacerbri/an
Pattern clinic necorelat cu astmul dar cu episoade
frecvente de wheezing (ex. la fiecare 6-8 spt.)
Trial terapeutic timp de 3 luni.

Diagnostic de astm,
parial controlat cu CSI
doz mic.

De reevaluat diagnosticul, tehnica

inhalatorie, aderena la tratament,
expuneri posibile.

Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Global Initiative for Asthma (GINA) (Revised 2015).
www.ginasthma.org

GINA 2015, Box 6-5 (7/8)

Parial
controlat
sub doz
dubl CSI

RO/SFC/0012/16

TERAPIE DE
CONTROL

TREPTE TERAPEUTICE N AB LA COPII

5 ANI
TREAPTA 3
RECOMANDARE TERAPEUTIC: CSI DOZ MEDIE (2X MIC) ZILNIC + SABA
LA NEVOIE
SE VA EVALUA RSPUNSUL LA TERAPIE DUP 3 LUNI
INDICAII
DIAGNOSTIC DE ASTM, SIMPTOME PARIAL CONTROLATE CU CSI DOZ MIC
N PRIMUL RND TREBUIE REEVALUAT DIAGNOSTICUL DE ASTM, VERIFICATE
ADERENA LA TRATAMENT, TEHNICA INHALATORIE I EVENTUALE EXPUNERI DE
MEDIU

RO/SFC/0012/16

ALTE OPIUNI
DE LUAT N CONSIDERARE ASOCIEREA LTRA+CSI DOZ MIC (DIN STUDII PE
COPII MAI MARI)

Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Global Initiative for Asthma (GINA) (Revised 2015).
www.ginasthma.org

GINA 2015

TREPTE TERAPEUTICE N AB LA COPII

TREAPTA 4

STEP 4

STEP 1

Alte
opiuni

STEP 3

CSI doz mic zilnic

Dublu
doz mic
CSI

Continu
terapia control
& trimitere
specialist pt.
evaluare

ALTR

CSI doz mic + ALTR

+ ALTR

CSI intermitent

TERAPIE
RELIEVER
DE LUAT N
CONSIDERARE
LA COPIII CU:

STEP 2

+ frecv. CSI
+ CSI interm

SABA la nevoie (toti copiii)

Wheezing
post-viral
infrecvent i
fr/rare
simptome
intercurente

Pattern clinic corelat cu astmul , simptome de astm

parial controlat sau 3 exacerbri/an
Pattern clinic necorelat cu astmul dar cu episoade
frecvente de wheezing (ex. la fiecare 6-8 spt.)
Trial terapeutic timp de 3 luni.

Diagnostic de astm,
parial controlat cu CSI
doz mic.

De reevaluat diagnosticul, tehnica

inhalatorie, aderena la tratament,
expuneri posibile.

Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Global Initiative for Asthma (GINA) (Revised 2015).
www.ginasthma.org

GINA 2015, Box 6-5 (8/8)

Parial
controlat
sub doz
dubl CSI

RO/SFC/0012/16

TERAPIE DE
CONTROL

TREPTE TERAPEUTICE N AB LA COPII

5 ANI
TREAPTA 4
RECOMANDARE: CONTINUAREA TERAPIEI DE CONTROL I EVALUARE LA SPECIALIST
INDICAII
DIAGNOSTIC DE ASTM, SIMPTOME PARIAL CONTROLATE CU CSI DOZ MEDIE
N PRIMUL RND TREBUIE REEVALUAT DIAGNOSTICUL DE ASTM, VERIFICATE
ADERENA LA TRATAMENT, TEHNICA INHALATORIE I EVENTUALE EXPUNERI DE
MEDIU

RO/SFC/0012/16

ALTE OPIUNI (PREFERABIL LA RECOMANDAREA SPECIALISTULUI)

DOZ MAI MARE CSI I/SAU ADMINISTRARE MAI FRECVENT (CTEVA SPTMNI)
DE LUAT N CONSIDERARE ASOCIEREA LTRA, A TEOFILINEI SAU A CSO
(CTEVA SPTMNI)
DE ADUGAT CSI INTERMITENT SUPRAPUS CU DOZELE ZILNICE DAC
EXACERBRILE SUNT PRINCIPALA PROBLEM
COMBINAIA CSI+LABA NU ESTE RECOMANDAT LA ACEAST GRUP DE VRST

Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Global Initiative for Asthma (GINA) (Revised 2015).
www.ginasthma.org

GINA 2015

PAI DE TRATAMENT

Reducere

Pasul 1

Pasul 2

Pasul 3

Pasul 4

Pasul 5

Cretere

Educaie despre astm

Controlul mediului

TREPTE TERAPEUTICE
IN AB LA COPII
La nevoie agonist cu laten scurt

La nevoie agonist 2 cu
laten scurt

Opiuni de
control

Una dintre variante

Se adaug una sau

mai multe

Se adaug una sau

amndou

*CSI n doz mic

CSI n doza mica + 2

cu aciune prelungit

CSI n doza medie sau

mare + 2 cu aciune
prelungit

Glucocorticosteroid oral
(doza cea mai mic)

**Modificator de
leucotriene

CSI n doz medie sau

mare

Modificator de
leucotriene

Tratament anti-IgE

CSI n doz mic +

modificator de
leucotriene

Teofilin cu eliberare
prelungit

CSI n doz mic +

teofilin cu eliberare
prelungit
*Glucocorticosteroid inhalator; **Receptor antagonist sau inhibitor de sintez

Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Global Initiative for Asthma (GINA) (Revised 2015).
www.ginasthma.org

RO/SFC/0012/16

Una dintre variante

126

RO/SFC/0012/16

GINA 2015 cuprinde o noua diagrama pentru copii prescolari referitor la

managementul exacerbarilor sau wheezing

127

Adaptat dupa Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Global Initiative for Asthma (GINA) (Revised 2015). www.ginasthma.org

Evaluarea iniial a exacerbrilor AB la copii 5 ani

Exacerbare uoar

Exacerbare sever*

Alterarea strii
de contien

Nu

Agitaie/confuzie/moleeal

SaO2**

>95%

<92%

Vorbire

Propoziii

Cuvinte

Puls

< 100 bpm

> 200 bpm (0-3 ani)

> 180 bpm (4-5 ani)

Cianoz
central

Absent

Probabil prezent

Intensitatea
wheezingului

Variabil

Probabil linite
respiratorie

RO/SFC/0012/16

Simptome

* Oricare dintre acestea indic un caracter sever al exacerbrii

** Se ia n considerare valoarea determinat nainte de oxigenoterapie/bronhodilatator
Se coreleaz cu dezvoltarea neuropsihic a copilului
Adaptat dupa Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Global Initiative for Asthma (GINA) (Revised 2015). www.ginasthma.org

Managementul iniial al exacerbrilor AB la copii 5

ani
Terapie

Dozare i administrare

Oxigenoterapie

24% oxigen, pe masc (debit 1 L/min) pentru a

menine saturaia la 94-98%

SABA inhalator

2-6 pufuri salbutamol pe spacer sau 2,5 mg nebulizat,

la fiecare 20 min n prima or, cu reevaluarea
severitii. Dac simptomele persist/reapar, urmeaz
2-3 pufuri/or. Spitalizare dac necesit > 10 pufuri n
3-4 ore.

Doza iniial de 1-2 mg/kg

prednison/prednisolon
(max 20 mg la copii <2 ani, 30 mg la copii <3
ani)
Opiuni terapeutice suplimentare
n prima or de tratament

Bromur de
ipratropiu

n exacerbri severe, 2 puff x 80 mcg bromur de

ipratropiu (sau 250 mcg pe nebulizator) la fiecare 20
min, timp de 1 h

Sulfat de magneziu

MgSO4 (150 mg) izotonic nebulizat n 3 doze n prima

or, la copii 2 ani cu exacerbri severe

Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Global Initiative for Asthma (GINA) (Revised 2015). www.ginasthma.org

RO/SFC/0012/16

CS sistemic

Spitalizare dac oricare din urmtoarele condiii este

prezent

Caractere de exacerbare sever la evaluarea iniial/ulterior

Copilul nu poate vorbi/bea ap
Cianoz
Tiraj costal
SaO2<92% n aer ambiental
Linite auscultatorie
Lipsa rspunsului la tratamentul bronhodilatator iniial
Lipsa rspunsului la 6 pufuri de SABA inhalator (2x3 pufuri)
adm. n 1-2 ore
Tahipnee persistent n pofida adm. 3x SABA inhalator, chiar
dac apar semne clinice de ameliorare
Deficit de management la domiciliu
Mediu social impropriu pentru tratamentul acut
Printe/tutore incapabil de managementul crizelor

RO/SFC/0012/16

Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Global Initiative for Asthma (GINA) (Revised
2015). www.ginasthma.org

Indicaii de spitalizare n exacerbrile AB la copii 5

ani

Evaluarea, tratamentul i monitorizarea astmului

DOZE ZILNICE DE CSI FUNCIE DE VRST COMPARAIE NTRE
DIVERI AGENI TERAPEUTICI
Agent

Doz mic (g)

Doz medie (g)

Doz mare (g)

Vrsta

Vrsta

Vrsta

> 12 ani
6-11 ani

> 12 ani
6-11 ani

Beclometazon
HFA

100-200 50-100

>200400

>100200

Budesonid DPI

200-400 100200

>400800

>200400

Budesonid neb

250500

Ciclesonid

80-160

80

> 12 ani
6-11 ani
>400
>800

>5001000
>160320

>200
>400
>1000

>80-160 >320

>160

Fluticazon
131

100-250 100>250>200>500 >500

200
500
500
Dozele moderate se pot dubla n
astmul sever
Mometazon
110 platou
>220>440
Curba doz/rspuns110-220
pentru eficien:
Dozele220mari nu cresc
eficiena,440
dar
furoat
<440
cresc efectele adverse (Ghid NHLBI 2007)440
RO/SFC/0012/16

Triamcinolon

400-

400-

>1000-

>800-

>2000

>1200

RO/SFC/0012/16

Tratamentul farmacologic

Tiotropium
Omalizumab,
Mebolizumab

Adaptata dupa Pocket Guide for Asthma Management and Prevention, Global Initiative for Asthma (GINA) 2016. Disponibila la:
http://www.ginasthma.org/

GINA 2015, Box 3-5 (1/8)

IMUNOTERAPIA SPECIFIC (SIT). INDICAII N ASTMUL BRONIC

1.CONFORM NHLBI 2008 (NATIONAL
HEART,
LUNG
AND
BLOOD
INSTITUTE):
SIT SE RECOMAND LA PACIENII
CU AB PERSISTENT LA CARE S-A
DEMONSTRAT
O
ASOCIERE
NTRE
EXPUNEREA
LA
UN
ANUMIT ALERGEN I SIMPTOME
LA PACIENII CU AB CONTROLAT
REDUCE
SIMPTOMELE
LA
PACIENII
CU
ASTM
CU
COMPONENT
ALERGIC
IMPORTANT
POATE
MODIFICA
ISTORIA
NATURAL A BOLII
a) N FUNCIE DE TIPUL DE
ALEGEN:
ALERGIA LA ACARIENII DIN
PRAFUL
DE
CAS,
POLENURI,
SCUAME
DE
RO/SFC/0012/16
ANIMAL (EVIDEN B)

2. Conform GINA 2015:

SIT are rol limitat
SIT eficient implic determinarea
alergenului cu relevan clinic
Imunoterapie alergen-specific
Balana
risc/beneficii:
se
recomand
numai
la
cazuri
selecionate, dup eecul CSI i al
controlului factorilor de mediu
Are efect clinic de durat i
potenial
previne
dezvoltarea
astmului bronic la copii cu
rinoconjunctivit alergic pn la
7
ani
dup
terminarea
tratamentului
Eficien
mai
mare
la
monosensibilizai
Eficiena imunoterapiei cu mai
multe alergene nu s-a dovedit

PRINCIPIILE TERAPIEI
INHALATORII:
- Particulele trebuie s ajung
la procesul inflamator, care
trebuie tratat
- Eficacitatea tratamentului
depinde de gradul de
depunere pulmonar

134

Cheia terapiei
inhalatorii : dimensiunea
In particulelor:
practic aerosolii sunt compui din
particule cu dimensiuni i densiti diferite.
sunt caracterizai de un parametru
important diametrul aerodinamic
median masic (MMAD).
Comportamentul particulelor n interiorul
plamnului este dependent de carcteristicile
aerodinamice ale acestora.

135

Depunerea aerosolilor
se face n 3 regiuni
distincte ale sistemului
respirator:
1. Zona nazo - faringian,
2. Arborele traheobronic
3. Plmni
136

- 1-5 microni
- 80% ............... n orofaringe
- 10% ................. pe peretii
inhaler-ului
- 10% ..................n plmn

137

FACTORII CARE
INFLUENTEAZ DEPUNEREA
PULMONAR
- Proprietatile fizice si chimice ale
particuleleor inhalate
- Anatomia tractului respirator
- Factorii fiziologici
138

PROPRIETILE FIZICE SI
CHIMICE ALE
PARTICULELOR INHALATE
1. Gravitatie
2. Dimensiunea particulei
3. Tonicitatea lichidului

139

Gravit
atia
partic
ulei
este
n
relai
e
direct
cu
masa
partic
ulei

1.
GRAVITAI
A

Cu ct particulele sunt > influena

gravitaiei este >
Particulele mari se depun n cile
aeriene superioare
Depunerea eficient este intre 1-5
microni
Cele mai multe particule care se
depun au intre 1-3 microni
Particulele prea mici sunt inhalate si
apoi exhalate

Golshahi, L, ML Noga and WH Finlay, "Deposition of inhaled micrometer-sized particles in

oropharyngeal airway replicas of children at constant flow rates", Journal of Aerosol Science, Vol
49:21-31 (2012) and references therein;

140

 Depinde de:
DIMENSIU tipul de nebulizator
NEA
metoda folosit de a genera
PARTICULE particule
I
INHALATE :
2.

Nu este posibil s se determine vizual

dac un nebulizator produce o particul
de dimensiuni optime
Particulele traverseaz structuri tubulare
care functioneaz dupa regula fluxului
turbulent
141

 particulele cu diametrul > 10 m se

opresc la nivelul foselor nazale

particulele 2 10 m ajung la bifurcatia

bronhiilor mari, adernd la suprafaa
mucoasei, fiind eliminate apoi prin clearanceul mucociliar si reflexul de tuse
particulele 0,5 -2 m, animate de micri
browniene, ptrund n bronhiole i alveole i
se depun pasiv datorit vitezei mici a fluxului
de aer la acest nivel i diametrului ngust al
cilor aerifere la acest nivel

142

 Lichidul hiperton
tinde sa absoarba
3.
apa
TONICITATE

Aerosolii hipotoni
A
LICHIDULUI evapora apa

143

PARTICULARITI ALE
APARATULUI RESPIRATOR DE
CARE TREBUIE S SE IN
CONT N TERAPIA
INHALATORIE
Sinusurile paranazale sunt
organe neventilate, prin urmare
medicaia ptrunde cu dificultate
sau deloc atunci cnd se folosesc
aparate clasice de aerosoli. Pentru
sinusuri trebuie s utilizm aparate
cu flux de aer pulsatoriu.
144

DEPUNEREA PULMONARA
DEPINDE DE VARSTA SI
SEVERITATEA BOLII :

145

DISPOZITIVE DE INHALAT
1.MDI metered dose inhalers
Dispozitive presurizate cu doze
detreminate

2. DPI dry powderd inhalers

Dispozitive de inhalare cu pudr

3. Nebulizari = aerosoli
146

NEBULIZATOARELE :
1. Cu compresor = jet de
aer
2. Cu ultrasunete
3. Cu sit metalic
vibratoare (VM).
147

NEBULIZATOARELE CU JET =
COMPRESOR

- Necesit surs de aer

comprimat
- Distribuia particulelor
rezultate conine numai o
cantitate mic de aerosoli din
zona respirabil (picturi mai
mici de 5m)
-

148

- Cantitatea de medicament
incrcat n nebulizator nu
este egal cu cea generat sub
form de aerosoli.
- O parte din cantitate este
captiv n
nebulizator (sub
form de reziduu) iar o alt
parte important se pierde n
mediul ambiant n timpul
fazei de expir a pacientului.

149

TIPURI DE NEBULIZATOARE CU
JET
- Nebulizatoare standard, fr
valve , cu flux constant de
aerosoli n cele 2 faze ale
respiariei
- Nebulizatoare cu valve de
inspir/expir cu sincronizarea
respiraiei eliberez o
cantitate mai mare de
medicament n inspir

150

NEBULIZATOARELE CU
ULTRASUNETE
- Conin un cristal piezoelectric
care genereaz vibraii la
frecvene nalte
- Dimensiunile particulelor
generate sunt mai mari : 1-6
microni
- Are reziduu n cantitate mai
mic
- Nu nebulizeaz lichidele cu

151

NEBULIZATOARELE CU SIT
METALIC VIBRATOARE:
1. Cu sita vibratoare activa
2. Cu sita vibratoare pasiva
-. Sita cu 7000 orificii de 3 microni
-. Particule fine in zona tinta
-. Nu este afectata stabilitatea
medicamentului de temperatura
-. Reziduu f. putin
-. Nebulizeaza solutii si suspensii
152

AVANTAJELE TERAPIEI CU
AEROSOLI :
- Cooperare minim din
partea pacientului
- F. utili la copiii mici i la
btrni, handicapai
- Doza medicamentului folosit
poate fi modificat
- Pacientul poate s respire

153

Deoarece eliberarea
medicamentului din
nebulizator variaz n funcie
de tipul de nebulizator se
recomand a se folosi acel
tip de nebulizator indicat n
prospectul medicamentului.
154

DISPOZITIVE DE INHALARE
PRESURIZATE CU DOZE
DETERMINATE
1. Dispozitiv portabil pMDI (pressured
metered dose inhaler) pufuri
2. DPI (dry powderd inhalers) Dispozitive portabile cu pulbere uscat
- Diskus
- Turbuhaler

155

MDI :
- Cel mai folosit dup 1950
- Viteza fluxului : 30 m/s sau 100
km/h
- Lichid n care este dizolvat
substana activ, prin
pulverizare se evapor i rmn
particulele care sunt inhalate
- Propulsorul :
- CFC - clorfluorocarbon nu
afecteaza stratul de ozon
- HFA

156

AVANTAJE MDI :
- Ieftin
- Usor, compact
- Administrare rapid a medicaiei

157

DEZAVANTAJE MDI:
- Flaconul se agit energic
- Al 2 lea puf dup 30 secunde
- Dificulti in coordonarea declanrii
dozei cu inspirul
- Consumator de timp pentru a nvaa
pacientul tehnica corect de inhalare
- Nu poate fi folosit la copii i la btrni
ca atare
- Nu poate fi folosit la pacienti in stare

158

159

DIVERSE TIPURI DE SPACERE

160

AVANTAJUL SPACER:
- Nu necesit coordonarea
inspirului cu declanarea dozei
de medicament
- Crete cantitatea de medicaie
care ajunge la nivelul plmnului
- Reduce cantitaea de
medicament care se depune n
gur
- Se poate folosi la copil cu masc

161

DPI :
- Introduse din 1960
- Far gaz propulsor
- Necesit doar efortul inspirator al
pacientului pentru a forma
aerosolul
- Pudra se elibereaz numai cnd
pacientul inhaleaz
162

AVANTAJE DPI :
- Sunt uoare
- Nu presupune coordonarea cu
respiratia
- Medicamentul se elibereaz
rapid
- Pot fi folosite de copii peste 5 ani

163

DEZAVANTAJUL DPI:
- Necesit un flux inspirator de
>
28 l/min
- Viteza diferit de inhalare face ca
particulele s se depun la diferite
nivele
- Diferentele anatomice ale gurii i
traheei depuneri diferite
- Depunere diferita pulmonar n
funcie de boala pulmonar

164

Astmul este o boala

severa
Cele mai frecvente trei cuvinte
folosite de pacienti pentru a
descrie criza astmatica sunt:

Lipsa de aer
Sufocare
Frica.

1.

Fighting for Breath - A European patient perspective on Severe Asthma.

Available on European Federation of Allergy and Airways Diseases Patients Associations website
-www.efanet.org/activities/documents/Fighting_For_Breath1.pdf

INFORMEAZA-TE:
www.invingeastmul.ro