LAPORAN KASUS

PEMBIMBING :
DR.dr.H.Iwan A Sp.KJ, M.Kes
DISUSUN OLEH :
Lutfi Abdulah Mustofa

Identitas pasien

Nama Pasien : Ny. Iis Sri Hayati

Nama Kecil : Iis
Umur : 51 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Dusun Pogor Sari, desa Kawali
Mukti, RT/RW 06/06 kec. Kawali, Kab. Ciamis
Agama : Islam
Status Marital : Menikah
Pendidikan terakhir : SMEA
Pekerjaan : Pensiunan pegawai bank BKPD

Penanggung jawab pasien

Nama
: Hj. Rohayati
Hubungan
: Ibu kandung
Alamat
:Dusun Pogor Sari, desa
Kawali Mukti, RT/RW 06/06 kec. Kawali,
Kab. Ciamis

Keterangan diperoleh dari

Nama
:Ny. Iis Sri Hayati
Alamat
: Dusun pogor Sari, desa Kawali
Mukti, RT/RW 06/06 kec. Kawali, Kab. Ciamis
Kebenaran Anamnesa : Dapat dipercaya

Keluhan utama
Pasien tidak bisa tidur
(insomnia)

Riwayat penyakit sekarang

Pasien mengeluh sulit tidur (insomnia) sejak 14tahun
yang lalu (gejala utama), sulit tidur (insomnia)
dirasakan setiap malam. Pasien sulit memulai tidur
(early insomnia), sering terbangun pada dini hari dan
tidak dapat tidur kembali (mid insomnia). Pasien juga
mengeluh sering merasa cemas ketika pasien
memikiran masalah hutang yang dimilikinya (gejala
penyerta). Keluhan ini dirasakan sejak perceraian
dengan
suami
pertamanya
yang
telah
berumahtangga selama 17 tahun (faktor presipitasi).
Alasan bercerai dikarenakan suami pasien selingkuh
dan menikah lagi.

Next....
Pasien juga merasa takut tidak dibayar
apabila
sodaranya
meminjam
uang
padanya (gejala penyerta). Tidak ada
gangguan pola makan dan frekuensi
makan pada pasien. Pasien tidak pernah
melakukan percobaan bunuh diri. Pasien
sudah menjalani pengobatan sejak 10
tahun yang lalu namun tidak ada
perubahan.

Riwayat penyakit dahulu

Riwayat Gangguan Psikiatri Sebelumnya
Pasien tidak memiliki gangguan psikiatri
sebelumnya.

Riwayat Gangguan Medis

Pasien tidak memiliki gangguan medis lainnya.

Riwayat Gangguan
Akibat Penggunaan
Alkohol

Mental danPerilaku
Zat Psikoaktif dan

Pasien tidak memiliki riwayat menggunakan zatzat psikoaktif dan alkohol

Riwayat keluarga
Tidak ada keluhan yang sama di
keluarga.

Riwayat hidup penderita

Riwayat Perkembangan Kepribadian :
1. Masa Prenatal dan Perinatal
Pasien lahir normal dibantu oleh bidan di
sekitar rumahnya. Pada saat hamil, ibu
pasien tidak merokok dan minum alkohol.
Tidak ditemukan kelainan dan cacat bawaan,
imunisasi lengkap. Pasien anak ketiga dari
lima bersaudara. Pasien mendapatkan ASI
ekslusif sampai usia 2 tahun.

Next...
2. Masa kanak awal (usia 0-3 tahun)
Pasien
tumbuh
di
lingkungan
keluarganya. Pasien tinggal bersama ayah,
ibu, kakak, dan adik-adiknya. Pada masa
kanak pasien sering di mandikan oleh
ibunya
dan
dilarang
berlama-lama
dikamar mandi karena ibunya tidak mau
menunggui pasien (kegagalan fase anal,
faktor predisposisi).

Next...
3. Masa kanak pertengahan (usia 3-7
tahun)
Pasien tinggal bersama ayah, ibu,
kakak dan adik-adiknya. Pasien tidak
mengalami masalah pada tahap ini
dan normal seperti anak lain pada
umumnya.

Next...
4. Masa kanak akhir dan remaja
Pasien memiliki banyak teman di sekitar
rumah maupun sekolah. Selama disekolah,
pasien dikenal sebagai anak yang mudah
bergaul dan bersosialisasi dengan teman
seusianya. Pasien tidak pernah melanggar
peraturan di sekolah, prestasinya biasa
saja dan tidak ada yang menonjol dalam
satu bidang.

Next...
Riwayat pendidikan
Pasien menyelesaikan pendidikan SMEA.
Riwayat Pekerjaan
Pasien bekerja di BKPD selama 14 tahun.
Riwayat perkawinan
Pasien menikah pada usia 21 tahun, dan di karuniai 2 orang anak,
keduanya anak laki-laki. Setelah 17 tahun rumah tangga, suaminya
selingkuh dan cerai .4 tahun kemudian pasien menikah lagi (faktor
predisposisi).
Aktifitas sosial
Pasien dikenal baik dan mudah bergaul baik di lingkungan kerja dan di
lingkungan rumahnya.
Riwayat pelanggaran hukum
Pasientidak pernah melakukan pelanggaran hukum.
Situasi kehidupan sekarang
Pasien tinggal bersama ibu kandungnya, sedangkan suaminya bekerja di
luar kota dan pulang hanya 1 bulans ekali.
Riwayat keluarga
Pasien merupakan anak ketiga dan satu-satunya anak perempuan dari
lima bersaudara.

GENOGRAM

CONT
KETERANGAN
LAKI-LAKI

PEREMPUAN

PASIEN

KEPRIBADIAN SEBELUM
SAKIT
Pasien dikenal sebagai orang yang
mudah bersosialisasi baik di sekitar
rumah dan di lingkungan kerja. Pasien
merokok dengan alasan gaul di
lingkungan kerjanya. Menurut pasien,
kalau mengingat suaminya yang telah
meninggalknya pasien suka merasa
kesal, namun pasien tidak pernah
mengungkapkan kekesalanya tersebut,
tetapi hanya di pendam dalam hati

Status fisik
Tanda Vital
Tensi
: 140/80mmHg
Nadi
: 108 kali/menit
RR
: 24 kali/menit
Suhu
: 36,3C
Keadaan Gizi : Baik

Keadaan fisik lain

Kepala
Bentuk : Normochepali
Rambut : Hitam
Mata :Sklera ikterik (-/-), Konjungtiva
anemis (-/-), pupil isokor (+/+)
Telinga : Nyeri tekan auricular (-/-),
massa (-/-)
Hidung : Septum deviasi (-)
Mulut :Tidak ada kelainan, letak uvula
medial, pembesaran tonsil (T1/T1) (-)

Next...
Leher
JVP : Tidak meningkat
Tiroid : Tidak membesar
KGB
: Tidak teraba

Next...
Thorax
Dada (anterior)
Inspeksi : Massa (-), bentuk dan gerak
simetris.
Palpasi
: Massa (-), nyeri tekan (-), ICS
tidak melebar, Vokal Fremitus Normal
(dekstra = sinistra)
Perkusi
: Sonor di seluruh lapang paru
(dekstra = sinistra)
Auskultasi: Vokal Breath Sound normal
(dekstra = sinistra), Ronkhi (-/-), Wheezing
(-/-).

Next...
Jantung
Inspeksi
: Tidak tampak iktus kordis
Palpasi
: Tidak teraba iktus kordis
Perkusi
: Batas jantung kanan : linea sternalis
dekstra
Batas jantung kiri : ICS 4 linea midklavikula sinistra
Auskultasi
: Bunyi jantung murni dan regular,
gallop (-)

Next...
Abdomen
Inspeksi : Datar, tidak tampak benjolan
Palpasi : Lembut, datar, nyeri tekan (-),
distensi otot perut / defans muskular (-),
hepar tidak teraba, lien tidak teraba
Perkusi : Tympani di seluruh lapang perut,
pekak samping (-)
Auskultasi : Bising usus normal
Genitalia
Tidak dilakukan pemeriksaan
Ekstremitas atas dan bawah
Dalam batas normal

Status neurologis

GCS : E4 V5 M6 = 15
Meningeal sign : (-)
Nervus kranial I-XII : Dalam batas normal
Fungsi motorik
kekuatan otot : 5 5
55
Fungsi sensorik : Dalam batas normal
Refleks Fisiologis : (+/+)
Refleks Patologis : (-/-)

Status psikiatrikus

Kesadaran : Komposmentis
Kontak : Ada
Rapport : Adekuat
Orientasi
Tempat : Baik
Waktu : Baik
Orang : Baik

Perhatian (atensi):Baik

Next...
Gangguan sugestibilitas : Tidak ada
gangguan
Emosi
Afek
: Appropiate
Mood
: Depresi
Gangguan yang menyertai gangguan
mood
Early insomnia
Perasaan cemas

Next...
Intelegansia : Sesuai dengan
pendidikan terakhir pasien.
Persepsi : Tidak ada halusinasi
maupun ilusi
Pikiran
Bentuk pikir : Realistik
Jalan pikiran : Koheren
Isi pikiran : Tidak ada waham atau ilusi

Next...
Ingatan
Daya
Daya
Daya
Daya

ingat
ingat
ingat
ingat

Remote : Baik
Recent past : Baik
Recent : Baik
Immediate : Baik

Tilikan : Pasien menyadari dirinya sakit dan butuh

pengobatan.
Judgement : Daya nilai tidak terganggu
Dekorum
Penampilan : Baik
Sopan santun : Baik
Kebersihan : Baik
Motorik : Tidak terganggu

Pemeriksaan tambahan
Tes HDRS (Hamilton Depression
Rating Scale) : Skor 18 Depresi
sedang terlampir.
Skala HARS (Hamilton Anxiety
Rating Scale) : Skor 9
kecemasan ringan terlampir

psikodinamika
Pasien lahir normal dibantu oleh bidan di sekitar
rumahnya. Pada saat hamil, ibu pasien tidak
merokok dan minum alkohol. Tidak ditemukan
kelainan dan cacat bawaan, imunisasi lengkap.
Pasien anak ketiga dari lima bersaudara. Pasien
mendapatkan ASI ekslusif sampai usia 2 tahun.
Pasien tumbuh di lingkungan keluarganya. Pasien
tinggal bersama ayah, ibu, kakak, dan adik-adiknya.
Pada masa kanak pasien sering di mandikan oleh
ibunya dan dilarang berlama-lama dikamar mandi
karena ibunya tidak mau menunggui pasien
(kegagalan fase anal, faktor predisposisi).

Next...
Pasien memiliki banyak teman di sekitar rumah
maupun sekolah. Selama disekolah ,pasien dikenal
sebagai anak yang mudah bergaul dan bersosialisasi
dengan teman seusianya. Pasien tidak pernah
melanggar peraturan di sekolah, prestasinya biasa
saja dan tidak ada yang menonjol dalam satu bidang.
Pasien
dikenal
sebagai
orang
yang
mudah
bersosialisasi baik di sekitar rumah dan di lingkungan
kerja. Pasien merokok dengan alasan gaul di
lingkungan
kerjanya.
Menurut
pasien,
kalau
mengingat suaminya yang telah meninggalknya
pasien suka merasa kesal, namun pasien tidak pernah
mengungkapkan kekesalanya tersebut, tetapi hanya
di pendam dalam hati (mekanisme mental represi).

Diagnosa multiaksial
Aksis I : F51.0 Insomnia Non-organik
DD F32. 9 Episode Depresif YTT
Aksis II : Z 03.2 TIDAK ADA DIAGNOSIS AKSIS II
Aksis III: I00-I99 Penyakit sistem sirkulasi
(hipertensi)
Aksis IV: - Diceraikan suami
Masalah hutang piutang

Aksis V : GAF Scale 70- 61 : Beberapa gejala

ringan dan menetap, disabilitas ringan dalam
fungsi, secara umum masih baik.

pengobatan
Psikofarmaka :
R/ Carbamazepine 200 mg 2x1
R/ Clozapin 25 mg 2x1

Next...
Psikoterapi
psikoterapi suportif
Memberikan support kepada pasien
Konseling Keluarga
Memberikan informasi dan penjelasan
mengenai kondisi pasien serta kesadaran
akan kewajiban menjalankan pengobatan
dan pemeriksaan teratur demi kesembuhan
pasien.

Usulan pemeriksaan
MMPI - 2 (Minnesota
Multiphase Personality
Inventory)

prognosis
Quo ad Vitam : Ad bonam
Quo ad Functionam : Dubia ad bonam
Kearah baik :
Usia timbul gejala pertama pada usia tua.
Pasien memiliki keinginan untuk sembuh
Mendapatkan dukungan penuh dari keluarga
Pasien mau minum obat sesuai aturan dokter
Kearah buruk :
Pasien masih mengkhawatirkan mantan suaminya
Pasien masih mengkhawatirkan hutang piutangnya
ke bank.