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SUPORTE

NUTRICIONAL EM
UNIDADE DE TERAPIA

DANIELA QUEIROZ
ALEXANDRINO

Interna 6 Ano
2016

SUPORTE NUTRICIONAL EM
UTI

Caso- Clnico
Introduo
Avaliao Nutricional e suas Implicaes
Necessidades Nutricionais
Formas de Administrao da Terapia Nutricional e
suas caracteristicas.
Bibliografia

SUPORTE NUTRICIONAL EM
UTI
CASO-CLNICO
O.F, 81 anos
Residente em Londrina, Catlico, Vivo, Aposentado
QP:
Dor Abdominal h 3 dias
HMA:
Paciente deu entrada no servio PSC em 08/2016 devido a quadro de dor abdominal em
quadrante inferior direito h 3 dias. Inicio difuso, com intensidade com piora progressiva
que confluiu em regio anteriormente descrita. No ultimo dia, apresentou melhora da dor.
Associado ao quadro apresentava tosse h cerca de 3 semanas, de carter intermitente e
seca.

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UTI
AP:
CASO-CLNICO

- Tabagista ( 80 a/mao) provvel dpoc sem diagnstico


- Perda importante de peso no ltimo ms (no sabia quantificar)
Evoluo
Aps avaliao, paciente foi diagnosticado com Apendicite aguda em fase
IV. Foi abordado cirurgicamente (apendicectomia aberta + herniorrafia)
Paciente evolui com sepse de foco pulmonar, que aps investigao, foi
constado quadro de Tuberculose Pulmonar bacilfera.
Iniciou tratamento com esquema ( habitual ) RHZE.
Durante o perodo o paciente teve 2 internaes em UTI devido a piora do
quadro pulmonar
Mesmo com o uso correto do esquema anti-tb, o paciente no apresentava
negativao do BAAR em escarro. Estava evoluindo com piora da anorexia,
sendo necessria a introduo de suporte nutricional via enteral.
Mesmo aps tais cuidados, o mesmo permanecia com BAAR positivo e piora
do emagrecimento.
No havia progresso da dieta devido ao edema de alas intestinais.

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UTI
INTRODUO

A terapia nutricional algo de necessidade fundamental nos cuidados com o


paciente crtico.
O paciente desnutrido cursa mais facilmente com infeces, lentido no processo de
cicatrizao da FO e permanece internado por mais tempo
.
Aps a agresso, o organismo passa por diversas modificaes hormonais para
manter a homeostase.
- Intolerncia a glicose
Tais alteraes causam
efeitos que impedem que a nutrio habitual do paciente
- Catabolismo
proteico
seja efetiva na maioria das vezes
elevado
A oferta de nutrientes, de forma correta, pode reduzir as consequncias do
catabolismo exacerbado, melhorando a evoluo clnica
Fatores inerentes ao tratamento, como VM, sedativos , DVA, tornam a terapia
nutricional um desafio.

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AVALIAO NUTRICIONAL

Avaliao Clnica

Avaliao
Antropomtrica

- Deve abordar alteraes de ingesto alimentar ( inapetncia, disfagia,


jejum pr-procedimentos
- Perdas excessivas (vmitos, fstulas, diarreia, m absoro)
- Inclui o aspecto geral do paciente: edema, ascite, caquexia,
obesidade, alteraes cutneas, alteraes mucosas, petquias ou
equimose, glossite, estomatite ou queilose
- O sistema msculo-esqueltico : com ateno especial aos bceps,
trceps, quadrceps e aos msculos intersseos das mos
- Medidas de dobras cutneas, circunferncias e diviso dos
compartimentos corporais. Valor limitado, devido a possveis
alteraes na interpretao dos resultados
- O peso seco e a altura so utilizados para calcular o peso ideal, o
percentual de perda de peso e o ndice de massa corporal
- IMC< 18,5 kg/m2 est relacionado com maior permanncia em UTI,
aumento de complicaes ps-operatrias e dificuldade em retorno
alimentao por via oral (VO)
- Em geral, valores abaixo de 15 kg/m2 associam-se a aumento na

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AVALIAO NUTRICIONAL

Avaliao LaboratorialA degradao intensa do msculo esqueltico pode ser aferida a


partir da dosagem da creatinina urinria, na desnutrio, h
diminuio da massa proteica.
- ICA = creatinina urinria (24 horas) x 100 / coeficiente de
creatinina
- Devem- se considerar fatores que influenciam na excreo de
creatinina, como idade, dieta, imobilizao prolongada, doena renal,
infeco e trauma
pr- e
albumina,
hb/ht
-- A Albumina,
avaliao datransferrina,
imunidade celular
testes de sensibilidade
cutnea tm
boa correlao com o estado nutricional, contudo, podem ser afetados
Avaliao imunolgica
por variveis clnicas presentes - - no paciente crtico, limitando o seu
uso.
Avaliao subjetiva de risco
Bioimpedncia

O ideal a combinao de diversos parmetros na prtica clnica

NRS (2002)

- Um plano de cuidados nutricionais est indicado em todos os doentes que esto


(1) gravemente subnutridos (pontuao = 3), ou
(2) gravemente doentes (pontuao = 3), ou
(3) moderadamente desnutridos + ligeiramente doentes (pontuao 2 +1) Ou
(4) suavemente desnutridos + moderadamente doentes (pontuao 1 + 2).

Prottipos para a gravidade da doena


Pontuao = 1: paciente com doena crnica, internado por complicaes. O paciente est
fraco, mas fora da cama regularmente. Necessidade de protena aumentada, mas pode
ser coberto por dieta oral ou suplementos na maioria dos casos.
Pontuao = 2: um doente confinado cama devido a doena, e. Aps grande cirurgia
abdominal. A necessidade de protena substancialmente aumentada
Pontuao = 3: um paciente em cuidados intensivos com ventilao assistida, etc. A
necessidade de protena aumentada e no pode ser coberta mesmo por alimentao
artificial.

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NECESSIDADES NUTRICIONAIS

- O gasto energtico varia de acordo com o tipo de agresso, grau de atividade do


- Calorias
paciente (ventilao espontnea ou mecnica, sedao), estgio da doena e
estado nutricional prvio do paciente
- A necessidade energtica pode ser estimada ou medida diretamente
- Diversos mtodos de-avaliao
do gasto energtico no paciente grave foram
A calorimetria
descritos, porm todos
apresentam limitaes:
indireta
- Equao de HarrisBenedict
- Mtodo de Fick
- Pode-se usar o clculo direto utilizando 25 kcal/kg/dia de peso
- A European Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ESPEN) indica:
- Durante a fase aguda inicial uma oferta de 20 a 25
kcal/kg/dia
- Na fase de recuperao, 25 a 30 kcal/kg/dia
- Em pacientes obesos, recomenda-se ofertar de 20 a 30
kcal/kg/dia, com base no peso ajustado para obesidade

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UTI
NECESSIDADES NUTRICIONAIS
Trinta a 70% das calorias totais devem ser fornecidas na forma de
Carboidratos
carboidratos, na dose de 2 a 5 g/kg/dia
A oferta de glicose deve ser ajustada para evitar nveis de glicemia > 140
mg/dL
Lipdeos

Quinze a 30% das calorias devem ser oferecidas na forma de lipdeos


A quantidade mnima a oferecer de 1g/kg/dia, sem exceder a 1,5 g/kg/dia.
Deve-se evitar o aporte excessivo de lipdeos, pois est relacionado a efeitos
imunossupressivos, com aumento na incidncia de infeces
O balanceamento dos vrios tipos de cidos graxos tambm importante, pois
pode influenciar vias de sntese de eicosanides. Atualmente so utilizados no
suporte nutricional, triglicerdeos de cadeia longa

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UTI
NECESSIDADES NUTRICIONAIS

- Quinze a 20% do total de calorias devem ser fornecidos como protena ou


Protenas
aminocido
- Deve- se iniciar com aporte de 1 a 1,5 g/kg/dia.
- Pode ser aumentado em situaes de maior perda, devendo ser ajustado de
acordo com controles peridicos de balano nitrogenado e alteraes na
ureia plasmtica, para promover reteno nitrogenada e sntese proteica
- Em pacientes obesos, recomenda-se aporte proteico de 1,5 a 2 g/kg/dia de
peso ideal
gua, Eletrlitos e
Vitaminas
- No esto bem estabelecidas as necessidades de vitaminas, minerais e
elementos-trao nos pacientes crticos
- A determinao das necessidades de gua e eletrlitos deve ser baseada na
determinao do balano dirio destes elementos, incluindo parmetros
cardiovascular, renal, heptico e testes bioqumicos
- Deve-se monitorar constantemente fsforo, magnsio e zinco para, se
necessrio, adequar a oferta a fim de manter nveis sricos normais

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UTI
de Nutrio Enteral DA DIETA
FORMAS DE Terapia
ADMINISTRAO

Impossibilidade de usar a via oral, mas com TGI vivel


Vantagens
Reduo do nmero de complicaes
infecciosas
Manuteno da barreira mucosa intestinal
Reduo da translocao bacteriana

Quanto ao posicionamento da sonda, o uso de alimentao ps-pilrica reduz as chances de


regurgitao, pneumonia associada a aspirao e aumento da quantidade ingerida de
nutrio enteral
Muitos pacientes crticos apos leso ou em ps-operatrio desenvolvem gastroparesia, o
que limita a tolerncia a alimentao gstrica, no entanto, sabe-se que a funo de
absoro fica intacta.
Algumas caractersticas do paciente critico erroneamente retardam a instituio da nutrio
enteral, contribuindo para balano nitrogenado negativo e consequente perda de peso...

A presena de distenso abdominal, em qualquer caso, um sinal de alerta = Suspender a

SUPORTE NUTRICIONAL EM UTI


FORMAS DE ADMINISTRAO DA DIETA
Terapia de Nutrio Enteral
A aspirao pulmonar e uma complicao temida em pacientes em UTI

Muitas estratgias so utilizadas para prevenir a aspirao, como assepsia oral, posio supina,
uso de sondas de fino calibre, elevao da cabeceira em 45o e cuidados de enfermagem

O uso de NE precoce, isto e, com inicio em 24-48 horas apos a admisso em UTI esta
relacionada a melhora do
balano nitrogenado, manuteno da funo intestinal, melhora da imunidade, melhor capacidade
antioxidante
celular e diminuio da resposta hipermetablica
A NE precoce pode causar isquemia e necrose, principalmente em paciente ps-choque
A hiptese e que a distenso intestinal contribua para esta isquemia mucosa e que a estase
intestinal permita o acumulo de toxinas bacterianas (NE deve ser evitada at que o paciente
esteja clinicamente estvel)
A instalao de traqueostomia e uma oportunidade para iniciar a dieta via oral em pacientes

SUPORTE
NUTRICIONAL EM UTI
FORMAS DE ADMINISTRAO DA DIETA

Indicada a pacientes impossibilitados de utilizar o trato gastrintestinal durante sete a 10 dias,


NUTRIO
PARENTERAL
que apresentem perda de peso
superior a 10%
do usual , incapazes de tolerar a NE ou quando
contraindicado o seu uso e que no apresentem doena terminal
Est relacionado com maior numero de complicaes, inclusive na via de acesso e ao custo
elevado
As formulaes parenterais no so to completas quanto as enterais, porem a meta nutricional
e atingida com maior facilidade por via parenteral
contraindicada em pacientes hemodinamicamente instveis, edema agudo de pulmo, anricos
sem dilise e na presena de distrbios eletrolticos e metablicos graves
Infeco no local do cateter e uma complicao comum
A NP deve iniciar com 100 a 150 g de glicose, e baixas concentraes de cloreto de sdio (NaCl),
sendo realizada a monitorizao estrita de eletrlitos (diariamente nos primeiros 2 a 3 dias) e
controle glicmico (a cada 6 horas ate normalizar valores de glicose)
Os lipdios so administrados na forma de emulso
Os aminocidos so includos na NPT como fonte de nitrognio para a sntese proteica.
A dose de protena deve ser ajustada com monitorizao peridica, mas no deve ser excessiva
pelo risco de azotemia

BIBLIOGRAFIA
1. http://www.criticalcarenutrition.com/images/NUTRIC_image.png
2. IKC. Ferreira. Nutritional therapy in Intensive Care Unit.
Revista Brasileira de terapia intensiva, 2007
3. www.sbnpe.com.br/news-braspen/atualizacao-em-tn/nutricscore-e-nrs-2002
4. www.medscape.com/viewarticle/858492_4
5. https://www.nutritioncare.org/