PUERPRIO NORMAL E

PATOLGICO

Profa Fernanda Monteiro Siqueira Juveniz

1

Puerprio Normal
Conceito:
o perodo do ciclo gravdico-puerperal em que as
modificaes locais e sistmicas, imprimidas pela
gestao no organismo materno, retornam ao
estado pr-gravdico.
Seu incio ocorre aps a expulso total da placenta
e seu trmino no tem sido uniformemente
definido.
2

Puerprio Normal
Classificao:
- Puerprio imediato: inicia-se aps a
dequitao e se estende at o 10o dia ps-parto.

- Puerprio tardio: 11 a 45 dias de ps-parto.

Puerprio Normal
Classificao:

- Puerprio remoto: de 46 dias at a

completa recuperao das alteraes
imprimidas pela gestao e a volta dos
ciclos menstruais ovulatrios normais.

Puerprio Normal

Fenmenos involutivos locais:

- tero:
Aps a dequitao o tero atinge a cicatriz umbilical.
Consistncia firme e indolor.
Globo de segurana: ligaduras vivas de Pinard.

Puerprio Normal

A altura uterina reduz 1 cm/dia at o 3o dia e 0,5

cm/dia at o 12o dia, quando o fundo uterino
tangencia a borda superior da snfise pbica.
6

Puerprio Normal
- Loquiao:
Lquia rubra: sangunea, persiste por 3-4 dias psparto (sangue, restos de decdua, clulas epiteliais,
muco e cristais de colesterina);
Lquia fusca: serossangunea, 4-10 dias ps-parto
(reduo de hemcias e aumento de leuccitos);
Lquia flava: serosa, aspecto purulento,
progressivamente torna-se serosa ou branca (alba),
7

Puerprio Normal
- Colo:
A restaurao epitelial se inicia no 4o dia; no final do 7o
dia o edema e as leses se apresentam reduzidos.
6 semanas ps-parto = colo pr-gravdico.
Colo prvio ao dedo indicador at 3o dia ps-parto,
tornando-se imprvio aps o 5o dia (primparas) e/ou 10o
dia (multparas).
Colo em fenda.
8

Puerprio Normal

Colo de nulpara

Colo aps parto vaginal

Puerprio Normal
- Vulva:
Aps partos transvaginais de primigestas, presena
de

carnculas;

intrito

vulvo-vaginal

entreaberto

(afrouxamento transitrio ou definitivo do diafragma

urogenital).

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Puerprio Normal
- Vagina:
No puerprio imediato sofre regresso rpida e
intensa (atrfica) devido carncia estrognica.

No puerprio tardio (11 dias a 6 semanas)

epitlio vaginal varia conforme lactao
(lactantes: aspecto atrfico intenso; no
lactantes: recuperao para o estado prgravdico).
11

Puerprio Normal
- Ovrios:
O aspecto hipofuncional dos ovrios difere em funo
da lactao.
Nas pacientes que amamentam observa-se aspecto
ovariano quiescente, no se identificando nas primeiras
semanas sinais de crescimento folicular.
Nas purperas que no amamentam os ciclos se
restabelecem dentro de 6 semanas (ovulao antes da
menstruao).

12

Puerprio Normal
- Perneo:
O tono da musculatura do assoalho perineal em geral
no atinge o nvel que apresentava na fase prgravdica.
Recupera-se progressivamente em maior ou menor
grau em funo da assistncia na fase expulsiva.
Podem surgir varicosidades do plexo venoso
hemorroidrio ou agravam-se hemorridas prexistentes.
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Puerprio Normal
MODIFICAES GERAIS:
- Sistema Cardiovascular:
Aps sada fetal, aumento do retorno venoso sobrecarregando
a circulao cardio-pulmonar. O volume aumentado do retorno
venoso se normaliza at 6 semanas (20% nas primeiras
semanas).

Descompresso

do

diafragma:

corao

retorna

sua

topografia normal. A presso venosa cai bruscamente aps o

parto (causa mecnica).
A PA declina e se normaliza nos primeiros 5 dias.
14

Puerprio Normal

- Sistema Digestivo:
A descompresso abdominal corrige e normaliza a
topografia gstrica, facilitando o seu esvaziamento.
A flacidez da musculatura abdominal, a discreta paresia e o
repouso intestinal justificam a obstipao ps-parto.
Funo intestinal restaurada no 3 ou 4 dia habitualmente.

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Puerprio Normal
- Sistema Hematopoitico:
O volume sanguneo retorna ao normal 6 semanas ps-parto.
Ocorre leucocitose que perdura 4-5 dias ps-parto.
As plaquetas se elevam nos 3 primeiros dias voltando ao normal
aps.
O Hematcrito declina logo aps o parto, retornando ao normal
no 5o dia.
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Puerprio Normal
- Sistema Urinrio:
O fluxo plasmtico renal, a filtrao glomerular e as taxas de uria e
creatinina voltam s condies pr-gravdicas dentro de 4 a 8
semanas.
A dilatao uretrica se normaliza dentro de 6-12 semanas.
A reteno urinria no puerprio imediato frequente e pode-se dar
pelo trauma neuromuscular da bexiga e sua consequente hipotonia.
Nos primeiros dias pode haver incontinncia urinria que logo
desaparece.
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Puerprio Normal
- Sistema Neuropsquico:
Insegurana em relao ao RN.
Na ausncia do apoio familiar,
podem exacerbar-se as crises
emotivas, associadas com
choro fcil, que podem
perdurar at 10 dias.

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Puerprio Normal
- Sistema Tegumentar:
Com o desaparecimento da embebio
gravdica a pele torna-se menos
acetinada
e
se
intensificam
e
reaparecem as rugas faciais.
Nas estrias recentes, a tonalidade
violcea substituda por um aspecto
nacarado.

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Puerprio Normal
- Sistema Tegumentar:
A hiperpigmentao da
face, do abdome e da mama
no puerprio imediato se
intensifica. Sofre ento
reduo progressiva e pode
persistir por muito tempo e
at permanecer
definitivamente.
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Puerprio Normal
- Sistema Tegumentar:

Queda de cabelo e sudorese so comuns no ps-parto.

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Puerprio Normal
Assistncia:

- Fase imediata: monitorar estado geral, retrao uterina

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Puerprio Normal
Assistncia:
- Fase imediata: exame dirio (exame geral,
especial e tocoginecolgico).
- Cuidados gerais: levantar precoce,
estimular dieta de acordo com o tipo de
parto; trnsito intestinal; reteno
urinria.
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Puerprio Normal
Assistncia:
Alta hospitalar: 24 h (normal); 48-72 h (cesariana).
Retirada de pontos: de 7 a 14 dias.
Observao da cicatrizao da episiorrafia e cesrea.
Atividade sexual: 2-3sem (sem episio); 4-8sem (com
episio ou cesariana).
Consulta puerperal: 7 dias
Retorno ao ginecologista: 2 e 6 meses.
Orientao de anticoncepo: 30 - 40 dias.
Tipos de anticoncepo: sem estrognios (se em
aleitamento)

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Puerprio Normal
Orientaes:

Aleitamento
Ferida operatria

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Puerprio Normal

Atividade fsica

Alimentao
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Puerprio Normal

Apoio familiar

Cuidados com pele e corpo

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Puerprio Normal

PARTICIPAO DO PAPAI
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Puerprio Patolgico

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Puerprio Patolgico
HEMORRAGIAS:
-Primria: nas primeiras 24h de ps-parto
-Secundria: aps 24h at 6 semanas aps o parto
-Fatores de risco: reteno de restos placentrios, acretismo
placentrio, induo do parto, laceraes do canal de parto,
partos operatrios, trabalho de parto prolongado, rotura uterina,
inverso uterina, inverso uterina, coagulopatia, polidramnia,
gemelaridade, macrossomia fetal, obesidade materna, alta
paridade.
-Diagnstico: bastante bvio (exceto: rotura uterina)
-Sinais autonmicos de resposta compensatria surgem
tardiamente: taquicardia e sudorese (aps perda de 1L a 1,5L) e
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hipotenso (aps perda de 1,5L a 2L)

Puerprio Patolgico
- Atonia uterina:
Principal causa de sangramento puerperal
Sangramento intenso, tero amolecido e globoso.
Tratamento:
1)Massagem do fundo uterino: manobra inicial
2)Acesso venoso perifrico calibroso
3)Drogas uterotnicas:
-Ocitocina: 10 a 40 UI em 1L de soluo EV contnua
-Metilergonovina: 0,2mg IM 2/2h at 4/4h (cautela nas
hipertensas)
-Misoprostol: 800 a 1.000mcg VR
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Puerprio Patolgico
4) Compresso uterina bimanual (Manobra de Hamilton)

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Puerprio Patolgico
5) Reviso do completa do canal de parto: laceraes
6) Curagem ou curetagem uterina: restos plcentrios
7) Tamponamento uterino: preencher completamente a
cavidade uterina com longas gases cirrgicas por 24h
(atualmente: sondas e bales apropriados)
8) Embolizao das aa. uterinas sob viso radioscpica por
cirurgio vascular ou radiologista intervencionista
9) LAPAROTOMIA

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Puerprio Patolgico
9.1) Leso isolada: hemostasia e sutura
9.2) Ligadura das aa. Uterinas
9.3) Sutura B-Lynch (em suspensrio)

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Puerprio Patolgico

Sutura B-Lynch
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Puerprio Patolgico

Sutura B-Lynch
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Puerprio Patolgico
9.4) Ligadura das aa. ilacas internas (aa. hipogstricas)
- Difcil abordagem: retroperitonial, embebio gravdica,
tero puerperal grande
-Erro: ligadura da aa. ilaca externa ou comum: isquemia
grave do membro inferior ipsilateral, glteos e outras
estruturas anatmicas
9.5) Histerectomia puerperal subtotal

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Puerprio Patolgico

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Puerprio Patolgico
HEMORRAGIAS:
- Reteno de restos placentrios:
tero sub-involudo; reviso da placenta com
placenta incompleta; material amorfo ao US.
Tratamento: curagem, curetagem, uterotnicos,
antibitico se infectado.

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Puerprio Patolgico
HEMORRAGIAS:
- Laceraes de trajeto do parto:
Colo e vagina.
Tratamento: sutura.

- Inverso uterina:
tero no palpvel na regio suprapbica.
Tratamento: Manobra de Taxe, cirurgia.
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Puerprio Patolgico

Inverso uterina
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Puerprio Patolgico
INFECO PUERPERAL:
localizada nos rgos genitais, aps parto ou
abortamento recente.
Manifesta-se por: hipertermia de 380C ou mais (aferir
4x diariamente) por pelo menos 2 dias, dentre os
primeiros 10 dias ps-parto, excluindo-se as
primeiras 24 horas.
H tendncia em se considerar a mastite e a
infeco urinria como infeces puerperais.
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Puerprio Patolgico
INFECO PUERPERAL:
Fatores predisponentes:
Tocurgia abdominal;
Amniorrexe prematura;
Manipulao repetida no canal de parto;
Tocurgia vaginal traumtica;
Parto prolongado;
Hemorragia ante, intra e ps-parto;
Placenta baixa;
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Puerprio Patolgico
INFECO PUERPERAL:
Fatores predisponentes:
Condies scio-econmicas;
Atividade sexual precoce;
Reteno de restos placentrios;
Cerclagem;
Monitorizao interna;
Idade materna;
Gemelaridade.

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Puerprio Patolgico
INFECO PUERPERAL Formas clnicas:
- Parede abdominal: a partir do 4o dia ps-parto. Maior
risco: obesidade, inciso de Pfannenstiel, cesarianas
iterativas (repetidas), partos prolongados.
- Miofascites: 3-5 dias puerprio. Atinge msculos e
fscias, por deiscncia da episio. Gravidade aumentada
quando acomete estruturas mais profundas. Dor local,
calafrios e hipertermia. Rara (1:110.000 partos).

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Puerprio Patolgico
INFECO PUERPERAL:
-

Vaginite

seropurulenta

Cervicite:
e,

abundante

excepcionalmente,

secreo
temperatura

subfebril.
- Endometrite: subinvoluo uterina, dor palpao,
amolecimento corporal, temperatura axilar de

37,5 -

380C. A loquiao pode ser inodora (estreptococus) ou

fecalide (enterococus e B. fragilis). Tardia: clamdia.

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Puerprio Patolgico

Endometrite
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Puerprio Patolgico
INFECO PUERPERAL:
- Endomiometrite:
Invaso microbiana do miomtrio (micro-abscessos).
Caracteriza-se por calafrios e febre persistente, podendo evoluir
para choque sptico.

Loquiao

espumosa

ftida

(anaerbio),

inodora

(estreptococos do grupo A).

Fatores predisponentes: cesrias, partos vaginais prolongados,
rotura de membranas de longa durao, toques vaginais
numerosos.
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Puerprio Patolgico
INFECO PUERPERAL:
- Parametrite:
Geralmente parametrite unilateral.
Ps partos vaginais com leses cervicais extensas.
Ps cesreas por propagao da inciso miometrial.
Via linftica abscessos ou flegmes do ligamento
largo.
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Puerprio Patolgico
INFECO PUERPERAL:
- Peritonites:

peritnio plvico: toxemia sptica menos evidente.

forma generalizada: hipotenso arterial, pulso

filiforme

taquisfgmico,

respirao

rpida

superficial, hipertermia permanente.

fase final: eventual hipotermia com torpor,

agitao, delrio, insnia e apatia.

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Puerprio Patolgico
INFECO PUERPERAL:
- Choque sptico:
Forma clnica mais sria.
Pode ocorrer colapso perifrico precedido de
calafrios e queda da PA.
bito em 20-50%.
Etiologia: E. Coli, Bacteriides e Clostridium.
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Puerprio Patolgico
Forma de propagao
da infeco puerperal:
- Endometrite
- Endomiometrite
- Parametrite
- Peritonite
- Choque sptico

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Puerprio Patolgico
Bacteriologia na Infeco Puerperal (ACGO 1988):
Aerbios:
- estreptococos: grupos A, B e D
- Enterococcus
- Batrias gram neg: E.coli, Klebsiela pneumoniae,
Proteus
- Staphylococcus aureus
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Puerprio Patolgico
Bacteriologia na Infeco Puerperal (ACGO 1988):
Anaerbios:
- Peptococcus sp.
- Peptostreptococcus
- Baterides: bivius, fragilis e disieus
- Costridium: welchii ou perfringens
- Fusobacterium sp.
Outros: Mycoplasma hominis e Chlamydia trachomatis

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Puerprio Patolgico

Tromboses:
Mais frequentes aps partos vaginais traumticos e
operaes cesarianas segmentares.
So complicaes venosas profundas dos MMII e rea
plvica.
Pode haver trombose com ou sem infeco.
Frequncia de 3:1.000 partos.
Relacionada trade: leso endotelial, estase sangunea e
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Puerprio Patolgico
- Tromboflebite:
Infeco dos trombos.
Aumento do volume e temperatura local, Hommans
+
Febre inexplicada, taquisfigmia, inquietao, mal
estar e angstia.
endometrite no responsiva ao ATB.
Heparinizao: melhora do quadro febril.
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Puerprio Patolgico
INFECO PUERPERAL - Diagnstico:
Anamnese: sintomas e evoluo.
Exame clnico: geral e ginecolgico.
Laboratorial: hemograma, EAS, urocultura, PCR,
cultura da secreo.
Imagem: US plvico, Rx trax, TC ou RNM,
doppler (tromboflebites).

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Puerprio Patolgico

INFECO PUERPERAL - Tratamento:

Em todas as formas clnicas de infeco puerperal a
teraputica antiinfecciosa fundamental e em geral
suficiente para a cura do processo.
Medidas suplementares como hidratao venosa,
antitrmicos, antiinflamatrios e oxignio so
indispensveis para garantir a sobrevivncia das

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Puerprio Patolgico
INFECO PUERPERAL - Tratamento:
- Esquema Antimicrobiano (infeco polimicrobiana):
1. Clindamicina Gentamicina
2. Penicilina Cristalina Cloranfenicol Metronidazol
3. Penicilina Cristalina Gentamicina Metronidazol
4. Ampicilina Gentamicina Metronidazol
- Manter esquema EV por 72h se 48h afebril e com
melhora clnica e laboratorial (leucograma e imagem)

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Puerprio Patolgico
INGURGITAMENTO MAMRIO:
Mamas volumosas, trgidas, distendidas,
dolorosas, mas SEM sinais flogsticos.
Fisiolgico: 2 ao 3 dia de puerprio;
congesto venosa e edema das mamas.
Patolgico: mais tardio; acotovelamento dos
canais galactferos com reteno lctea;
hipogalactia secundria. Origem mastite!
60

Puerprio Patolgico
INGURGITAMENTO MAMRIO:
Tratamento: sustentao adequada das
mamas, esvaziamento (manual ou bombas),
ocitcito via nasal (2 gotas em cada narina
antes das mamadas), gelo local.
NO PARAR O ALEITAMENTO !!!

61

Puerprio Patolgico
MASTITE PUERPERAL:
um processo inflamatrio
agudo da mama, de origem
infecciosa, associado
lactao entre 2 e 4
semanas de puerprio.

62

Puerprio Patolgico
MASTITE PUERPERAL:
Incidncia: 1-5%.
Etiologia: Staphylococcus aureus (45-90% dos
casos),

Gram-negativos

Pseudomonas,

Serratia)

aerbicos
e

(E.coli,

anaerbios

(bacterides).
Casos graves: leses extensas, ulceradas e
necrosantes.
63

Puerprio Patolgico
MASTITE PUERPERAL:
Fissuras >> tecido conjuntivo diretamente
>> vias linfticas >> MASTITE INTERSTICIAL

Canais galactferos >> cinos glandulares

>> MASTITE PARENQUIMATOSA

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Puerprio Patolgico

MASTITE PUERPERAL - Fatores predisponentes:

Malformaes das papilas mamrias

Primiparidade (maior sensibilidade da pele)

Fissuras papilares

Tcnica incorreta de amamentao

Ingurgitamento mamrio

Higiene local inadequada

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Puerprio Patolgico
MASTITE PUERPERAL - Quadro clnico:
Manifestaes Gerais: febre, cefalia, anorexia e malestar.
Loco-regionais: aumento de volume, edema de pele,
sinais

flogsticos

(dor,

hiperemia

hipertermia);

abscessos superficiais com flutuao ou drenagem

espontnea (subareolares ou subcutneos),
Profundas (de difcil identificao): intramamrios ou
retromamrios.

66

Puerprio Patolgico
MASTITE PUERPERAL:

reas de mastite inicial

67

Puerprio Patolgico
MASTITE PUERPERAL:

Abscessos mamrios

68

Puerprio Patolgico
MASTITE PUERPERAL:
- Diagnstico:
Clnico: fissuras, ingurgitamento, sinais flogsticos.
Laboratorial: leuccitos > 106/ml e bactrias > 103/ml.
Ultra-som: nodulao irregular e heterognea.
Mamografia: opacidade aumentada, nodulao
imprecisa ou definida (abscesso), sinais cutneos de

69

Puerprio Patolgico

MASTITE PUERPERAL - Tratamento:

Profiltico:
Preparao dos mamilos e arolas, higiene local,
manuteno dos mamilos e arolas secas, elevao das
mamas, evitar ou tratar fissuras, esvaziar os
ingurgitamentos
Se necessrio: ocitocina nasal ou 1UI IM (1h antes).
70

Puerprio Patolgico
MASTITE PUERPERAL:
Profilaxia:
Orientaes
quanto ao
aleitamento
adequado

71

Puerprio Patolgico
MASTITE PUERPERAL:

Profilaxia: Pega correta

72

Puerprio Patolgico
MASTITE PUERPERAL - Tratamento:
Clnico:
ATB: casos leves - cefalexina 500 mg VO 6/6 h (7-10
dias). Casos graves - oxacilina 500 mg EV 6/6 h ou at
1g EV de 4/4 horas, associada ou no cefoxitina 1g EV
8/8.
Anti-inflamatrios, antitrmicos, compressa de gelo
local - NUNCA USAR CALOR LOCAL !!!
inibidores da lactao (bromocriptina = Parlodel 2,5 mg
VO ou lisurida = Dopergin 0,2 mg VO, dose nica).
73

Puerprio Patolgico

- Tratamento Cirgico: drenagem sob anestesia

geral.

74

Puerprio Patolgico
TRANSTORNOS PSIQUITRICOS:
Formas clnicas:
- Depressivas:
melancolia temporria
ou blues(choro,
pessimismo e
insegurana) at
depresso incapacitante
(rara).
75

Puerprio Patolgico
TRANSTORNOS PSIQUITRICOS:
- Psicoses Puerperais:
- Confuso - delirantes: precedidas depresso
e apatia. Do 20 ao 150 dia. Estado confusional
delrio alucinatrio auditivo e visual.
- Esquizofrnicas: raras. Puerprio imediato.
Carter de recorrncia.

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Puerprio Patolgico
TRANSTORNOS PSIQUITRICOS:
- Tratamento:
Antidepressivos tricclicos de 2a gerao.
Apoio psquico.
Nas crises confuso-delirantes:

diazepnicos; suporte psiquitrico.

Afastamento do RN (medida de segurana).
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