ANEMIA EN EL ANCIANO

Jorge Luis De La Cruz Or

M.R. Medicina Interna
HNAL

 Mujer de 74 aos ingresa por cansancio y

disnea de esfuerzo. Estuvo sintomtica por 6
meses.
Niega prdida de peso, tos, fiebre, precordalgia,
ortopnea.
Antecedente de Carcinoma ductal hace 4 aos,
se le realiz mastectoma y quimioterpia.
Niega consumo de alcohol. Fum 7,5 pack-year,
pero lo dej hace 30 aos.
Le diagnosticaron anemia hemoltica, pero se
discontinuaron los corticoides por falta de
mejora de la anemia.

 Examen fsico: PA 136/80, FC 94/min, FR

18/min.
Sat. O2 normal, no distensin yugular, SS
1/6 en el borde esternal externo. No
evidencia de recurrencia local del tumor
mamario. No linfadenopata. No edemas.
Lab: Hb 9,2 g/dl; VCM 111,9 fl;
Reticulocitos 130 x 10(9) (VN: 29,5-87,3).
Leucocitos, plaquetas conservadas.
Rx trax sin alteraciones.

Anemia
Puntos de corte:

Consecuencias de la anemia
Entre los >65 aos: aumento de fragilidad,
pobre tolerancia al ejercicio, disminucin
de la funcin cognitiva, riesgo de
desarrollar demencia, disminucin de la
movilidad, incremento del riesgo de
cadas.

Cmo se clasifica la anemia en

los ancianos?

Deficiencias Nutricionales.
Debida a Enfermedad Renal.
Enfermedad Crnica/Inflamacin.
Anemia Inexplicada.

Deficiencias Nutricionales
Poco probables si el VCM entre 80 y 100 fl.
Macrocitosis:

Alcohol.
TARGA.
Megaloblstica.
Sd. Mielodisplsico.
Hepatopata.
Hipotiroidismo.
Reticulocitosis.
Desordenes mieloproliferativos.
Anemia aplsica.
Mieloma mltiple.
Deficiencia de cobre.
Aglutinacin (Ac. Frios).

Deficiencias Nutricionales
Microcitosis:
Deficiencia de hierro.
Talasemia.
Anemia de enf. crnicas/inflamatorias (AEC/I)
Hipertiroidismo.
Fragmentacin de G.R.
Anemia sideroblstica.

Deficiencias Nutricionales
DEFICIENCIA DE HIERRO:
Primer cambio: ferritina (<12ug/l).
Sat. transferrina <15% (tambin en AEC/I).
Receptor de transferrina srico.
Prdidas: gastrointestinales.
Absorcin: gastritis atrfica.
Terapia oral: repleta reservas en 8 sem.
El manejo es individualizado (Causa de fondo).

Deficiencias Nutricionales
DEFICIENCIA DE COBALAMINA:
Predileccin por adultos mayores.
La mayora A. perniciosa.
Recomendado 2,4 ug. provee 1 ug.
Niveles < 200ng/l, bajos.
Transcobalamina I y II.
El VCM se eleva meses antes.
Macrocitosis ausente en 7%.

Deficiencias Nutricionales
DEFICIENCIA DE COBALAMINA:
La anemia no tratada pancitopenia.
Disfuncin neurolgica: mieloneuroptico.
Deficiencia subclnica: 11,8%. Malabsorcin
de Cobalamina unida a alimentos. (H. pylori).
Enf. Gstrica o ilieal de absorcin de FI: 94%.
La anemia revierte tras 8 semanas de Tto.

Deficiencias Nutricionales
FOLATO:
Recomendado 400 ug/d.
Folato intra-eritrocitario: flsamente bajo en
deficiencia de B12, flsamente altoen
reticulocitosis y hemlisis.
Alcoholismo.

Deficiencias Nutricionales
COBRE:
Asociado con inexplicable elevacin de Zn.
Niveles bajos de Cu y ceruloplasmina.
Afectacin hematolgica y neurolgica.
Anemia macroctica acompaado de
neutropenia.
MOR: cambios sideroblsticos.
Neurolgico: similar a dficit de B12, pero ms
afectacin de MMII.

 Cul es la causa ms probable de

macrocitosis de la paciente del caso
clnico?
RETICULOCITOSIS.

ENFERMEDAD RENAL

ENFERMEDAD RENAL
El peso renal desciende de 250 g. a 200 g
para los 70 aos.
Se desarrolla continuidad anatmica entre
las arteriolas aferente y eferente.
La en el FG no se acompaa de en la Cr.
srica.
Las frmulas: Cotckroft y MDRD no
predicen bien el FG en mayores.

ENFERMEDAD RENAL
Mecanismo propuesto: produccin de Epo.

ENFERMEDAD RENAL
El aumento de Epo. Es mximo en no
diabticos, no hipertensos.
Existe baja formacin de Epo en relacin
a la edad avanzada?
Es til medir los niveles de Epo. En
ancianos?

ENFERMEDAD
CRNICA/INFLAMACIN
Envejecimiento estado pro-inflamatorio
leve (elevacin de marcadores).
Mecanismos sugeridos:
Inhibicin de precursores eritropoyticos/
resistencia a la Epo.
Reduccin de la cantidad de Epo.
Aumento de hepcidina que reduce la
absorcin intestinal de hierro.
Reduce la supervivencia eritrocitaria.

ENFERMEDAD
CRNICA/INFLAMACIN

Marcadores: PCR, IL-6, IL-1b,

TNF-alfa.

ENFERMEDAD
CRNICA/INFLAMACIN
Caractersticas:
Bajo hierro srico.
Baja Sat. De transferrina.
Elevada ferritina.

Cncer
Presente en ms del 60% de pctes. Con
Cncer.
Ms prevalente en estados ms
avanzados.
Se ha asociado a disminuida
supervivencia, disminuida respuesta a la
radiacin y elevado riesgo de neutropenia
post quimioterapia.

Cncer y ESA
Erythropoyesis Stimulant Agents (ESA)
incrementa la Hb. En 50% de pctes.
Mejora la fatiga, calidad de vida, energa.
Se evalu mejor al subir de 11 a 13 g/dl
de Hb.
Hierro EV incrementa la respuesta a ESA,
no el hierro oral.

Cncer y ESA
Meta-anlisis Cochrane 2006, cpncluy
que el uso de ESA:
30% de reduccin en las transfusiones en
pctes. con cncer.
No estuvo asociado con cambios en la
supervivencia.
Riesgo incrementado de complicaciones
tromboemblicas.

Cncer y ESA
Reduce el uso de transfusiones?
Si.

Reduce la incidencia y severidad de la

fatiga?
Si.

Incrementa el riesgo de
Tromboembolismos?
Si

Afecta la supervivencia?
Controversial

Favorece el crecimiento tumoral?

Incierto.

Cncer y ESA
Mejora la efectividad de la
radio/quimioterapia?
Nada probado.

Hay diferencia entre los ESA?

No. Son iguales epoetina alfa, beta,
darbepoetina alfa.

Hay un nivel seguro de Hb?

El riesgo de muerte parece incrementarse si
la Hb supera los 12 g/dl.

ANEMIA INEXPLICADA
Niveles de Hb. aprox. 1 mg/dl menores a
los recomendados por la OMS.
GR de tamao y forma normales.
No evidencia de destruccin de GR
intravascular o caractersticas sugerentes
de Snd. Mielodisplsico.

ANEMIA INEXPLICADA
Mecanismos:
Declinacin de la funcin endocrina renal.
Disminucin de andrgenos.
Citoquinas pro-inflamatorias.
Capacidad de proliferacin de los precursores
hematopoyticos.
Snd. Mielodisplsico temprano.

Contina el caso

Haptoglobina de 14 mg/dl (N 30-200).

DHL de 598 U/l.
Coombs directo negativo.
Presencia de esquistocitos.
Se encontraron metstasis en crneo y
columna dorsal.
Dx: Anemia hemoltica microangioptica
asociada a neoplasis avenzada.

Bibliografa

Steensma D, Tefferi A. Anemia in the Elderly: How Should We Define It, When Does It
Matter, and What Can Be Done? Mayo Clin Proc. 2007;82(8):958-966.
Andrew S. Anemia and the Frail Elderly. Semin Hematol 2008;45:261266.
Ferruccia L, Balduccib L. Anemia of Aging: The Role of Chronic Inflammation and
Cancer. Semin Hematol 2008;45:242249.
Agarwal N, Prchal J. Erythropoietic Agents and the Elderly. Semin Hematol 2008;45:267
275.
Chaves P. Functional Outcomes of Anemia in Older Adults. Semin Hematol
2008;45:255260.
Gazit R, Weissman I, Rossi D. Hematopoietic Stem Cells and the Aging Hematopoietic
System. Semin Hematol 2008;45:218 224.
Carmel R. Nutritional Anemias and the Elderly. Semin Hematol 2008;45:225234.

Adamson J. Renal Disease and Anemia in the Elderly. Semin Hematol

2008;45:235241.

Makipour S, Kanapuru B, Ershler W. Unexplained Anemia in the Elderly. Semin

Hematol 2008;45:250254.