CURSO ANUAL DE MEDIO INTERNO

HOSPITAL NACIONAL ALEJANDRO POSADAS

RESIDENCIA DE PEDIATRA

CORRECCIN DE BICARBONATO Y GLUCOSA

TUTORES: Prof. Dr. Horacio

Repetto
Dra. Mariela
Ros
AUTORES:
Daniel Tatay
Cecilia Cuviello
Anabel Valds
Claudio Sandoval

CASO CLINICO N1

CASO CLINICO

Nombre y Apellido: A.F

Sexo: femenino.
Edad : 8 aos.
Fecha de ingreso:10/11/2014.

ANTECEDENTES
RNPT/ PAEG (37 s/ 3350g).
Embarazo controlado; inmunizado.
Parto vaginal, ceflico, APGAR vigoroso.
Ecografas prenatales refiere normales.
Serologas maternas x 4 refiere negativas.
Pesquisa neonatal refiere normal.

ANTECEDENTES NEONATALES
Presenta atresia intestinal con resolucin
quirrgica a las 12 hs de vida (atresia tipo II,
reseccin de 15 cm de intestino mas
ileostoma, cierre de la misma a los 64 das
de vida).
Sospecha de sepsis (madre SGB+).
Sepsis con meningitis secundario a infeccin
de catter ( Estafilococo epidermidis) a los 24
das de vida.

ANTECEDENTES PATOLOGICOS
Mltiples internaciones para recuperacin
nutricional.
Sndrome disentrico.
Suboclusion intestinal.
Neumona secundaria a VSR.

 MOTIVO

DE CONSULTA: astenia, palidez

cutnea y fiebre.

MOTIVO DE INTERNACION: sndrome

febril en paciente con bicitopenia en estudio.

ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente femenino de 8 aos de edad, con
antecedente de anemia crnica, seguida por
servicio de hematooncologia, comienza con
cuadro clnico de 5 das de evolucin
caracterizado por astenia, adinamia, palidez
cutnea y deposiciones desligadas de tipo
esteatorreicas, en las ultimas 48 horas, se
agrega dos registros febriles, por lo que
consulta a la guardia.

A su ingreso se constata paciente en REG

con palidez cutnea generalizada, se realiza
laboratorio, donde se constata bicitopenia
(anemia y plaquetopenia), se interconsulta
con hematlogo de guardia, quien solicita
realizar nuevo laboratorio y TGRD, previa
serologa, frotis de sangre perifrica, HMC
X2, urocultivo, RX de torax y ayuno para
posible PAMO.

Se indica tratamiento antibitico con:

Ceftriaxona.
Amikacina.
y se decide su internacin en sala de pediatra
para control y tratamiento

EXAMEN FISICO

*FC: 139 lpm

*Peso: 18,700 gr. (Pc 50 )

*FR: 24 rpm

*Talla:142 cm (Pc 50)

*T: 37,2 C

*IMC: 16 kg/m2 (Pc 50)

*SO2: 99% AA
*TA: 96/58 mmHg (Pc95: 120/80 mmHg)

DURANTE SU INTERNACION

Se realiza diagnostico de:

Anemia

megaloblastica, secundaria a sndrome

de intestino corto y se suplementa con vitamina
B12, mas acido flico.

Hto

LABORATORIO DE INGRESO
23.6%

Hb

7,6 g/dl

Leucocitos

5,400 /mm

Plaquetas

50,000/mm

Calcio total

8,5 mg/dl

Glucemia

0,93 g/l

fosforo

6,1 mg/dl

Urea

0.27 g/l

Magnesio

1,9 mg/dl

Creatinina

0,3 mg/dl

Albumina

3,7 g/dl

pH

7,28

LDH

5052 UI/L

pCO2

37 mmHg

pO2

44 mmHg

Bicarbonato

17 mmol/l

Na+

139 mmol/L

K+

5 mmol/L

Cl-

109 mmol/L

COHERENCIA INTERNA
[H+] = 24x pCO2/ HCO3- = 24x37 mmHg/ 17
mmol/L = 52,2
La tablita del 80%
pH 7 _________100
nmol/L
pH 7,1________80 nmol/L
pH 7,2________64 nmol/L
pH 7,3________52 nmol/L
pH 7,4________40 nmol/L
pH 7,5________32 nmol/L
pH 7,6________25 nmol/L
Tiene coherencia interna

QU TRASTORNO PRIMARIO TIENE?

Acidosis metablica con acidemia
EST COMPENSADO ADECUADAMENTE?
Cada 1 mmol /L de CO3H que
disminuye; la pCO2 disminuye 1,25
mmHg, entonces
pCO2 esperada= 40 - (1,25x
CO3H)

EST COMPENSADO ADECUADAMENTE?

pCO2 esperada = 40 - (1.25 x 7)= 31,25mmHg

pCO2 del paciente 37

mmHg
No est compensando

ACIDOSIS METABOLICA MAS

ACIDOSIS RESPIRATORIA CON
ACIDEMIA

A MODO DE REPASO

ACIDOSIS METABOLICA
Es un trastorno clnico caracterizado por
descenso del pH arterial y de la
concentracin de HCO3-, acompaado por
hiperventilacin compensadora que se
traduce en la cada secundaria de la pCO2.
La acidosis metablica se produce de tres
maneras: por la ganancia de cidos, por la
prdida de bases o ambas.

DISMINUCION DE LA CONCENTRACION DE BICARBONATO

Se titula

Se pierde

Acidosis metabolica
con AR aumentado

Acidosis
metabolica
hipercloremica
con AR normal

GANANCIA DE ACIDOS
Causas:
- Aumento de la produccin endgena :
Cetoacidosis
- Acidosis lctica: hipoxia tisular, spsis, shock,
intoxicacin por CO, errores del metabolismo de HC
- Ayuno prolongado
- Ingreso exgeno: Intoxicaciones: salicilatos,
metanol, payco, ans estrellado.
- Alimentacin parenteral.
- Insuficiencia heptica
- Disminucin de la excrecin renal : Insuficiencia
renal

GANANCIA DE ACIDOS

El anin restante se basa en el concepto de que: los

aniones con cargas negativas y los cationes con
cargas positivas del suero deben ser iguales en
magnitud para mantener la neutralidad elctrica.
El anin restante
debe calcularse en
todos los casos con
sospecha de
trastorno cidobsico, ya que
puede identificar
acidosis metablica
an cuando el pH

-Albmina
-Aniones c. Orgnicos
(Cetocidos, Lactato)
-Aniones c. Inorgnico
(SO4H- PO4H2- )

GANANCIA DE ACIDOS
ANION RESTANTE= [Na+]- ( [Cl-] + [HCO3-])
VN: 12 +/- 3 ( con pH y Albmina normales)
ANION RESTANTE ESPERADO
Albmina:
Por cada gramo por debajo de 4 gr/dl disminuye el AR esperado
en 2 mEq/L.
Acidemia:
Por cada 0,10 que desciende el pH (VN: 7,40) desciende 1
mEq/L el AR esperado.

DELTA ANION RESTANTE (AR) = ar DEL PACIENTE AR

CORREGIDO
Esta diferencia se considera significativa cuando es > 3 mEq/L.

PERDIDA DE BICARBONATO
El descenso en la concentracin de CO3H- plasmtico se acompaa de AR normal.
La disminucin del bicarbonato es reemplazada por el aumento concomitante del
cloro:
ACIDOSIS METABLICA HIPERCLORMICA

Causas

PERDIDA DE BICARBONATO
Cl Esperado: 75 % de la natremia
Cloro = [Cl-] esperado [Cl-] paciente

SI Cl- > 4 mEq/ L HIPERCLOREMIA

MIXTA
Causas:
Diarrea con deshidratacin
Estado catablico grave
Diabetes con preservacin de perfusin
renal.
y gran prdida urinaria de cetocidos

ClNa+
CO3H-

AR
Equilibrio
cidos
Gibs Donan
Electroneutralidad

fijos CO3H-

Mixta

REPERCUSIN FISIOPATOLGICA
DE LA ACIDEMIA
Respiratoria: Estimulacin central (hiperventilacin)
Cardaca: Disminucin de la contractilidad miocrdica,
trastornos en la conduccin A-V, produccin de arritmias.
Potencia la Fibrilacion Ventricular y bradiarritmias
Vascular:
menor
respuesta
a
catecolaminas
(vasodilatacin) vasoconstriccin venosa (edema pulmn)
Gastrointestinal: Anorexia, nuseas, vmitos
S N C: Depresor. En Acidosis respiratoria aumenta el flujo
simptico, vasodilatacin cerebral, edema y aumento de
la PIC (cefalea, confusin, estupor).
Hematico: Desviacin de la curva de disociacin de la Hb
a la derecha.
Oseo: Aumento de la calcemia, mayor remocin sea,
mayor absorcin de fosfatos

REPERCUSIN FISIOPATOLGICA
DE LA ACIDEMIA
AUMENTO DEL POTASIO:
La acidosis (cidos inorgnicos) produce Hiperkalemia por
transporte transcelular :
por cada 0,10 que disminuye el ph, aumenta 0,6 mEq/L
[K+]

AUMENTO DEL CALCIO:

Por el desplazamiento de la albmina
1 g/dl de albmina fija 0.8 mg/dl de Calcio total
Por Cambios en la concentracin de H+:
Por cada 0,1 unidad de pH se modifica, en sentido
inverso, 10% la concentracin de ca++ inico

La acidosis protege contra la tetania

Volviendo al caso clinico

ANION RESTANTE

AR = [Na+]- ( [Cl-] + [CO3H-])

(VN= 12+/- 3 meq /L)

AR pte = 139 - (109 mmol/L+17

mmol/L)= 13mmol/L

-Albmina
-Aniones c. Orgnicos
(Cetocidos, Lactato)
-Aniones c. Inorgnicos
(SO4H- PO4H2- )

AR esperado = Cada 0.1 que

disminuye pH disminuye 1 mmol/L
del AR

Ph: 0,1

ANION RESTANTE
*AR esperado (corregido) =
AR esperado= 12- 1 =11 mmol/L
* AR = AR paciente -AR esperado
* AR = 13 -11= 2 mmol/L
3- 5 es significativo
Anion restante normal

CLORO
*Cloro esperado: 75 % DE LA
NATREMIA.
*Cloro esperado: 139X 0.75= 104,25
mmol /L
Cloro= Cloro paciente Cloro
esperado

Cloro= 109-104,25= 4,75

mmol /L
Significativo >
4
Hipercloremia

QUE TRASTORNOS TIENE?

*Acidemia.
*Acidosis metablica con
hipercloremia.
*Acidosis respiratoria.
*Anemia.

CASO CLNICO
N2

CASO CLNICO
Nombre y apellido: E Q
HC:
1265164
Edad: 4 meses (edad corregida 2m)
Motivo de consulta :
Dificultad respiratoria
Motivo de Internacin:
Deshidratacin Grave secundario a
Gastroenteritis

ANTECEDENTES PERSONALES
Embarazo

controlado sin
complicaciones, inmunizado.
Ecografas normales
Parto institucional, vaginal, ceflica.
Serologas negativas, segn referencia

Antecedentes
Patolgicos:
No

refiere

ANTECEDENTES NEONATALES
RNPT/PAEG

(32 semanas/2300gr)
APGAR: vigoroso. Presenta Cianosis
Pesquisa Neonatal: No presenta
Protocolo, refiere normal.
Ictericia con requerimiento de 10 das
LMT
Internacin en TIN: 14 das. Presenta
requerimiento de O2 suplementario
durante 9 das segn refiere la madre
(no se cuenta con epicrisis).

ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente de sexo masculino de cuatro meses
de edad, comienza con cuadro clnico de 48
hs. de evolucin caracterizado por
deposiciones desligadas y registros febriles
de 38C, constatados, por lo que consulta a
diversos centros hospitalarios donde indican
tratamiento sintomtico y pautas de alarma.
Por continuar febril y con dificultad respiratoria
consulta a la guardia de este Hospital.

ENFERMEDAD ACTUAL
A su ingreso se constata paciente en mal
estado general, mal perfundido (RC>3),
mucosas secas, taquicrdico, taquipneico
con tiraje subcostal e intercostal. Se realizan
tres expansiones con Solucin Fisiolgica 20
ml/kg
Se administra push de hidrocortisona, dos
series con salbutamol. Se realiza laboratorio
HMCx2, UC y se indica ceftriaxona
50mg/kg/d.
Pasa a sala de internacin peditrica para
estricto control clnico y tratamiento.

EXAMEN FSICO
FC: 154 lpm

Peso: 7,800 gr.

FR: 45 rpm

Talla y PC: No se realiza

T: 37,6C

SO2: 97% con MR

TA: No se realiza por mal estado general del

paciente.

EXAMEN FSICO
Mal estado general, facies descompuesta.
TCS normodistribuido.
Normocfalo, fontanela anterior deprimida de 2 x1 cm.
Regular mecnica ventilatoria con tiraje subcostal. Regular
entrada de aire bilateral, murmuullo vesicular disminuido,
espiracin prolongada y rales subcrepitantes aislados.
Presenta pulsos perifricos presentes simtricos con relleno
capilar > 3
Presenta catarsis desligadas abundantes, diuresis presente.

LABORATORIO
Hto

29,7%

Hb

9,7 g/dl

GB

13600/mm3

PH

7,28

PCO2

13 mmHg

CO3-H

6,1 mmol/l

Sat O2

99,9%

Na+

164 mmol/l

K+

4,7 mmol/l

Pts

390000/mm3

PCR

0,1 mg/dl

Cl-

140,1 mmol/l

Ca I

1,31 mmol/l

Urea

0,97 g/l

Mg

2,7 mg/dl

Cr

0,7 mg/dl

Glu

1,53 g/l

ANALICEMOS EL LABORATORIO

1)COHERENCIA INTERNA
H+= 24 x Pco2 = 24 x 13 mmHg
51,4
HCO36,1 meq/l
pH 7 _________100 nmol/L
pH 7,1________80 nmol/L
pH 7,2________63 nmol/L
pH 7,3________50 nmol/L
pH 7,4________40 nmol/L
pH 7,5________32 nmol/L
pH 7,6________25 nmol/L

2)TRASTORNO PRIMARIO

Acidosis metablica con

Acidemia

3)RESPUESTA COMPENSADORA
La pCO2 esperada
pCO2 normal- [1,25 x CO3H- (24-6,1)]
40 mmHg [1,25 x 17,9]
40mmHg 22,375 mmHg =

PCO2 esperada = 17,6

Alcalosis Respiratoria

mmHg

4)ANIN RESTANTE
Por cada 0,1 que desciende el pH
desciende 1 de AR
AR esperado = 11 meq/l
AR = Na+ - (Cl+ + CO3H-)
AR= 164 mEq/L - (140,1 mEq/L+
6,1mEq/L)
AR = 17,8 mEq /L
AR = 17,8 meq/l 11 = 6,8 meq/l
Anin Restante Elevado

5)CLORO ESPERADO
Cl- Esperado Cl- del paciente =
123 meq/l 140,1 meq/l = 17,1 meq/l

Hipercloremia

QUE TRANSTORNO TIENE NUESTRO

PACIENTE

Acidemia
Acidosis metablica no compensada
adecuadamente con alcalosis respiratoria,
con AR aumentada, hiperclormica
Hipernatremia
Anemia

A)

Y AHORA?

llamamos a Mariela Rios.

B) llamamos a Coco.
C) Llamamos a Masso.
D) Llamamos a Repetto.
E) TODAS SON CORRECTAS

CORRECCIN DE ACIDOSIS
METABLICA

El tratamiento de los desequilibrios cidobsicos metablicos debe dirigirse a la

correccin de las causas que los generan.

TRATAMIENTO ESPECIFICO

Acidosis metablica con aumento de AR

- Corregir los desequilibrios de agua y sal que llevan

a la hipoperfusin tisular y al aumento de produccin
de cido lctico por metabolismo anaerbico
- Corregir el deficit de insulina: administracin de
insulina y glucosa para disminuir la generacin de
cetocidos en la diabetes.
Por lo tanto, en las acidosis por cidos orgnicos, la
correccin con bicarbonato no est indicada ya que
los aniones pueden convertirse en bicarbonato. Ej:
Cetosis en la acidosis diabtica

TRATAMIENTO ESPECIFICO

Acidosis metablica hiperclormica

La reposicin de lcali cumple una funcin

fisiolgica y debe hacerse siempre que la
acidosis no se corrija al recuperar el equilibrio
hidroelectroltico.

TRATAMIENTO ESPECIFICO

Acidosis metablica mixta

Correccin del problema de base, pudindose

administrar lcali para la correccin del
equivalente a la hipercloremia.

CORRECCIN DE BICARBONATO

CORRECCIN DE BICARBONATO
Riesgos:
Hipernatremia

y deshidratacin celular.
Expansin del volumen.
Modificacin brusca del pH (des-ionizacin del Ca+
+) e hipokalemia
Alcalosis metablica de rebote, ya que la
regeneracin del HCO3 titulado por los cidos fijos se
suma al infundido llevando a la alcalosis.
Estimulacin de la 6-fosfofructoquinasa por
alcalinizacin (deplecin de ATP).
Acidosis paradojal (SNC): el HCO3 titula los cidos
fijos generando H2CO3. El mismo se deshidrata (AC)
a H2O y CO2, el que ingresa a la clula acidificando
el LIC. Esto favorece el edema cerebral.

CLCULO DE LA CORRECCIN

Objetivo: aumentar el pH aumentando la [HCO3]

Para realizar el clculo de la correccin se utiliza la

siguiente frmula:

Cantidad = concentracin x volumen

Cantidad es la incgnita
Concentracin es el valor que quiero corregir
Y el volumen Volumen de Distribucin aparente

HCO3- = [HCO3-] x VDA

CLCULO DE LA CORRECCIN

El Delta Bicarbonato es la diferencia entre

bicarbonato esperado y el real del paciente.

Utilizamos un valor entre -5 y -8 mE1/L.

No debe corregirse a ms de 8 mEq/L por
cada correccin, pero si pueden realizarse
varias correcciones en un da.

CLCULO DE LA CORRECCIN
El volumen de distribucin aparente
relaciona la dosis de un frmaco en el
organismo y la concentracin inicial del
mismo en la circulacin plasmtica.
Como el HCO3 participa en las reacciones de
amortiguacin, su volumen o espacio de
distribucin no es fijo. Es inversamente
proporcional a su [ ] inicial.
Para calcularlo utilizamos la siguiente
formula:

Volumen de distribucion
aparente

El VDA es mayor a medida que disminuye la

concentracin de bicarbonato, ya que la actividad de
los amortiguadores no bicarbonato aumentan
proporcionalmente.

Volumen de distribucion
aparente
Initial Bicarbonato (mEq/l)
Estimated Volumen (%BW)

>15

40%

12.515

50%

1012.4

60%

89.9

70%

67.9

80%

45.9

90%

<4

100%

Para una [HC3-] normal, el VDA es el 40% del peso corporal.

INDICACIONES Y FORMAS DE
CORRECCIN
VAS DE ADMINISTRACIN
Correccin rpida:
pH < 7
[HCO3-] < 7 mEq/L
Forma: EV por va perifrica o central

Correccin lenta:
Acidosis metablica hiperclormica
Forma: Aporte EV en 24 hrs o Va oral

ANTES DE INICIAR LA CORRECCIN

HAY QUE TENER EN CUENTA EL K+...
En

la acidosis, se produce el paso del K+

del espacio intracelular al extracelular,
aumentando su concentracin en el LEC

Al

corregir la acidosis, el K+ ingresa

nuevamente a la clula.
Si ste est disminuido o en el lmite de lo
normal, bajar an ms...
Si [K] < 3.5 mEq Primero tratar la hipokalemia
Si [K] > 3.5 mEq Se puede comenzar con la
correccin

CORRECCION DE BICARBONATO
Correccion

rapida: EV

Bicarbonato de sodio: Solucion inyectable 1 M

1 mmol = 1 mEq = 1 ml = 61 mg
Diluir 1/6 M: 1 parte de bicarbonato, 5 partes de
Dxt/AD/SF. A pasar en mas de 2 hrs. Vel max: 1
mEq/kg/hr

CORRECCION DE BICARBONATO
Correccin

lenta de bicarbonato: Aporte

Via EV: Puede ser parte del PHP o independiente de

ste indicando igual que la correccin rpida, pero
dividido en 24 horas.
Si es parte del PHP, tener en cuenta que la cantidad
total de Bicarbonato debe distribuirse en forma
equitativa en la cantidad total de lquido a pasar en
24 hs. Y que debo tenerlo en cuenta para calcular la
osmolaridad del PHP.
Via oral: Sellos (12 mEq = 1000 mg). Diluir en medio
a un vaso de agua, para reducir la irritacin gstrica
y/o el efecto laxante. Tomar inmediatamente
despus de comer o con las comidas.

CORRECCION DE BICARBONATO
Solventes compatibles:
Dextrosa al 5% (recomendado), agua destilada o
solucin fisiolgica. Es incompatible con el calcio y
el magnesio.
Precauciones:
Evitar extravasacin, porque puede provocar
isquemia local y necrosis tisular.

Cmo lo indicamos en
enfermera?
Correccin rpida de bicarbonato
Bicarbonato de sodio 1M --- X ml
Dextrosa 5% ------------------- (X por 5) ml

Volumen total
ml/hr por bomba
A pasar en 3 hrs
Con monitoreo
cardiaco

PHP B (100/20) + Bicarbonato

Dxt 5% --------- 500 ml
Volumen total (B)
ClNa 20%------- 15 ml
I=
ml/hr por bomba (en
ClK 3M --------- 3,5 ml
24 hrs)
HCO3Na 1M X dividido
cantidad
de baxters

Volviendo al caso clinico

CORRECCION DE BICARBONATO

Initial
Bicarbonato
(mEq/l)

Estimated
Volumen
(%BW)

>15

40%

12.515

50%

1012.4

60%

89.9

70%

67.9

80%

45.9

90%

<4

100%

CO3-H 1M .1ml = 1 mEq

Si nuestro paciente pesa 7,800 kg
VDA: 0.4 + 2.6/CO3-H
VDA: 0,83 % de peso
Cantidad de HCO3: [Delta HCO3-] x VDA
x peso

... RECORDAR

1mEq CO3-H = 1ml ...y como es al 1/6

molar (33 x 5)
Indicacin en enfermera:
CO3-H de Na + 1M . 33 ml
AD 165 ml

Total 200 ml a pasar en 3 hs con

monitoreo cardiaco.
66ml/hr

LABORATORIO POSCORRECCIN (A
LAS 6 HS)
pH

7,35

AR

-13,1 mmol/l

pCO2

18 mmHg

Urea

0,53 g/l

CO3-H 9,6 meq/l

Cr

0,3 mg/dl

Sat O2 99,6 %

Gluc

1,10 mg/dl

Na+

161 meq/l

Alb

3,9 mg/dl

K+

4,5 meq/l

Mg

2 mg/dl

Cl-

135,8 meq/l

Correccin de glucosa

CORRECCIN DE GLUCOSA
Cuando se corrige?
Sntomas compatibles con hipoglucemia
Glucemia menor a 40 mg/dL.

CORRECCIN DE GLUCOSA

Via oral: si el paciente est conciente.

Via parenteral: cuando est inconciente o

con el sensorio alternante.
0,5-1 gr/kg/dosis.
Va central: con dextrosa 25%
Va perifrica: con dextrosa 10%

APORTE: FLUJO DE GLUCOSA

Flujo = mg/kg/min
Mg = flujo x peso x 1440

MUCHAS GRACIAS POR SU

ATENCION!!!