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Pancreatites e Nutrio

Dietoterapia - Prof. Renata Oliveira

Papel do Pncreas

Digesto de nutrientes;

Sistema imunolgico.

As secrees endcrinas e excrinas regulam: metabolismo


dos carboidratos (CHO), a homeostasia, a absoro de clcio e
a modulao do crescimento intestinal;

A funo pancretica estimulada por fatores humorais,


neurais e pelos sais biliares.

Moura, 2000.

Comprometimento do
Pncreas

Seja ele agudo, crnico ou recorrente, pode levar


desnutrio, podendo ser energtico-protica ou
limitada a alguns nutrientes;

Pode ocorrer ingesto insuficiente de alimentos


devido a dor abdominal, nuseas, anorexia;

Insuficincia pancretica, enzimtica e hormonal,


incapacitando

indivduo

de

repor

suas

necessidades energticoproticas.
Moura, 2000.

Critrios para realizar a


terapia nutricional

Avaliao do estado nutricional SGA (Subjetive


Global Assessment)

Critrios clssicos: massa magra, massa protica


visceral e muscular; definir o grau de desnutrio
(marasmo/ Kwashiokor)

Scolapio. Gastroenterol Clin North Am 1999;28(3):695-707

Critrios para realizar a


terapia nutricional

Histria diettica retrospectiva

ndices antropomtricos (peso, estatura, PCT, CB,


PCB, BMI)

Parmetros Bioqumicos (protenas plasmticas:


albumina, transferrina, pr-albumina, protena
ligadora de retinol, uria e creatinina de 24hs)

Scolapio. Gastroenterol Clin North Am 1999;28(3):695-707


Gracia et al,2004

Atualmente, utiliza-se um ndice integrativo, o


ndice de risco nutricional de Buzy (IRN), que
rene os dois parmetros de utilidade na
avaliao nutricional: a diferena de peso e a
albumina srica. O paciente com um ndice
menor que 100 desnutrido.

IRN=1,519 x albumina
atual/peso usual)100.

(g/l)+0,1417

(peso

Azevedo JRA. Revista Bras de Terapia Intensiva, 9(2):87-95p Abr.1997

Aumento do Gasto Energtico


Basal (GEB) durante estresse

Condio clnica

Aumento do GEB
%
Insuficincia cardaca
15 - 25
Queimados
>100
Sepse
40 - 50

Nas crianas criticamente enfermas, deveremos


estimar as necessidades calricas basais e depois
ajustlas ao hipermetabolismo.

Kerner Jr. Parenteral Nutrition; 1647-75,1991

Necessidades calricas

Manter

balano

nitrogenado

positivo

(#

entre

quantidade de N ingerido e o excretado)

Estresse metablico:15-22% (Ptn) ou 1,5-2g/Kg/dia


20-25% AACR.

CHO: 40-60%

Bottoni et al,2000
Schwartz,2002

Administrao de Protena:

Regulada pelo grau de catabolismo (determinada


pela

excreo nitrogenada e pelo grau de

desnutrio);

Em

geral

utilizam-se

solues

convencionais

contendo aminocidos essenciais, semi-essenciais


e no essenciais (BN+).

Mantendo a relao calrico-protica entre 100 e


130Kcal/g de N

Efeito dos nutrientes sobre a


secreo normal do pncreas

Nutrientes isolados apresentam diferentes efeitos


sobre a secreo pancretica excrina quando
infundidos no intestino.

AA essenciais e CHO pouco absorvido (manitol)


50% de secreo mxima de enzimas.

Ca, triglicrides e cidos graxos de cadeia longa


induzem secreo enzimtica mxima.
Raimondo.Massimo,2003
Jain et al. Pncreas 1991;6:495-505

Terapia Nutricional Pancreatite


Aguda

Faz parte do tratamento na PA, suspenso de


alimentos

A abordagem tradicional e universalmente aceita


consiste

em

abolio

da

ingesto

oral,

administrao de lquidos por via intravenosa, uso


de analgesia e descompresso do estmago por
sonda nasogstrica.

A maioria dos pacientes alimenta-se dentro de 5


-7dias.

Alguns pacientes com PA grave necessitam do

O suporte nutricional deve incluir


A) Dextrose hipertnica;
B) Soluo de aminocidos;
C) Emulso de gorduras (evitar deficincia de cidos graxos);
D) Necessidades dirias de eletrlitos e vitaminas
E) Insulina;
F) Bloqueadores H2 (secreo gstrica)
Dimagno ,2003

Nutrio Enteral Pancreatite


Aguda

Mc Clave foi o primeiro a avaliar a segurana da


NET em PA, avaliando a relao custo benefcio.

Aps fase aguda da doena: vmitos, dor, leo


paraltico, recuperao das provas laboratoriais
de funo glandular VO ou NET.

Dieta

enteral

adequada:

Ptn,

quantidades

moderadas de CHO, lipdeos na forma TCM.


Waitzberg,2003
F.Sez- Royuela. Revista Brasileira de Nutrio Clnica 2002;17
(Supl.1):72-80

1)

Deve- se administrar uma pequena quantidade


TCL indispensveis para o transporte dos cidos
graxos essenciais

Posio ideal da sonda: Jejuno alm do ngulo


de Treitz, obtendo assim menos estmulo e
liberao das enzimas pancreticas.

As frmulas disponveis podem ser classificadas


de acordo com sua composio:

Elementar

Semi-elementar

Imunomoduladoras
Lobo D.J. Surg 2000;87(6):695-707.
F.Sez-Royuela et al. Rev Bras Nutr Clin 2002;17(Supl.1):72-80

Atualmente tem sido utilizadas as frmulas


elementares facilitando a absoro dos nutrientes
e secreo pancretica excrina.

Suplementao de Na+ (1g/1000 ml) de NE para


elevar o pH da frmula tendo menos estmulo de
secreo.

Infuso NE: Administrao contnua (24hs) com


BI20-25 ml/h.
F.Sez-Royuela et al. Rev Bras Nutr Clin 2002;17(Supl.1):72-80

Evidncia clnica

Em 25 pacientes com PA nos quais foi necessrio


suporte nutricional prolongado (NPP e/ou NE). Foi
utilizado NE em 9 pacientes, apenas 2 em que a
jejunostomia foi efetuada a 60cm abaixo do
ngulo de Treitz toleraram adequadamente a NE.
No restante dos pacientes com NE colocada mais
prximo do mesmo, houve refluxo para o
duodeno
com
estimulao
pancretica
e
recrudescimento dos sintomas.
Waitzberg,2003

Frmulas Imunomoduladoras

NE: frmulas com glutamina, arginina, nucleotdeos e c


graxo mega3.

Glutamina considerada um dos principais nutrientes dos


entercitos, da concentrao plasmtica freqente em
pacientes graves = atrofia da mucosa intestinal.

Arginina: efeitos imunotrficos participando da


regenerao da mucosa intestinal.
Dejon. Curr Opin Crit Care 2001;7(4):251-256
Berard. Crit Care Med 2000;28(11):3637-3644
Boelens. J Nutr 2001;131(9Suppl):2568S-2577S.

Nutrio Parenteral na Pancreatite


Aguda

Objetivos:

1) Manuteno de suprimento adequado de Ca,


protenas, vitaminas e sais minerais;
2) Reverso do estado de desnutrio;
3) Restaurao da funo imunolgica normal,
morbidade e mortalidade.

NPT Suprimento de glicose como fonte calrica,


soluo de AA como fonte de N e emulses
lipdicas como fonte de cidos graxos associados
as vitaminas e sais minerais.

Administrao de Lipdeos:

Mximo de 2,5g/Kg, no ultrapassando de 60%


da ingesto calrica total ;

Infuso 2X na semana para evitar deficincia de


cidos graxos essenciais;

Monitorizao rigorosa necessria NPT (3 em1);

Hiperlipidemia persistente em pacientes com


pancreatite aguda grave pode significar um mau
prognstico;
Moura, 2003

Duas condies justificam o uso de gorduras como


fonte calrica diria:

1)

Pacientes com DM grave;

2)

Complicaes respiratrias.

Uma modalidade da Terapia Nutricional em


pacientes com pancreatite aguda grave TP mista
(NPT+NE). Nos pacientes que no toleram NE
exclusiva, muitos autores tem recomendado esta
associao, com bons resultados, onde a NE
mnima, responsvel pela nutrio do intestino e
a NPT garante o suporte metablico do paciente.
Karamitsion et al. Enteral.Nutr Rev; 55(7):279-82p,Jul1997.

Administrao de Lipdeos

40 50 % das calorias no proticas;

1 a 2 % das calorias totais devem ser de cidos


graxos essenciais ( c linolnico e linolnico);

Administrao inicial: 1g/kg/dia 4g/kg/dia

Melhor soluo TCM + TCL


Keith. Enteral Nutrition; 14:151-56,1998

Administrao de protenas

Em crianas saudveis o BN+ ocorre com oferta


de 2,5 a 3 g de AA/Kg/dia;

Lactentes de 1,5g a 2g/kg/dia;

A oferta protica varia de 10 a 20 % do total de


calorias oferecidas;

AACR: minimizar o catabolismo protico durante o


estresse metablico
Gurgueira,2003

Suporte Nutricional Pancreatite


crnica

Objetivos:

Suprir

necessidades

nutricionais

minimizar sintomas de mal absoro.

Administrao de lipdeos deve ser introduzida na


forma de TCM;

Suplementao de enzimas pancreticas;

Em alguns casos necessrio suplementao de


vitaminas lipossolveis e B12;

Diabetes: restringir administrao de CHO de alta


absoro.
F.Sez-Royuela et al. Rev Bras Nutr Clin 2002;17(Supl.1):72-80

Nutrio Enteral Pancreatite


crnica

Indicao: Desnutrio grave

Dieta polimrica + enzimas pancreticas =


melhor absoro

Dieta elementar mais indicada na presena de


esteatorria, perda de peso e astenia que no
regridem

com

pancreticas.

administrao

de

enzimas

Nutrio Parenteral na Pancreatite


crnica

Raro

Desnutrio grave;

Intolerncia dor com dieta oral e/ou enteral.

Clcio srico pode sofrer uma acentuada queda


(reposio com gluconato de Ca)= NPT.

O conhecimento das interaes metablicas de


Ca, Mg e albumina de suma importncia.
Moura, 2003

Ca /Mg so transportados pela albumina srica;

Nos

casos

em

que

necessidade

de

suplementao intravenosa de Ca, este on pode


competir com Mg pelos stios de ligao da
albumina=

da

eliminao

de

Mg=

hipomagnesemia;

Importante manter nveis de albumina, visto que


a hipoalbuminemia tambm acarretar maior
excreo de Ca.

Moura, 2003

Complicaes NE x NPT

Nutrio Enteral:

Nutrio Parenteral

Obstruo da sonda;
Aspirao;
Hiper/hipoglicemia
Diarria

Flebite;
Trombose;
Hiperglicemia;
Sndrome do roubo
celular (desnutridos)

Teixeira, 2003
Waitzberg, 2003

Quando iniciar alimentao


VO?
Critrios utilizados:

1)

Ausncia de dor e sensibilidade abdominal;

2)

Reduo dos nveis de amilase aos nveis


prximos do normal e;

3)

Ausncia de complicaes.

Dimagno, 2003
Raimondo, 2003

Oferece -se ao paciente 100 a 300 ml de lquidos


isento de calorias (4/4hs) durante 24hs. Se bem
tolerada a alimentao VO evolui sendo oferecido o
mesmo

volume

contendo

nutrientes.

Evoluo

gradual da alimentao a cada 3 ou 4 dias para


alimentos brandos-slidos. Dieta deve conter + de
50% de CHO, e o contedo calrico total
aumentado gradualmente de 160 a 640Kcal p/
refeio.
Dimagno, 2003
Raimondo, 2003

Pancreatites
Definio
Processo inflamatrio agudo
do pncreas de instalao rpida,
de inmeras etiologias e que se
manifesta por dor abdominal e
elevao das enzimas pancreticas
sanguneas e/ou urinrias.

Pancreatites
Classificao de Marseille (1963)
Pancreatite aguda
Pancreatite aguda recorrente
Pancreatite crnica
Pancreatite crnica recorrente

Pancreatites
Classificao
PANCREATITE CRNICA MARSEILLE - ROMA

PC

Calcificante
Obstrutiva
Inflamatria

Pancreatites
Definio - Crnica
a doena inflamatria do
pncreas, caracterizada por alteraes morfolgicas irreversveis
que clinicamente se expressam por
dor e de perda funcional da
glndula.

Pancreatites
Classificao e Evoluo
P a n c r e a t it e a g u d a

Incio

1 ao 4 dia

6 ao 21 dia

4 ao 7 semana

I n t e r s t ic ia l
R e s o lu o n o c o m p lic a d a

N e c ro s a n te
R e s o lu o n o c o m p lic a d a

R e s o lu o n o c o m p lic a d a

P s e u d o c is t o

A bscesso

Pancreatite
Aguda
proteolticas e as que dirigem

As enzimas
as membranas
celulares so produzidas sob a forma de pr-enzimas;
As enzimas digestivas so separadas em compartimentos
dentro das clulas acinares, longe do contato com enzimas
lisossomiais;
O pncreas produz um inibidor da tripicina juntamente com
as enzimas proteolticas;
A enzima de ativao das enzimas pacreticas a
enteroquinase encontra-se no duodeno, fisicamente
separado do pncreas;
O fgado produz dois inibidores sricos da ativao
enzimtica pancretica, a alfa-1-antitripsina e alfa-2macroglobulina.

Pancreatite
Aguda

Pancreatite
Aguda

Pancreatite Aguda
Dor 95 - 100%
-

Nuseas + vmitos

80%

Distenso abdominal (leo)

Equimose peri-umbelical (sinal de Cullen) 3%

Equimose flancos (sinal de Grey Turner) 3%

Ascite

Pancreatite Aguda
- SNC sepsis
ira
-

ACV

taquicardia
- hipovolemia

AR

atelectasia (SARA)
- derrame pleural (SARA)

SU

ira

TETANIA (espasmos involuntrios dos


msculos = contraes involuntrias)

Pancreatite Aguda
Diagnstico Clnico

Pancreatite Aguda
Diagnstico Laboratorial
-

Hemograma
Creatinina
TGO + TGP
Na + K
Protenas T e F
Gasometria arterial
Protena c reativa
Amilase 70% (40-160)

- Glicemia
- Lipase 63%
- Clcio
- Uria
- Bilirrubina T e F

Pancreatite Aguda
Tratamento clnico
Dieta
SNG
Hidratao
Drogas vasoativas
Analgesia
Inibidores enzimas pancreativas
Antibioticoterapia
N.P.P

PANCREATITE AGUDA
FSTULAS DIGESTIVAS
NUTRIO ENTERAL

OBRIGADA!!!