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DIETOTERAPIA DAS

DOENAS DAS VIAS


BILIARES E FGADO

Dietoterapia II Prof. Renata OLiveira

INVESTIGAO DA DOENA DO
FGADO E SISTEMA BILIAR
Ictercia
Hiperbilirrubinmia (BRBt >1,0mg/dl)
Ictercia (esclerticas, pele e mucosas;
BRB>2,0-2,5mg/dl)
Pre-heptica
Heptica
Ps-heptica

Ictercia

ICTERCIA
Pre-heptica
Excesso de BRB no conjugada (insolvel, no
excretada na urina)
Causas:
Hemlise
Anemia
Esplenomeglia

Eritropoiese ineficaz

Heptica e pos-heptica
Mais frequentes
Parenquimatosa ou obstrutiva
Ecografia (excluir obstruo)
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ICTERCIA
Causas intra-hepticas:
Hepatite viral
Cirrose alcolica
Cirrose biliar 1
Hepatite induzida por drogas
Hepatite alcolica

Ictercia pos-heptica:
Obstruo por :
clculo da via biliar principal
carcinoma do pncreas

Outras (pancreatite crnica, pseudoquisto


pancretico, etc)
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ICTERCIA
Ictercia obstrutiva
BRB conjugada (hidrossolvel, excretada na urina)
Urina escura (cor de vinho do porto) colria
No chega ao intestino fezes claras (acolia)

Ictercia por d. heptica parenquimatosa


BRB conjugada e no conjugada
Urina e fezes de cor normal

S. Gilbert
Hiperbilirrubinmia por excesso de BRB no
conjugada
Defeito de conjugao ligeiro ; ~3% da populao
Familiar, benigno
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Ictercia em situaes de stress (jejum, doena)

TESTES DE FUNO HEPTICA


Marcadores de funo
Albumina
Bilirrubina
Provas de coagulao

Marcadores de leso
Transaminases (TGP/ALT; TGO/AST)
Fosfatase alcalina
Gama-GT
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TESTES DE FUNO HEPTICA


TGP - sugere leso parenquimatosa heptica
FA - colestase intra-heptica, colangite,
obstruo extra-heptica ( excluir doena ssea
GGT: na colestase mas normal na d. ssea)
Albumina srica - sugere d. heptica crnica
Provas de coagulao anormais na d.
parenquimatosa e tambm na obstruo biliar
(malabsoro de vitamina K por ausncia de bIli
no intestino)
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EXAMES IMAGIOLGICOS
Rx simples do abdmen
Leses calcificadas (clculos; pancreatite crnica)
Coleces gasosas (abcessos hepticos)

Ecografia
Exame inicial mais til na investigao de ictercia,
dor no quadrante superior direito do abdmen ou
hepatomeglia
Melhor exame para identificar clculos vesiculares
Melhor exame para confirmar obstruo biliar extraheptica (dilatao)
Bom para identificao de leses do fgado
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(tumores, quistos) e massas do pncreas

EXAMES IMAGIOLGICOS
Colangiografia
Identificao do nivel de obstruo biliar e,
eventualmente, a causa
CPRE (colangiopancreatografia retrgrada
endoscpica)
Diagnstico (obstruo distal: clculos, tumor; permite
bipsias)
Teraputica (esficterotomia, prtese)

CPT (colangiografia percutnea transheptica)


Diagnstico (obstruo alta)
Teraputica (prtese)

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EXAMES IMAGIOLGICOS
Ressonncia magntica
CPRM (colangiopancreatografia por RM)
Visualizao no invasiva das vias biliares e
ductos pancreticos

BIPSIA HEPTICA
Antes: plaquetas; provas de coagulao;
Complicaes: hemorragia; colangite; mortalidade
0,1%
Essencial para diagnstico definitivo de cirrose e
hepatite
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DOENA BILIAR LITISICA

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LITASE BILIAR
Causa abdominal mais frequente de internamentos
hospitalares nos pases desenvolvidos
Factores de risco para a formao de clculos
vesiculares:
Idade>40A; sexo
Dieta rica em gorduras
Obesidade
Gravidez
Diabetes
Jejum prolongado
Dismotilidade da VB
Nutio parenteral total
Hiperlipidemia ; drogas hipolipemiantes (fibratos)
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LITASE BILIAR
APRESENTAO CLNICA
Clica biliar /colecistite crnica
Colecistite aguda
Ictercia
Colangite aguda
Pancreatite aguda
leo biliar

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Clica biliar
Manifestao mais frequente
Obstruo do canal cstico
Dor sbita no epigastro/hipocndrio direito
Dura 15 a 24h
Desaparece espontaneamente ou com analgsicos
Pode acompanhar-se de nuseas e/ou vmitos
Dor >24h ou acompanhada de febre sugestiva de
colecistite agudainternamento
Ecografia
Colecistite crnica - dor abdominal inespecfica,
enfartamento, intolerncia s gorduras, nuseas; d.d. com
problemas GI altos e snd. clon irritvel
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Colecistite aguda
Obstruo persistente resposta inflamatria
Dor espontnea e palpao do HCD
Febre
Leucocitose
Pausa alimentar, analgsicos, antibitico
Cirurgia - colecistectomia

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Ictercia
Migrao de um clculo para o coldoco
Enzimas hepticas com padro colesttico (BRB conj., FA
e GGT ; TGP N/
Ecografia dilatao do coldoco

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Pancreatite aguda
Ocorre em 5% dos doentes com litase vesicular
Passagem de clculos para a via biliar principal,
papila de Vater e obstruo temporria do ducto
pancretico
Fluidos e.v.; analgsicos

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Outras apresentaes
Colangite aguda
Sobreinfeco bacteriana
do canal biliar obstrudo
Antibiticos +
descompresso da via biliar
Complicaes:
Septicemia
Abcessos hepticos

leo biliar
Colecistite aguda
aderncia da vescula ao
intestino adjacente fstula
passagem de um clculo
para o intestino
Se clculo grande
obstruo intestinal
cirurgia

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LITASE BILIAR
2/3 dos doentes so assintomticos
Risco de clica biliar 1-4%/ano
Colecistectomia profiltica? (geralmente no
recomendada)
Doena sintomtica:
Risco de complicaes 1-2%/ano
50% de probabilidade de novo episdio de clica
Colecistectomia indicada

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DOENAS DO FGADO

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Hepatite aguda
Leso heptica aguda transaminases
(TGP e TGO; at 100x o N);
Outras alteraes laboratoriais:
Leucopenia
Anemia e trombocitopenia
Imunoglobulinas

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Hepatite aguda viral


VRUS
Perodo de
incubao

30 (15-50)

80 (28-160)

50 (14-160)

varivel

40 (15-45)

Fecal-oral

sim

possvel

no

no

sim

Sexual

no

sim

raro

sim

no

Sangue

raro

sim

sim

sim

no

Hepatite
fulminante

sim

rara

no

rara

sim

Infeco
crnica

no

sim

sim

sim

no

Transmisso

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Hepatite aguda viral


Sintomas:
Mialgias
Nuseas e vmitos
Fadiga, mal-estar geral
Alteraes do paladar ou do olfacto
Dor abdominal no HCD
Cefaleias, fotofobia, catarro respiratrio
Diarria

Grande parte so assintomticas


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Hepatite aguda viral


Sinais:
Ictercia
Hepatomeglia (10%)
Esplenomeglia (5%)
Linfadenopatia (5%)
Pequena % - doena colesttica
profunda ( + hepatite A)

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Hepatite aguda viral


Hepatite A
>80% assintomticas
Geralmente, doena ligeira na infncia
> probabilidade de sintomas no adulto
Ictercia em 1/3 dos doentes

Hepatite B e C
Infeco aguda geralmente assintomtica
Toxicodependentes I.V. 30% so ictricas
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Hepatite aguda viral


Hepatite D
Vrus incompleto; precisa do AgHBs para se
replicar s infecta indivduos com infeco pelo
vrus B;
++ em toxicodependentes i.v.
Hepatite E
Transmisso fecal-oral
Doena aguda auto-limitada semelhante hep. A
Mortalidade em grvidas

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Evoluo
Hepatite A
Maioria so auto-limitadas
T. conservador
Hepatite B
Geralmente auto-limitada
Notificao obrigatria
Vacinao dos contactos
Monitorizao serolgica infeco crnica em <10%
( AgHBs + >6 meses)
Hepatite C
Taxa de cronicidade em doentes no tratados elevada (at
80%)
Tratamento com interferon risco de cronicidade
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Hepatite viral crnica


Maioria so causadas pelos vrus da hepatite B e C
Vrus B:
Zonas endmicas transmisso vertical (me para filho)
Zonas no endmicas transmisso sexual ou contacto
sanguneo entre indivduos de risco:
Toxicodependentes i.v.
Hemodialisados
Institucionalizados
Vrus C:
Transmisso quase exclusivamente por sangue

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Hepatite viral crnica


Hepatite B crnica
AgHBs+
Actividade ADN viral
No detectvel

Elevado, com TGP


normal leso heptica
avanada pouco
provvel
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CIRROSE HEPTICA
Destruio da arquitectura do fgado por fibrose e
ndulos regenerativos
Causas:
lcool
Hepatites B e C
Desconhecida
Outras: hepatite crnica activa, cirrose biliar,
hemocromatose, D. Wilson, dfice de alfa1-AT

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CIRROSE HEPTICA
Clnica:
Fgado pequeno, duro
Eritema palmar
Ginecomastia, atrofia testicular, pilosidade
Telangiectasias
Hipertenso portal:
Ascite
Circulao colateral abdominal
Varizes esofgicas
Esplenomeglia

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Hipertenso portal
presso na veia porta por obstruo ou aumento
de resistncia ao fluxo circulao colateral
portossistmica

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Ascite

35

Ascite

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CIRROSE HEPTICA
Diagnstico:
Bipsia heptica
Albumina , tempo de protrombina ,
BRB
Procurar a causa
Histria clnica (lcool)
Serologias para vrus
Ferritina (hemocromatose)
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CIRROSE HEPTICA
Complicaes:
Hipertenso portal
Ascite
Peritonite bacteriana espontnea

Encefalopatia
Varizes esofagogstricas
Hemorragia por rotura

Sndrome hepatorrenal
Carcinoma hepatocelular
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CIRROSE HEPTICA
Tratamento:
Tratar a causa
Evitar ou tratar as complicaes
Abstinncia alcolica
Evitar drogas hepatotxicas

Prognstico:
Sobrevida aos 5 anos ~50%
Factores de mau prognstico:
Qualquer complicao
Hiponatrmia (Na+<110mEq/L)
Albumina<2,5mg/dl
T. protrombina
Manuteno da ingesto alcolica

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CIRROSE x ALTERAES
SISTMICAS
Alteraes cutneo-endcrinas:
So decorrentes da alterao
metablica dos hormnios (homem
mais sensvel ao estrognio e a
mulher ao andrognios)
.Spiders
.Vasos visualizados no rosto
.Hipertrofia das partidas.
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CIRROSE x ALTERAES
SISTMICAS
Alteraes cutneo-endcrinas:
.Rarefao da barba
.Perda dos plos corporais
.Ginecomastia(atrofia das mamas)
.Atrofia testicular(oligospermia e
impotncia)
.Palma heptica(congesto na regio
tnar e hipotnar)
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CIRROSE x ALTERAES
SISTMICAS
Alteraes cutneo-endcrinas:
.Fibrose palmar
.Unhas opalescentes
.Baqeteamento digital.

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ALTERAES METABLICAS E
DIETOTERAPIA NAS HEPATOPATIAS

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