Você está na página 1de 39

Doena Calculosa

da Vescula e
Vias Biliares
Luigi Rodrigues
Brianez

Anatomia

Anatomia

Definies

Colelitase ou Colecistolitase ou Litase Vesicular:


clculo na vescula biliar

Coledocolitase ou Litase da Via Biliar Principal:


clculo no coldoco/heptico comum

Litase intra-heptica: clculo na rvore biliar


intra-heptica

Colecistite: processo inflamatrio agudo ou


crnico da vescula biliar

Colangite: Infeco dos ductos biliares

Produo e Secreo
Normal de Bile

Bile normal: gua, eletrlitos, solutos orgnicos


(sais biliares, pigmentos biliares, colesterol e
fosfolipdios). Produo diria: 500 - 1000ml.

Sais biliares:

Sintetizados nos hepatcitos a partir do colesterol e


secretados nos canalculos biliares.
Ajudam na absoro de gorduras no intestino
delgado
Circulao entero-heptica: reabsoro dos sais
biliares, com objetivo de mant-los no organismo

Produo e Secreo
Normal de Bile

Pigmentos Biliares:
Bilirrubina indireta (degradao do heme,
principalmente da hemoglobina)
captada e conjugada em bilirrubina direta
e excretada na bile.
BI lipossolvel. BD hidrossolvel
Maior parte da BD excretada degradada
pelas bactrias no intestino grosso em
urobilinognio/estercobilinognio e
eliminada nas fezes.

Produo e Secreo
Normal de Bile

Colesterol:

Proveniente dos alimentos ou sntese heptica


O maior local de eliminao de colesterol do
organismo pela excreo na bile, como sal
biliar ou colesterol livre

Fosfolipdeos:

Mais de 90% so Lecitina


Sintetizados no fgado e excretados na bile
associados aos sais biliares

Bile Litognica

Alterao: aumento de colesterol ou de


bilirrubinato de clcio e solubilidade na
bile (bile supersaturada ou litognica.
Colesterol, lecitina e bilirrubina noconjugada formao de micelas
(agregados polimoleculares) p/
solubilidade em gua
A solubilidade de colesterol na bile
depende da concentrao relativa de
colesterol, sais biliares e fosfolipdios
(lecitina)

Bile Litognica

Qtde. pequena de
colesterol >>>
somente micelas >>>
bile no-litognica

Colesterol aumentado
e/ou sais
biliares/lecitina
diminudos >>> bile
hipersaturada em
colesterol (litognica)
>>> micelas +
vesculas/cristais de
colesterol

Triangulo de Admirand e Small

Tipos de Clculos
Biliares

Colesterol:

70-90% dos
clculos biliares
nos EUA, Europa
e Amrica Latina
Variam em cor,
forma e nmero
Puro ou misto
(maioria)

Pigmentares:

10-30%
Bilirrubinato de clcio
componente principal
Podem ser:

Negros/pretos: hemlise;
aumento de bilirrubina
cirrose, anemia
hemoltica, NPT
Castanhos/marrons:
estase e infeco bile;
moldam os ductos biliares

Incidncia de Colelitase

Muito varivel

10% da populao americana e inglesa

ndios Pima (Arizona, EUA): 70% das


mulheres acima de 25 anos

Nmero e tamanho dos clculos:


varivel

Fatores de risco

Idade
Sexo feminino
Hormnios e gestao
Obesidade
Perda rpida de peso
Doena, resseco ou
derivao ileal
Vagotomia troncular
Hemlise crnica
Fator racial

Nutrio Parenteral Total


Cirrose Heptica
Diabetes Mellitus
Medicamentos
Dieta
Hiperlipidemia
Fibrose Cstica do
Pncreas (Mucoviscidose)
Infeco Biliar
Leso da medula
espinhal

Colecistite Crnica
Litisica
Colelitase - assintomtica ou sintomtica >>> clica
biliar >>> colecistite crnica

recidivante

Processo inflamatrio vigente ou


que acomete a vescula biliar.

Obstruo do ducto cstico por clculos

Dor tpica (apresentao de incidncia varivel):


constante; no hipocndrio D e/ou epigstrio; irradiao
p/ reg. dorsal sup. D, escpula D ou entre escpulas;
desencadeada por refeio rica em gorduras; durao
1-6h; nusea/vmito, distenso e eructao associados;
discreta dor palpao no hipoc. D

Diagnstico por Imagem

US abdome:
Exame de escolha
Avalia dilatao da via biliar
Sensibilidade, especificidade: 95-99%
Critrios: massa hiperecognica;
sombra acstica distal massa
hiperecognica; movimento da massa
hiperecognica qdo. pac. muda decbito

Diagnstico por Imagem

RX simples abdome: 10-15% dos


clculos (colesterol radiotransparente)

TC abdome: 60-80%

RM abdome: 90-95%

Colecintilografia e colecistograma oral:


pouco usados

Colangiografia Intraoperatria
assegura a retirada de todos os clculos
diminui as coledocotomias desnecessrias
diminui as reoperaes da via biliar
melhora a morbidade e a mortalidade
diminui o tempo e os custos de internao hospitalar

Colangiografia Intraoperatria
Fatores pr-operatrios

histria de ictercia / pancreatite


enzimas hepticas aumentadas
us com coledocolitase ou dilatado (>6mm)
colangiografia endoscpica retrograda

Fatores intra operatrios


dificuldade anatmica
ducto cstico dilatado / clculo
converso

Tratamento

Colecistectomia laparoscpica eletiva


escolha

Complicaes: leso de via biliar; converso

Litase assintomtica: tratamento


controverso. Avaliar: histrial natural da
litase assintomtica, custo e complicaes
da colecistectomia, idade, doenas
associadas (condio clnica), risco de CA de
vescula biliar

Colangiografia Intraoperatria

Colecistite Aguda

Relacionada a clculos em 90-95% casos (litisica)

Obstruo do canal cstico >>> persistncia >>>


vescula distendida, com paredes inflamadas e
edemaciadas.

Isquemia, necrose da parede vesicular, infeco/sepse


- em casos graves

Dor dura mais de 6 horas

Nusea/vmito, afebril ou febre baixa

Dor e/ou massa palpvel em hipocndrio D

Sinal de Murphy: parada da inspirao durante


palpao profunda do hipocndrio D)

Ictercia (20% pacientes)

Laboratorial:

Leucocitose discreta
Elevao discreta de TGO/TGP, Bil., FA, amilase

Tratamento:

Colecistectomia 1-3 dias depois incio.


Emergncia em potenciais complicaes
Jejum e analgesia
ATB. Podem ser prolongados no ps-op

Complicaes:

Colecistite Enfisematosa bact. Anaerbia gs


Gangrena, perfurao, empiema
Sndrome de Mirizzi: obstruo do ducto
heptico comum por clculo impactado no
infundbulo
Fstula biliar
leo biliar
CA vescula

Coledocolitase

Primrios ou secundrios

Residual: at 2 anos da colecistectomia

5 10% pacientes submetidos a colecistectomia


tem clculo no coldoco

Suspeita de obstruo biliar: dor/clica biliar,


ictercia, colria e acolia fecal

Pode causar pancreatite aguda

Elevao de bilirrubina, FA, GGT

Coledocolitase

Tratamento:
CPRE Colangiopancreatografia
Retrgrada Endoscpica
Explorao coldoco (aberta ou
laparoscpica)

Colangite Aguda

Infeco bacteriana do sistema ductal biliar


Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae,
Bacteriodies fragilis, enterococos

Causa: obstruo biliar + concentrao bacteriana


na bile de estase

Trade de Charcot: ictercia, febre e dor abdominal

Pntade de Reynold: ictercia, febre, dor abdominal,


obnubilao mental e hipotenso colangite txica

Tratamento: ATB + desobstruo da via biliar