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ANGIOTOMOGRAFIA

CIRCULAO CEREBRAL
O encfalo utiliza cerca de um quinto do
sangue bombeado pelo corao
A cada minuto passam pelo encfalo
cerca de 800 ml de sangue.
O fluxo contnuo necessrio porque o
encfalo extrai energia do metabolismo
aerbio da glicose que lhe entregue
pelo sangue.

CIRCULAO CEREBRAL
A circulao cerebral possui dois
sistemas nutridores:
CAROTDEO
VERTEBRO BASILAR

Sistema carotdeo
Dominante e responsvel pela
irrigao dos trs quartos anteriores
dos hemisfrios cerebrais, atravs
das artrias cerebrais anterior e
mdia e da artria coroideana
anterior.

Sistema vertebro basilar


Vasculariza o tronco cerebral,
cerebelo, e a poro posterior dos
hemisfrios cerebrais atravs da
artria cerebral posterior.

1. Artria cartida externa


(ACE):
Origem: artria cartida comum

se anastomosa com ramos da cartida


interna.
Ramos:

Esfenopalatina, maxilar, menngea mdia,


occipital, temporal superficial,RR
supretocleares da artria oftlmica, facial,
RR supratrocleares da artria oftlmica

2. Artria cartida interna


(ACI):
Origem: artria

cartida comum

Ramos supraclinides:
Artria oftlmica
Artria coroidiana anterior
Artria comunicante posterior
Ramos intracerebrais:
Artria cerebral mdia
Artria cerebral posterior

3. Artrias do sistema
vrtebro-basilar:
Tem origem das subclvias
Composio:
Artria vertebral direita e
esquerda
Artria basilar

artria basilar
Relaes: As vertebrais entram pelos
forames da sexta vrtebra e sobem
pelos foramens transversos
atravessando a dura-mter e
penetrando pelo formen magno.
Une-se na juno do bulbo pontina
formando a artria basilar.

Ramos da basilar
Ramos intracranianos laterais: artria

espinhal anterior

Ramos intracranianos mediais: artria

cerebelar pstero-inferior

Ramos basilar: artria cerebral

posterior

Sistema Vrtebro-basilar
2.2.l Artrias vertebrais:
a. artria espinhal
anterior
b. artrias espinhais
posteriores

c. art. cerebelar
inferior posterior
2.2.2 - Artria basilar:
a. art. cerebelar
inferior anterior
b. artria labirintica
c. artrias pontinas
d. artria cerebelar
superior
e. artria cerebral
posterior

Circulo Arterial (Poligono de


Willis)
um anel arterial no qual os dois
sistemas esto interligados por
pequenos ramos comunicantes
posteriores. O crculo completado
pelo ramo comunicante anterior,
que liga as duas artrias anteriores
do crebro.

Circulo arterial
Pode funcionar como vlvula
de segurana sempre que
houver diferena de presso
intracraniana.

Circulo arterial do crebro (Poligono


de Willis)
2.3.1 - artrias cerebrais
posteriores
2.3.2 - ramos comunicantes
posteriores
2.3.3 - artrias cerebrais
mdias ou as cartidas internas
2.3.4 - artrias cerebrais
anteriores
2.3.5 - ramo comunicante
anterior

4. Artria cerebral anterior:


Territrio: lobo frontal
Superfcie superior do hemisfrio
cerebral
Superfcie medial de ambos
hemisfrios exceto calcarino
Anastomose com ramos da
artria cerebral mdia

5. Artria recorrente de
Heubner:
Origem: primeira poro da artria
cerebral anterior.
Territrio: perna anterior da cpsula interna
Cabea anterior e inferior do ncleo
caudado
Poro anterior do globo plido e putmen
Regio anterior do hipotlamo
Bulbos e feixes olfativos
Fascculo uncinado

6. Artria coroidiana anterior:


Origem: artria cartida interna
poro supraclinide.
Territrio: hipocampo anterior
Uncus e amgdala
Globo plido
Corpo geniculado e tlamo lateral
Poro inferior da cpsula interna

7. Artria cerebral mdia:


Origem: artria cerebral inferior.
Territrio: superfcie lateral dos
hemisfrios
Putmen
Cabea e corpo do ncleo caudado
Superfcie cortical do lobo temporal
Fissura de Sylvius

8. Artria cerebral
posterior:
Origem: artria basilar.
Territrio da diviso anterior:
superfcie anterior do lobo temporal
Territrio da diviso posterior: lobo
occipital
Substncia negra, pednculo
cerebelar e hipocampo.

Territrio de irrigao das artrias cerebrais:


2.4.l - Artria cerebral anterior
2.4.2 - Artria cerebral mdia
2.4.3 - Artria cerebral posterior

9. Artrias vertebrais:
Territrio: pirmides e olivas inferiores
Lemnisco medial e fascculo longitudinal
medial
Fibras do nervo hipoglosso
Principais caractersticas: hipostesia facial
ipsilateral e ataxia, hemiparesia
contralateral, alteraes dos nervos
cranianos ipsilaterais.

10. Feixe longo da vertebral


e cerebelar psteroinferior:
Territrio: feixes espinotalmicos
Ncleos vestibulares, sensorial
facial, vagais e glossofarngeo.

11. Artria cerebelar anteroinferior:


Territrio: lateral da ponte
( 7 e 8 par de nervos cranianos)
Raiz do trigmeo
Ncleo coclear e vertebral

12. Artria cerebelar


superior:
Territrio: poro dorsal do
mesencfalo.

Retorno Venoso
As veias que drenam o tronco enceflico e
o cerebelo seguem mais ou menos as
artrias dessa regio.
As veias que drenam o crebro nem
sempre tem trajetos paralelos as suas
artrias.
Essa drenagem feita por meio de veias
profundas e seios da dura-mter que
desembocam nas veias jugulares.

DRENAGEM VENOSA:

Veias cerebrais:
Sistema venoso superficial:
crtex cerebral
Veias superficiais superiores
Veias superficiais inferiores

1.2 - Sistema
profundo:
(centro branco
medular, tronco
e cerebelo)

As veias corticais drenam


para o seio sagital superior

As estruturas mais profundas


drenam para o seio sagital

inferior e para a grande veia


cerebral ou de Galleno, que
se unem ao seio reto

Este corre posteriormente ao longo


da interseco da foice cerebral e do
territrio unindo-se ao seio sagital
superior dos quais surgem os dois

seios transversos que por sua


vez formam o seio sigmide
que drena a jugular interna

Patologias
AVC (AVE)
Isqumico / hemorrgico
Aneurisma

AVE ou AVC
O termo acidente vascular cerebral (AVC)
significa o comprometimento sbito da funo
cerebral causado por inmeras alteraes
histopatolgicas que envolvem um ou vrios
vasos sangneos intracranianos ou
extracranianos. Estas doenas
cerebrovasculares constituem a terceira
causa de morte no mundo, perdendo
somente das cardiopatias em geral e o cncer.

AVE ou AVC
O acidente vascular cerebral
pode ser definido como um dficit
neurolgico focal sbito devido a
uma leso vascular.

AVE ou AVC
Aproximadamente 80% dos acidentes
vasculares cerebrais (AVC) so causados
por um baixo fluxo sangneo cerebral
(isquemia)
Os outros 20% por hemorragias tanto
intraparenquimatosas como
subaracnideas

acidente vascular
isqumico
Ocorre ocluso de um vaso sangneo
que interrompe o fluxo de sangue a uma
regio especfica do crebro, interferindo
com as funes neurolgicas
dependentes daquela regio afetada,
produzindo uma sintomatologia ou dficits
caractersticos

acidente vascular
hemorrgico
Ocorre hemorragia (sangramento) local,
com outros fatores complicadores tais
como aumento da presso intracraniana,
edema (inchao) cerebral, entre outros,
levando a sinais nem sempre focais

A figura 6A mostra o estreitamento acentuado da bifurcao da


cartida com prometendo o fluxo sangneo. A 6B mostra ulcerao
de placa de ateroma que provoca liberao de fragmentos do
trombo.

O grande problema desta patologia


no se encontra apenas no elevado
ndice de mortalidade, mas, sim, na
incapacitao que impe ao
indivduo, como por exemplo, no
se alimentar ou locomover sozinho
alm do problema social

Cerca de 40 a 50% dos indivduos


que sofrem um acidente vascular
cerebral estaro mortos aps 6
meses. A maioria dos
sobreviventes exibir deficincias
neurolgicas e incapacidades
residuais significativas.

FATORES DE RISCO
1. hipertenso arterial sistmica (HAS);
2. diabetes;
3. dislipidemia e obesidade;
4. tabagismo;
5. lcool;
6. anticoncepcional oral;
7. doenas associadas que acarretem
aumento no estado de coagulabilidade
(coagulao do sangue) do indivduo

Sintomas do sistema
carotdeo:
- perda da viso de um olho;
- hemi ou homoparesia;
- hemi ou homoplegia;
- disfasia;
- dficits sensitivos em
hemicorpo.

Sintomas do sistema
vertebral:
- diplopia;
- disartria;
- disfagia;
- desequilbrio;
- sintomas do territrio carotdeo

1. Fraqueza:
O incio agudo de uma
fraqueza em um dos membros
ou face o sintoma mais
comum dos AVC

2. Distrbios visuais:
A perda da viso em um dos
olhos, principalmente aguda,
alarma os pacientes geralmente
os leva a procurar avaliao
mdica. O paciente pode ter uma
sensao de sombra ou cortina ao
enxergar ou ainda pode
apresentar cegueira transitria
(amaurose fugaz).

3. Perda sensitiva:
A dormncia ocorre mais
comumente junto com a
diminuio de fora,
confundindo o paciente; a
sensibilidade subjetiva.

4. Linguagem, deglutio e
fala (afasias):
comum os pacientes
apresentarem alteraes de
linguagem e fala, podendo ou no
estar afetada a linguagem
compreensiva.

5. Convulses:
nos casos de hemorragia
intracerebral, do acidente
vascular dito hemorrgico, os
sintomas podem se manifestar
como os j descritos acima,
geralmente mais graves e de
rpida evoluo.

6. Perda de conscincia
Pacientes com qualquer grau
de perturbao da conscincia
devem ser vistos como
exibindo alto risco de vida, as
causas dessa perda de
conscincia devida o AVC
podem ser inmeras.

TRATAMENTO
Inicialmente deve-se diferenciar entre AVC
isqumico ou hemorrgico.
O tratamento inclui a identificao e controle
dos fatores de risco, o uso de terapia
antitrombtica e endarterectomia (cirurgia para
a retirada do cogulo da artria) de cartida .
O AVC em evoluo constitui uma emergncia,
devendo ser tratado em ambiente hospitalar
com o auxlio de uma equipe multiprofissional.

ANEURISMA
O aneurisma pode ser induzido pela
hipertenso, pelo depsito excessivo de
gordura nas artrias, ou por traumatismo
craniano, como quedas.
Nos casos do traumatismo craniano, a
leso decorrente da queda a causadora
do aneurisma, devido criao de um
abcesso no local.

Sintomas
Um pequeno aneurisma, em fase inicial no
produz sintomas.
Ao aumentar, o indivduo pode ter sintomas
como dor de cabea, sensibilidade a luz,
nusea, vmito e perda de conscincia.
A ruptura do aneurisma perigosa e geralmente
causa sangramento dentro do crebro podendo
causar morte. Est situao um dos tipos de
derrame cerebral.
A morte pode ocorrer, se houver o
comprometimento de reas vitais como as de
controle da respirao ou da presso arterial.

Tratamento
O tratamento deve ser rpido e cirrgico, sendo
complicada devido s dificuldades no acesso ao local
sem lesar mais o crebro, e como manter ntegra a
circulao sangunea da parte antes irrigada por esta
artria. Dependendo do local deste aneurisma no
crebro, a cirurgia pode ser mais ou menos arriscada.
tratada pelo neurocirurgio.
Existem duas formas bsicas de tratamento: por
microcirurgia e por via endovascular.
Quando o aneurisma descoberto antes de ocorrer
rupturas, uma cirurgia chamada microcoil trombosis
pode ser realizada .
O processo do balo de embolizao s recomendado
em pacientes em que cirurgia pode ser muito arriscada

Prognstico
Depende da extenso e da posio do
aneurisma
Da idade da pessoa, da sade geral e da
sua condio neurolgica.
Dos 30.000 novos casos de Aneurisma
Cerebral existentes nos Estados Unidos
da Amrica por ano, apenas 20% ficam

vivos e bem de sade, 20% ficam


vivos mas incapacitados e 60%
morrem.

ANEURISMA

ANEURISMA ROTO

ANEURISMA

HEMORRAGIA

microcoil trombosis

DIAGNSTICO POR
IMAGEM
ARTERIOGRAFIA
ANGIO RM
DOPPLER
ANGIO TC

ARTERIOGRAFIA
MTODO INVASIVO
GRANDE QUANTIDADE DE
CONTRASTE
ALTAS DOSES DE RADIAO
LOCAL ESPECFICO
POSSIBILITA TRATAMENTO
MTODO OURO NO DIAGNSTICO
VASCULAR

ANGIO RM
tima resoluo espacial,
Avaliao em 3 planos,
Estudo do parnquima enceflico
com uso concomitante de tcnicas
funcionais como difuso, perfuso,
ativao cerebral, espectroscopia.
A angio-RM realizada quando h
tempo e indicao para melhor
caracterizao da leso.
Estudo dos sistemas arterial e/ou
venoso intracranianos

ANGIO RM ARTERIAL

ANGIO RM VENOSA

TCNICAS FUNCIONAIS

DOPPLER
O estudo ultra-sonogrfico
permite a caracterizao
precisa de placas de
ateroma e tambm a
estimativa do grau de
estenose vascular

DOPPLER

ANGIO TC
Vantagens:
Maior disponibilidade
Menor custo
Maior rapidez do exame, que so
fatos importantes visto que se
trata de pacientes muitas vezes
no cooperativos.

Equipamentos
A angio-TC pode ser obtida
com equipamento helicoidal
ou preferencialmente multislice, para obteno de
imagens seqenciais na
regio de interesse.

Multslice x single-slice

CT spiral monocoupe

CT spiral multicoupes

multislice

Aquisio de maior volume de


informaes em menor tempo
Melhor resoluo espacial

Contraste Iodado
Contraste iodado e.v.
Bomba injetora de infuso
Velocidade de no mnimo 3
ml/seg.
De 80 a 100 ml de contraste por
exame

Planejamento temporal

importante, pois a
aquisio ultra-rpida e
deve coincidir com o
momento de maior
opacificao dos vasos.

Tempo de contraste
Bolus tracker
Smart prep

Escala de HOUNSFIELD

Bolus tracker

Smart prep

Pr-contraste

Ps-contraste

A leitura do bolus de
contraste deve ser feita
na aorta descendente

rea de interesse

Na angio tc de vasos cervicais devemos


sempre incluir na aquisio, a crossa da aorta

PUNO
A PUNO DEVE SER SEMPRE
NO MSD, PARA EVITAR
ARTEFATO DO FLUXO DO
CONTRASTE PURO NA VEIA
BRAQUIOCEFLICA
ESQUERDA.

PUNO MSD, CONTRASTE


VEIA BRAQUIOCEFLICA
DIREITA.

PUNO MSE, CONTRASTE


VEIA BRAQUIOCEFLICA
ESQUERDA.

CONTRASTE E.V. MSE


O CONTRASTE INJETADO PELO MSE,
PROVOCA ARTEFATO DIFICULTANDO
A VISUALIZAO DE ESTRUTURAS
IMPORTANTES COMO A EMINNCIA
DOS 3 GRANDES VASOS SUPRA
ARTICOS

Posicionamento

O posicionamento
deve ser
Planejado, de
modo a evitar
que os artefatos,
principalmente
metlicos
atrapalhem a
imagem

Posicionamento
correto,com
hiperextenso do
pescoo,
evitando
sobreposio de
artefatos
metlicos na
regio das
cartidas

errado

correto

artefatos

Sem artefato de straiker

Paciente edentolo

Nas angio CT de

vasos
intracranianos
O posicionamento
deve obedecer
o plano orbitomeatal, como uma
CT de crnio rotina

Uma dica!

Protocolos de aquisio
Angio tc de vasos cervicais
Angio tc de vasos
intracranianos
Angio tc de vasos
intracranianos e cervicais

Parmetros tcnicos
espessura de corte deve ser a menor
possvel, com interpolao de imagem

Incremento 50% da espessura de corte


MA / KV devem ser o mximo permitido pelo

aparelho

tempo de aquisio deve ser o

necessrio para acompanhar o percurso do


contraste (Pitch / tempo de rotao)

Espessura de corte
Nos aparelhos multislice a espessura
de corte pode ser de at 0,6 mm e o
incremento de at 0,3 mm.

MA / KV
Devido a mnima espessura de corte,
necessrio que a aquisio seja realizada
com potente feixe de raios X para

evitar-se artefatos de rudo nas


imagens

Tempo de aquisio
Pitch =
Incremento (mm) por rotao do gantry
---------------------------------------------------colimao (mm)

pitch
Quanto maior o pitch menor o
tempo de aquisio
Quanto menor o pitch melhor a
resoluo de imagem

Ps-processamento
A reconstruo tridimensional das
imagens pelas tcnicas :
Projeo de intensidade mxima (MIP)
Reconstruo de superfcie ou de
volume

Work station

Documentao
A documentao, deve incluir
todos os principais vasos,
utilizando das ferramentas de

ps-processamento (VR,
MIP, Reformataes MP etc.)
evidenciando cada um em sua
melhor projeo.

(MIP) cartidas

Cartida direita comum


Cartida esquerda comum

(MIP) Tronco
braquioceflico

Tronco
braquioceflico

(MIP) SUBCLAVIA ESQUERDA

SUBCLAVIA ESQUERDA

(MIP) VERTEBRAIS

ARTRIA VERTEBRAL
DIREITA

ARTRIA VERTEBRAL
ESQUERDA

(MIP) 3 GRANDES RAMOS


TRONCO BRAQUIOCEFLICO
CARTIDA ESQUERDA
COMUM
SUBCLAVIA ESQUERDA
CROSSA DA AORTA

(MIP) VERTEBRAIS

VERTEBRAIS

(MIP) CARTIDAS

CARTIDAS

PROJEO LATERAL
VERTEBRAL

CARTIDA ESQ

PROJEO LATERAL
VERTEBRAL

CARTIDA ESQ

CARTIDAS

EXTERNA
INTERNA

COMUM

RECONSTRUO DE VOLUME

ANGIO CT INTRACRANIANA

VERTEBRAIS

ANGIO CT INTRACRANIANA

CEREBRAL
MDIA ESQ.
BASILAR

VERTEBRAL ESQ.

ANGIO CT INTRACRANIANA

BASILAR

ANGIO CT INTRACRANIANA

CEREBRAL
POSTERIOR

BASILAR

ANGIO CT INTRACRANIANA

CEREBRAL
MDIA ESQ.

PROJEO LATERAL

VEIA DE GALENO

ALTERAES

NORMAL

VERTEBRAL ESQ.?

VERTEBRAIS NORMAIS

VERTEBRAL DIR.?

ANEURISMA

ANEURISMA

Dificuldades tcnicas
Dificuldades tcnicas, como por
exemplo, a semelhana dos
coeficientes de atenuao do osso e
do contraste no permite em muitos
casos a precisa delimitao das
leses entre estas duas interfaces.
Nestes pontos a anlise baseia-se
nos imagens fonte, bidimensionais

IMAGEM FONTE
BIDIMENCIONAL

Contra-indicaes
so as mesmas do uso de
radiao ionizante e/ou de
contraste iodado.

Pesquisa de Aneurismas
A angio-TC ainda tem indicao
restrita. As pequenas dimenses dos
mesmos muitas vezes no permitem
o diagnstico. A angio-TC, como
referido anteriormente, tem como
limitao a proximidade do polgono
de Willis, sede da maior parte dos
aneurismas intracranianos, com os
ossos da base do crnio.

Angio-TC cartidas
A angio-TC mais um mtodo disponvel
para o estudo da bifurcao carotdea e
constitue a melhor opo para a anlise
fidedigna do grau de estenose quando
existem placas calcificadas extensas que
dificultam o estudo ultra-sonogrfico e que
tambm so subestimadas na angio-RM.
A TC permite a caracterizao do
material que constitui a placa, alm de
oferecer no plano axial a melhor anlise
do grau de estenose

PLACA CALCIFICADA

Concluso
Os estudos de TC e RM
permitem a avaliao
detalhada da circulao
arterial intra e extracraniana
com suas diversas aplicaes.

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