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Derrame Pleural

Acd. Mnica Felix

Derrame Pleural
Objetivos
1. Saber diagnosticar um derrame pleural atravs
dos achados clnicos
2. Saber interpretar o lquido pleural
3. Conhecer as suas principais causas

Derrame Pleural
Excesso de lquido na cavidade
pleural
Desequilbrio na taxa de produo, de absoro ou
em ambos.

Derrame Pleural
A quantidade de lquido normal encontrado entre
as pleuras de apenas 5-15ml.
O lquido pleural comea a ser visvel no raio x de
trax na incidncia pstero-anterior quando
ultrapassa 175-200ml e no raio x de perfil quando
ultrapassa 50ml.

Derrame Pleural

Derrame Pleural
MECANISMOS
Aumento da entrada de lquido no espao pleural:
a) Aumento da presso hidrosttica (na
microcirculao
sistmica) ex: ICC
b) Diminuio da presso onctica ex: sndrome
nefrtica
c) Aumento da permeabilidade capilar, pleural ex:
pneumonia
d) Diminuio da presso no espao pleural
e) Dificuldade de sada de lquido do espao

Derrame Pleural
EUA
ICC

PNM

CA

Embolia
Pulmona
r

Brasil: Incluir Tuberculose Pleural

Derrame Pleural
ACHADOS CLNICOS
Dependero da doena de
base.
Indcios: tosse, febre,
Dispneia (compresso do
parnquima pulmonar)
Dor Pleurtica (irritao ou
inflamao da pleura parietal):
principalmente no incio

EXAME FSICO
- Inspeo: incurses
respiratrias rpidas e
superficiais.
- Palpao: dor intercostal,
diminuio ou ausncia do
frmito toracovocal.
- Percusso: macicez.
- Ausculta: murmrio vesicular
diminudo ou ausente,
broncofonia.

Derrame Pleural
EXAMES COMPLEMENTARES
RAIO X
- Apagamento do
seio
costofrnico;
- Aumento da
distncia entre a
bolha de ar no
estmago e a borda
inferior do pulmo
esquerdo;
- Menisco de lquido
nas bordas laterais
dos campos
pulmonares.
- Para sensibilizar o
exame -> decbito
lateral com raios

USG

TOMOGRAFIA

- Alta sensibilidade - til na avaliao


na deteco de
de patologias
derrames pleurais,
associadas
- Melhor contraste
mesmo pequenos.
- Quantifica seu
entre estruturas
volume.
vizinhas;
- identifica
septaes,
espessamentos da
pleura e a presena
de grumos de
fibrina no lquido
pleural, todas
caractersticas que
sugerem tratar-se
de exsudato.

Derrame Pleural
EXAMES COMPLEMENTARES
RAIO X

USG

- Apagamento do
Alta Sensibilidade
seio
costofrnico;
- Aumento da
distncia entre a
bolha de ar no
estmago e a borda
inferior do pulmo
esquerdo;
- Menisco de lquido
nas bordas laterais
dos campos
pulmonares.
- Para sensibilizar o
exame -> decbito

TOMOGRAFIA
til na avaliao de
patologias
associadas

Derrame Pleural
EXAMES COMPLEMENTARES
RAIO X

USG

- Apagamento do
Alta Sensibilidade
seio
costofrnico;
- Aumento da
distncia entre a
bolha de ar no
estmago e a borda
inferior do pulmo
esquerdo;
- Menisco de lquido
nas bordas laterais
dos campos
pulmonares.
- Para sensibilizar o
exame -> decbito

TOMOGRAFIA
til na avaliao de
patologias
associadas

Derrame Pleural
EXAMES COMPLEMENTARES

Toracocentese: Diagnstica ou de Alvio


- Alvio: indicada em caso de grande derrame pleural, com
desconforto ou dispneia. (Nesse caso, tirar no mximo
1,5L!)
- Diagnstica: indicada em caso de derrame
reincidente de etiologia desconhecida ou na suspeita
de complicao de um derrame prvio (ex: febre; nova
dor). Deve ser realizada quando o derrame for maior
que 1cm no raio X em decbito lateral. (Exceto para os
derrames pleurais simtricos ocasionados por congesto
pulmonar j que nestes casos, um pouco de diurtico faz
com que o derrame desaparea)

Derrame Pleural
ANLISE DO LQUIDO PLEURAL
Aspecto do Lquido
Dosagem de Protenas
Desidrogenase Ltica (LDH)
Celularidade e Pesquisa de clulas neoplsicas
Adenosina Deaminase (ADA)
Pesquisa de BAAR
pH
Glicose
Amilase
GRAM e Culturas
OBS: Pedir dosagem de protenas e LDH sricos

Derrame Pleural
ANLISE DO LQUIDO PLEURAL
Aspecto do Lquido
Dosagem de Protenas
Desidrogenase Ltica (LDH)
Celularidade e Pesquisa de clulas neoplsicas
Adenosina Deaminase (ADA)
Pesquisa de BAAR
pH
Glicose
Amilase
GRAM e Culturas
OBS: Pedir dosagem de protenas e LDH sricos

Derrame Pleural
ANLISE DO LQUIDO PLEURAL
Aspecto do Lquido
Dosagem de Protenas
Desidrogenase Ltica (LDH)
Celularidade e Pesquisa de clulas neoplsicas
Adenosina Deaminase (ADA)
Pesquisa de BAAR
pH
Glicose
Amilase
GRAM e Culturas
OBS: Pedir dosagem de protenas e LDH sricos

Derrame Pleural
TRANSUDATO X EXSUDATO

CRITRIOS DE LIGHT
1) Prot LP/ Prot srica > 0,5
2) LDH LP/ LDH srico> 0,6
3) LDH LP> 2/3 do limite superior do srico*

A presena de qualquer um dos trs critrios


suficiente para a caracterizao de um
EXSUDATO.
*LDH- Valor de Referncia: At 190 UI/L em adultos

Derrame Pleural

Derrame Pleural
CELULARIDADE NO LP
Predomnio de PMN (neutrfilos): Processo Agudo na
Pleura: derrame parapneumnico, embolia, pancreatite.
Predomnio de Linfcitos: Mltiplas causas, mas
neoplasia e tuberculose representam mais de 90% dos
casos. Solicitar pesquisa de clulas neoplsicas e
ADA
Leucometria :
> 10.000 sugere: Pneumonia bacteriana; Pleurite
lpica; Pancreatite aguda
>50.000 D. parapneumnico complicado.

Derrame Pleural
pH
pH reduzido:
Derrame complicado
TB pleural
Derrame maligno
Acidose sistmica
Pleurite reumatoide ou lpica
Ruptura de esfago
Paragonimase
Hemotrax
Urinotrax

Derrame Pleural
Glicose
Glicose < 60 mg/dL:
Derrame Pleural parapneumnico
TB pleural
Derrame maligno
Pleurite Reumatide
Granulomatose eosinoflica com poliangiite
Hemotrax
Paragonimase

Derrame Pleural
DEPENDENDO DA SUSPEITA DIAGNSTICA:
EXAME

DIAGNSTICO

Glicose diminuda

AR, Neo, TB, Empiema

Amilase alta

Pancreatite

FR, FAN

AR, LES

Complemento baixo

AR, LES

Adenosina Deaminase
(ADA)

TB

Bipsia

Neoplasia

Derrame Pleural
Quando drenar?
DISPNEIA INTENSA OU EMPIEMA
EMPIEMA:
Glicose no lquido pleural pode estar baixa (<
40mg/dl)
LDH alto (> 1000UI/L);
Presena de septos na pleura;
Critrio mais importante : pH do lquido pleural
< 7.2 (muito sugestivo de empiema pleural).

Diagnsticos Diferenciais
Infeco Pulmonar
A contaminao da cavidade pleural desencadeia um processo
inflamatrio com vrias fases distintas:
Parapneumnica ou Exsudativa(Estgio 1): Associado a
infeco pulmonar, porm sem infeco direta do espao
pleural. Caracterizado por lquido fluido, livre e no
septado na cavidade pleural. Pode ser inicialmente estril.
Fibrinopurulento - Empiema (Estgio 2): O exsudato
substitudo por uma secreo purulenta espessa. A anlise
do LP mostra um pH < 7,2, glicose < 40mg/dL; LDH >
1000 UI/L
Fase Crnica (Estgio 3): Formao de cpsula fibrosa;
pode prejudicar a expanso pulmonar e criar um espao
pleural persistente. . O lquido torna-se denso e cremoso,
limitado entre as septaes que constituem a parede do
empiema.

Diagnsticos Diferenciais
Tuberculose Pleural
Deve ser suspeitada se:
Predomnio de Linfcitos no lquido pleural e poucas
clulas mesoteliais (<5%)
Protenas no LP > 3g/dL
ADA > 40U/L (Na presena de pus, o ADA perde o
valor)
Derrame Pleural geralmente unilateral
Lquido pleural geralmente amarelo citrino
Tratamento: Mesmo da TB pulmonar.

Diagnsticos Diferenciais
Embolia Pulmonar

Frequentemente esquecido
Dor pleurtica
Dispneia
Edema de MMII (principalmente unilateral)
Sncope (rara, mais comum em casos graves)
Suspeita: Definir a probabilidade Escore de Wells
Tratamento: Suporte Hemodinmico
Anticoagulao
Trombolticos

Tratamento

Tratamento da doena de base


Oxigenoterapia
Analgesia
Fisioterapia
Empiema: ATB por 4-6 semanas + Limpeza completa da
cavidade pleural
Abordagem da cavidade pleural:
Toracocentese teraputica Vol. Max a ser retirado 1,5L para evitar
edema pulmonar de reexpanso.
Derrame Pleural de repetio: avaliar para pleurodese.
Decorticao: Limpar cavidade pleural para reexpandir o pulmo.
Pleurostomia: Drenagem do pus a longo prazo. Tubo insere no trax.
Pleurectomia: Remoo da pleura parietal.
Pleurodese (+ frequente): Colagem dos folhetos.

Derrame Pleural
Acd. Mnica Felix

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