Astrositoma

Nandita Putri Agustin, S.Ked

NIM. I1A012058

Pembimbing :
Dr. dr. Ardik Lahdimawan, Sp.BS

DEFINISI
Neoplasma pada sistem saraf pusat
(SSP), dimana jenis sel dominan
berasal dari astrosit.
Sel astrosit proliferasi secara
berlebihan.
Sel astrosit atau sel glia merupakan
sel terbanyak yang menyusun
jaringan otak.

EPIDEMI
OLOGI
Tumor
yang
banyak
terjadi
pada
dekade
pertama
kehidupan,
puncaknya antara usia 59 tahun.
Insidens astrositoma difus
tbanyak
pada
usia
dewasa muda (30- 40
tahun) sebanyak 25%.

Jeni
s
kela
min
50%
astrositoma :
12.120 kasus
baru
glioblastoma

Laki-laki :
wanita sebesar
1,18 : 1.

Jeni
s

Ting
kat
kem
atian

GBM, WHO
derajat IV
paling sering
menyebabkan
kematian (<12
bulan)

ETIOLOGI
Paparan okupasional & karsinogen lingkungan.
Pekerjaan risiko tinggi : dokter, petugas pemadam kebakaran, & petani.
Bahan-bahan : penggunaan produk plastik dan karet, vinil klorida
angiosarkoma glioblastoma, hidrokarbon aromatik polisiklik (PAH),
insektisida non-arsenikal.

Status sosioekonomik dan tingkat pendidikan.

Sektor kerja dgn status sosial ekonomi lebih tinggi.
Penelitian : profesional di bidang ilmu sosial, pekerja keuangan, manajer
dan orang-orang dengan status sosial ekonomi yang lebih tinggi.

ETIOLOGI
Diet.
Asupan tinggi daging yg diawetkan, ham yg dimasak, daging
babi yg diproses & daging yg goreng, mengandung nitrit
kadar tinggi risiko glioma.

Merokok.
Kasus glioma 1,8 x berisiko pada merokok tanpa filter
dari usia, gender, & etnis yang dicocokkan berbasis
populasi kontrol (95% CI 0,9-3,4).

ETIOLOGI
Radiasi ion.
Insiden tumor otak pada anak-anak iradiasi (6/52, 12,8%)
lebih tinggi dibandingkan pasien tidak menerima
radioterapi (0/101; P = 0,0008).

Medan elektromagnetik.
Bukti yang tersedia tidak cukup untuk membuktikkan
kausal hubungan antara medan elektromagnetik dengan
kejadian tumor otak. (95% CI 0,9-3,4).

ETIOLOGI
Cedera kepala.
Penelitian epidemiologi
: asosiasi non-signifikan, tidak konsisten
kejadian cedera kepala traumatis (dewasa & perinatal / gabungan
perinatal) dan trauma kepala pada orang dewasa.

Telepon selular.
Temuan positif hanya penelitian di Swedia (649 pasien dewasa tumor
otak ganas) thdp paparan ipsilateral (sisi yang sama) frekuensi radio,
penggunaan ponsel analog memberikan OR sebesar 1,85 (95% CI 1,162,96) untuk semua tumor otak ganas. Untuk astrositoma, risiko ini
sebesar 1,95 (1,12-3,39).9

ETIOLOGI
Riwayat keluarga.
Risiko keluarga terjadi sekitar 5%
kasus glioma, & 1% mungkin
diwariskan autosomal dominan.
Hemminki et al. : 2,1% pasien tumor otak memiliki orang tua dgn tumor
sistem saraf.

Polimorfisme genetik.
GSTT1-nol & CYP2D6 dimetabolisme buruk mjd faktor risiko astrositoma
(OR = 2,67; P = 0,0005 & OR = 4.17; P = 0,0043, masing-masing
kelompok) & meningioma (OR = 4,52; P = 0,0001 & OR = 4,90; P =
0,0132, masing-masing kelompok).

KLASIFIKASI & DERAJAT

Tumor infiltrasi
Tipe fibrilar, gemistositik,
dan protoplasmik.
Bentuk inti sel :
astrositoma fibrilar
(lisong / seperti cerutu),
astrositoma protoplasmik
( bulat / oval),
astrositoma gemistositik
(gemuk, berkilau,
berbentuk angular)
Astrositoma difus /
grade rendah (gr. II).

Astrositoma pilositik /
jinak (grade I).

Tumor non-infiltrasi
Membentuk kista
5 - 6% semua
astrositoma
Pada anak-anak &
dewasa muda < 20 tahun
Lokasi : saraf optik,
chiasma optik dekat
hipotalamus, thalamus,
ganglia basalis, hemisfer
serebral, & cerebellum

KLASIFIKASI & DERAJAT

60 - 75% semua astrositoma
frekuensinya seiring usia &
banyak pada pria
Lokasi : hemisfer serebral, tapi
dapat di mana saja di otak /
sumsum tulang belakang.
Mikroskopis : sel nyata
pleomorfik, mitosis, palisading
nekrosis, & proliferasi vaskular
glomeruloid
Sangat agresif & harapan
hidup hanya 18 bulan.

Astrositoma grade
tinggi / glioblastoma
multiformis (gr. IV)

Astrositoma
anaplastik / maglinan
(gr. III)

Memiliki tentakel yang tumbuh

ke jaringan di sekitarnya
Mikroskopis : sel pleomorfik,
cellularity lebih besar, &
aktivitas mitosis sederhana
Pada laki-lai & usia > 45 tahun
Proliferasi
mikrovaskuler /nekrosis
coagulative (-)

Design WHO

Grade WHO

Grade Kemohan

Grade St.
Anne/Mayo

Kriteria St.
Anne/Mayo

Astrositoma
pilositik

Dieksklusikan

Tidak ada kriteria

yang terpenuhi

Astrositoma

II

I, II

1, 2

Biasanya atipikal
nuklear

Astrositoma
anaplastik
(maglinan)

III

II, III

Biasanya atipikal
nuklear dan
mitosis

Glioblastoma

IV

III, IV

Biasanya dengan
dan/atau nekrosis

Derajat Tumor Astrositoma Berdsarkan

WHO, Kemohan, dan St. Anne/Mayo.

ONKOGE
NESIS

Terdapat 2 jalur mutasi

yang mengarah
kepada replikasi sel
yang tidak normal.

Hiperaktif
gen-gen
stimulator

Inaktivasi
gen-gen
inhibitor.

Pada astrositoma
terjadi amplifikasi
berlebihan dari
EGFR

Pada astrositoma
terjadi inaktivasi
p53 & p16Ink4a
yang berperan
sebagai tumor
supressor gene
Mekanisme
terjadinya
astrositoma
hingga saat ini
belum diketahui
pasti

ONKOGE
NESIS
Salah satu karakteristik
onkogenesis astrositoma
adalah perubahan
epigenetik status
metilasi. Proses metilasi
DNA yang terprogram
memainkan peranan yang
penting dalam
pemeliharaan ekspresi
gen normal dan stabilitas
genom.

ONKOGE
NESIS
Pada astrositoma, perubahan
genom akibat kehilangan 5methylcytosine
peningkatan lokal status
metilasi DNA inaktivasi
tumor supresor gene seperti
TP53 yang mengkode faktor
transkripsi yang terlibat
dalam beberapa mekanisme
selular termasuk growth
arrest, perbaikan DNA dan
induksi apoptosis.

ONKOGE
NESIS
Gen yang berperan utama
dalam metilasi DNA adalah
gen MGMT. Gen MGMT : gen
yang terletak pada
kromosom 10q26 &
mengekspresikan protein
MGMT. Terdiri dari 5 ekson
yang dipisahkan intron yang
panjangnya 300 kb. Gen
MGMT ini adalah gen yang
paling sering diinvestigasi
pada astrositoma.

ONKOGE
NESIS
Nakasu, et al. : berkurang
ekspresi MGMT berhubungan
dengan terjadi progresivitas
astrositoma difusa.
Pike et al. : metilasi MGMT
yang terjadi pada limfoma
sel-B difusa & proses
metilasi spesifik pada area
Cysteine-phosphat-Guanine
(CpG) memainkan peranan
penting pada pertumbuhan
tumor.

Disfungsi batang
otak : sindrom
unkus / sindrom
kompresi
diensefalon ke
lateral
Sindrom kompresi
sentral rostrokaudal
terhadap batang
otak
Herniasi serebelum
di foramen
magnum.

Gejala umum tek.

intrakranial

Gangguan kesadaran

GAMBARAN KLINIK
Sakit kepala
Muntah
Kejang fokal
Gang. Mental
Perasaan
abnormal di
kepala

Lobus frontalis : sakit kepala,

muntah, papil edema, kejang
tonik fokal
Girus presentralis: kejang lokal
sisi kontralateral, hemiparesis
kontralateral
Lobus temporalis: uncinate fit,
tinitus, halusinasi auditorik dan
afasia sensorik, berupa
apraksia
Lobus parietalis : merangsang
korteks sensorik
Lobus oksipitalis : sakit kepala
di oksiput, agnosia visual

Tanda-tanda
fisik

Simpton fokal

GAMBARAN KLINIK
Papil edema
Ukuran kepala dengan
terenggangnya sutura
pada anak-anak
Hipertensi intrakranial
bradikardia & tekanan
darah meningkat secara
progresif
Pernapasan jenis
Cheyne-strokes
Ensefalomalasia

CT
Scan
Astrositoma Menyebabkan
Sebagian Besar Jaringan
Sekitarnya Edema.
(A)CT Scan Non Kontras
Menunjukkan Sebagian
Besar Area yang
Mengalami Kepadatan
Rendah Akibat dari Tumor
dan Edema (Panah).
(B)CT Scan Kontras
Menunjukkan Peningkatan
Tumor (Panah) Dikelilingi
oleh Daerah Gelap atau
Low-Density Edema.

MRI
Astrositoma. Astrositoma
Grade II Pada Pria Usia 30
Tahun. Tanpa Peningkatan
Bobot-T2 Pada MRI
Menunjukkan Area yang
Berbatas Tegas dengan
Peningkatan Sinyal
Intensitas Pada Lobus
Temporal Kiri.

Nuklir
(A) Gambar Pada Pasien
Setelah Reseksi
Frontoparietal, Densitas
Tinggi Pada Lobus Kiri.
PET : Peningkatan
Aktivitas di Wilayah
Lobus Frontoparietal.
(B) Foto Pada Pasien Lain
Sedang Dievaluasi utuk
Kekambuhan Pada
Astrositoma Grade
Tinggi. Tidak Ada
Aktivitas Normal.

PATOLOGI ANATOMI

Tumor astrositoma ini

menunjukkan ekspresi dari Glial
Fibrillary Acid Protein (GFAP),
yang mencerminkan asal mereka
dari sel glial astrosit,

PATOLOGI ANATOMI
Grade
I
Sering mikrositik bundel
paralel fibrillar (piloid atau
hairlike) proses yang positif
bagi GFAP.
Serat Rosenthal : eosinophilic,
tidak teratur, shattered
appearing agregasi pada proses
glial, & eosinofilik intraseluler /
ekstraseluler berupa butiran
protein (badan granular
eosinofilik)

Grade
II
Sel tumor membaur dgn jar. parenkim
normal dan adanya margin yg
berbeda.
Korteks hiperseluler mengandung
infiltrasi, kecil, hiperkromatik, sel glial
tunggal, yang menunjukkan inti
pleomorfik dan jarang ada angka
mitosis.

PATOLOGI ANATOMI
Grade
III
Sel pleomorfik, cellularity lebih
besar, dan aktivitas mitosis
sederhana.
Proliferasi mikrovaskuler atau
nekrosis coagulative (-)

Grade
IV
Sel nyata pleomorfik, mitosis,
palisading nekrosis, dan proliferasi
vaskular glomeruloid (proliferasi
endotel dalam lumen pembuluh
darah).
Lesi sangat agresif.

DIAGNOSIS
DIFERENSI
AL

TATALAKSANA

Tatalaksana Penurunan Tek.

Intrakranial
Pemberian kortikosteroid sangat efektif edema serebri & memperbaiki
gejala, efeknya dapat terlihat 24-36 jam.
Deksametason : bolus intravena 10 mg dilanjutkan rumatan 16-20mg/hari
intravena tapp. off 2-16 mg (dalam dosis terbagi).
Mannitol tidak dianjurkan karena dapat memperburuk edema, kec.
bersamaan deksamethason pada situasi berat.
Pada pasien kanker otak metastasis yang sedang menjalani radioterapi,
pemberian deksametason bisa diperpanjang hingga 7 hari.

Intervensi Bedah
Reseksi tumor umumnya direkomendasikan untuk seluruh jenis kanker otak
yang operabel
Biopsi stereotaktik dikerjakan pada lesi letak dalam.

Biopsi stereotaktik : penentuan lokasi target dengan komputer 3D.

Dibuat sayatan kecil pada kulit kepala & dibuat satu lubang (burrhole) pada
tulang tengkorak jarum biopsi akan dimasukkan ke arah tumor sesuai
koordinat sampel jaringan dikirim ke ahli patologi anatomi.

Intervensi Bedah

Pada keadaan peningkatan tekanan intrakranial akibat sumbaran cairan

otak pemasangan VP shunt.

Glioma derajat rendah : reseksi tumor secara maksimal dengan tujuan

utama perbaikan gejala klinis.
Pasien dengan total reseksi dan subtotal reseksi tanpa gejala yang
mengganggu, maka cukup dilakukan follow up MRI setiap 3 6 bulan
selama 5 tahun dan selanjutnya setiap tahun..

RADIOTERA
PI
Teknik radioterapi yang
dipakai adalah 3D
conformal radiotherapy,
namun teknik lain dapat
juga digunakan untuk
pasien tertentu seperti
stereotactic
radiosurgery /
radiotherapy, dan IMRT.

Grade I dan II.

Volume tumor : imejing pre dan postoperasi, menggunakan MRI (T2 dan
FLAIR) untuk gross tumor volume (GTV).
Clinical Target Volume (CTV) = GTV
ditambah margin 1-2 cm, mendapatkan
dosis 45-54 Gy dengan 1,8 2Gy/fraksi.

Grade III dan IV.

Volume tumor : imejing pre dan
postoperasi, menggunakan MRI (T1 dan
FLAIR/T2) untuk gross tumor volume
(GTV).
CTV = GTV ditambah 2-3 cm untuk
mencakup infiltrasi tumor yang subdiagnostik.

RADIOTERA
PI
Teknik radioterapi yang
dipakai adalah 3D
conformal radiotherapy,
namun teknik lain dapat
juga digunakan untuk
pasien tertentu seperti
stereotactic
radiosurgery /
radiotherapy, dan IMRT.

Lapangan radiasi dibagi menjadi 2 fase.

Dosis yang direkomendasikan
60 Gy dengan 2 Gy/fraksi atau 59.4 Gy dengan
1,8 Gy/fraksi, dosis yang sedikit lebih kecil
seperti 55,8 59,4 Gy dengan 1,8 Gy/fraksi atau
57 Gy dengan 1,9 Gy/fraksi dapat dilakukan jika
volume tumor terlalu besar (gliomatosis) / untuk
astrositoma gr. III.

Pada pasien dengan KPS yang buruk /

pasien usia tua

Hipofraksinasi yang diakselerasi dengan tujuan

menyelesaikan terapi dalam 2-4 minggu.
Fraksinasi yang digunakan antara lain 33 Gy/10
fraksi, 40.5 Gy/15 fraksi, 50 Gy/20 fraksi.

KEMOTERA
PI
SISTEMIK

Sedang berkembang
penelitian mengenai
kegunaan temozolomid
dan nimotuzumab pada
glioblastoma.

Sebelum menggunakan agenagen diatas, harus dilakukan

pemeriksaan.
EGFR (epidermal growth factor
receptor).
MGMT (methyl guanine methyl
transferase).
Tujuan : Menghambat pertumbuhan
tumor & meningkatkan kualitas hidup
(quality of life) pasien semaksimal
mungkin.
Kemoterapi biasa digunakan sebagai
kombinasi dengan operasi dan/atau
radioterapi.

KEMOTERA
PI
INTRATEKA
L

. Pemberian kemoterapi
intratekal merupakan
salah satu upaya untuk
memberikan agen
antikanker langsung pada
susunan saraf pusat.

Kemoterapi intratekal
Salah satu tatalaksana
leptomeningeal
metastasis pada
keganasan darah, seperti
leukemia dan limfoma.
Tindakan ini dilakukan
melalui prosedur lumbal
pungsi atau menggunakan
Omaya reservoir.

Tatalaksana Nyeri

Parasetamol 20mg/berat badan perkali dengan dosis maksimal 4000

mg/hari (oral / intravena) sesuai dengan beratnya nyeri.

Nyeri neuropatik : gabapentin 100-1200mg/hari, maksimal 3600mg/hari.

Nyeri kepala tersering akibat tek. Intrakranial : deksamethason atau

metilprednisolon intravena atau oral sesuai dengan derajat nyerinya.

Tatalaksana Kejang

Fenitoin dan karbamazepin kurang dianjurkan karena dapat berinteraksi

dengan obat-obatan, seperti deksamethason dan kemoterapi.

Alternatif : levetiracetam, sodium valproat, lamotrigin, klobazam,

topiramat, atau okskarbazepin.
Levetiracetam lebih dianjurkan (Level A) dan memiliki profil efek samping
yang lebih baik dengan dosis antara 20-40 mg/kgBB, serta dapat digunakan
pasca operasi kraniotomi

PROGNOS
IS
Operasi dan radio konvensional
ajuvan kemoterapi dan memiliki
efek minimal terhadap mengubah
prognosis buruk, yang tetap pada
kisaran rata-rata hanya 9-12
bulan.
Karakteristik patologis heterogen
menimbulkan hambatan utama
untuk manajemen yang efektif dari
glioma.

TERIMA KASIH