ASMA BRONQUIAL

Dra. Carolina Gonzlez Navarro.

CONCEPTO

Alteracin inflamatoria crnica

Obstruccin de la va area habitualmente reversible
Caracterstica principal :
Hiperreactividad Bronquial
Los sntomas derivan de los elementos anteriores
Rev. Chil. Enf. Resp. 1995

Diagnstico de Asma
ES CLNICO
Se confirma con exs complementarios.

Diagnstico de Asma
Historia y patrn de los sntomas
Pruebas de funcin pulmonar
- Espirometra
- Flujo espiratorio mximo
Medicin de hiperreactividad bronquial
Pruebas de alergia para identificar factores de riesgo
Otras pruebas en nios menores de 5 aos y en ancianos

Sospecha de Asma
-Historia de asma en la infancia.
- Historia de sibilancias recurrentes.
- Historia de disnea o sensacin de pecho apretado
recurrentes.
- Historia de tos o disnea inducidas por: risa, ejercicios, fro,
irritantes.
- Alivio inmediato ( 15 minutos) con el uso de BD.
- Alivio espontneo en corto tiempo (horas) de sntomas
previos.
- Antecedentes familiares de asma bronquial.
- Antecedentes de enfermedades atpicas.

Confirmacin diagnostica
1. Espirometra con alteracin obstructiva (VEF1/CVF <
70% pre broncodilatador) que se normaliza con 4 puff de
salbutamol.
2. Espirometra obstructiva que se modifica
significativamente en relacin al basal (12% y 200ml.),
despus de la inhalacin de 4 puff de salbutamol.
3. En ausencia de espirometra puede recurrirse a la
Flujometra mediante la medicin del Flujo Espiratorio
Forzado (PEF). Si ste es menor o igual a 70% del valor
terico, que regresa a lo normal con 4 puff de
salbutamol, el resultado sugiere el diagnstico.

4.- PEF menor o igual a 70% del valor terico, que no se

modifica significativamente con la inhalacin de Salbutamol,
pero que se normaliza despus de una semana de
tratamiento con prednisona (0,5 mg/Kg.) y despus de
administrar 4 puff de salbutamol.
5. Sospecha clnica convenientemente fundamentada (con
espirometra o PEF normal), que mejora objetivamente sus
sntomas con el uso de un broncodilatador.

Fisiopatologa

Fisiopatologia
Aparentemente el mediador ms importante son los
leucotrienos que producen:
Contraccin del msculo liso bronquial
Hipersecrecin de mucus
Aumento de la permeabilidad vascular con extravasacin
de lquidos y protenas
Infiltracin celular por reclutamiento de neutrfilos y
eosinfilos

Si no existe un tratamiento, se produce una remodelacin

progresiva de la va area que consiste en:
Depsito de colgeno
Hipertrofia e hiperplasia del msculo liso
Engrosamiento de la membrana basal
Acmulo de clulas activadas que aumentan la
concentracin local de mediadores inflamatorios
Denudacin del epitelio que aumenta la permeabilidad de
la mucosa a distintos alrgenos

LEUCOTRIENOS
Los leucotrienos son producidos por leucocitos de tipo
mastocitos, macrfagos, eosinfilos, basfilos y neutrfilos,
frente estmulos como IgE, IgG, peptidoglucano o
citoquinas. Los cisteinil-leucotrienos, LTC4, LTD4 y LTE4
actan en la respuesta inflamatoria. Sus clulas diana son
las clulas del msculo liso de bronquios y de intestino
produciendo broncoconstriccin y aumento de los
movimientos peristlticos, respectivamente. Tambin actan
sobre las clulas endoteliales de vasos sanguneos,
provocando vasodilatacin y aumento de permeabilidad con
una llegada de mayor flujo de sangre a la zona.

Cuadro clnico
Variables
Intermitentes
Mayores en la
noche
Gatillantes por
una variable.

Cuadro clnico
Variables
Intermitentes
Mayores en la
noche
Gatillantes por
una variable.

Exmenes complementarios
Pruebas de atopia: Hemograma (eosinfilos), Medicin de
Ig E, Test cutneo
Exmen Funcional Respiratorio (Espirometra)
Radiologa u otra imagen

Rx de trax
normal o con hiperinsuflacin.
Tambin permite descartar focos de infeccin u otras
lesiones o complicaciones concomitantes.

Pruebas de atopa
- test cutneo (prick test),
- pruebas de provocacin bronquial: se utiliza histamina o
metacolina, o el ejercicio, en sensible pero no especifica.
Es positiva en asma, fibrosis quiste a y rinitis alrgica.
Cada del VEF1 > o igual al 20%.
- determinacin de IgE total.
- Recuento de eosinfilos: puede ser en expectoracin
(>20%) o en sangre (> 300/mm3)

Espirometria
VEF1/CVF: < 70% PBD. Del valor predicho.
Existe una variabilidad del basal al PBD de >o igual al
12% o mas de 200 ml.

TEST DE
METACOLIN
A

Flujo espiratorio forzado.

(PEF)
PEF: su mayor utilidad es para valorar el grado de
Obstruccion bronquial durante una crisis asmtica y para
automonitoreo del paciente en su domicilio.
Variabilidad diaria entre PEF vespertino - PEF matinal>
al 20%.

Fraccin exhalada de NO.

Aumenta en asmticos y otras patologas eosinofilicas y
disminuye en fumadores.

Factores que Exacerban el Asma

Alrgenos
Infecciones respiratorias
Ejercicio e hiperventilacin
Cambios climticos
Dixido de sulfuro
Alimentos, aditivos, medicamentos

Diagnstico diferencial

ADULTOS:
Traqueobronquitis aguda
HRB post viral
EPOC
ICC
Disfuncin de cuerdas vocales

NIOS:
Bronquiolitis
Cuerpo extrao
ERGE
Malformaciones congnitas
ICC
Estridor

Diagnstico Diferencial :
EPOC y Asma
EPOC
Inicio en edades medias
Sntomas lentamente progresivos
Disnea de esfuerzos
No historia de alergias
Historia de tabaquismo
Obstruccin irreversible
ASMA
Inicio temprano (niez)
Sntomas varan da a da
Sntomas nocturnos y matutinos
Presentan alergia, rinitis y/o eczema
Historia familiar de asma
Obstruccin reversible

TRATAMIENTO
La intervencin temprana para detener la exposicin a
factores de riesgo que sensibilizan los bronquios puede
ayudar a mejorar el control del asma y reducir la
necesidad de medicacin.
Aunque el asma no se cura, el manejo apropiado (que
incluye una buena relacin entre mdico
paciente/familia), generalmente mejora la adherencia al
tratamiento y permite alcanzar el control.

Objetivos del Tratamiento

Lograr y mantener el control de sntomas
Mantener nivel normal de actividad, incluyendo ejercicio

fsico
Mantener la funcin pulmonar tan cerca de los niveles
normales como sea posible
Prevenir las exacerbaciones de asma
Evitar efectos adversos de medicamentos
Prevenir la mortalidad por asma

Estrategias para optimizar el

control
Educacin al paciente sobre los factores desencadenantes
Plan de accin frente a eventos propios de la enfermedad
Educar sobre uso de inhaladores

SOS

TECNICAS DE INHALADO
BUENA
TECNICA
DIVERSIDAD DE
DISPOSITIVOS

TECNICAS DE INHALADO

DIVERSIDAD DE
DISPOSITIVOS

NO

BUENA
TECNICA

Valoracin del control del Asma

Cuestionario de control del asma: 5 preguntas que
permiten al paciente saber cuan controlada esta su asma,
es auto aplicable y es un instrumento que ha sido
convalidada clnicamente por espirometra y evaluaciones
de especialistas.
Tiene el apoyo de la American Lung Association
(Asociacin Americana del Pulmn).

ACT: asthma
control test
nico
cuestionario
validado en
castellano

Si obtuvo 19 puntos o menos, es posible que su asma no est

tan bien controlada como podra. Hable con su mdico.

ACQ-5
El ACQ5, es un cuestionario diseado para la evaluacin del grado de
control del asma, tanto en la prctica clnica como en estudios clnicos.
Consta de 7 tems puntuados de 0 a 6, que hacen referencia a 5
sntomas distintos del asma durante la ltima semana (despertarse por la
noche, gravedad de los sntomas al despertarse, limitacin en las
actividades, falta de aire y sibilancias), al tratamiento con agonistas b2
de corta duracin y a la funcin pulmonar medida mediante el PEF.
La puntuacin total se calcula como la media de los 7 tems, y puede
situarse entre 0 (buen control) y 6 (control extremadamente pobre).

AQLQ
El Asthma Quality of Life Questionnaire (AQLQ) se desarroll para
medir los problemas funcionales (fsicas, emocionales, sociales y
profesionales) que son ms problemticos para los adultos (17-70 aos)
con asma.
Existen varias versiones del instrumento: una versin para autoadministracin y otra para administracin por entrevistador; una
versin (la versin estandarizada) que no utiliza tems individualizados,
y; una versin breve del cuestionario (el Mini-AQLQ) con 15 tems.
Existe tambin una versin para uso en poblaciones en edades
peditricas (el Pediatric Asthma Quality of Life Questionnaire PAQLQ).

MUCHAS GRACIAS!!!!

EPOC

ASMA

La enfermedad pulmonar obstructiva crnica y el asma son dos

enfermedades inflamatorias muy prevalentes, caracterizadas
por obstruccin del flujo areo, que tienen diferentes
mecanismos patognicos y diferentes grados de
respuesta al tratamiento antiinflamatorio.
Sin embargo, en la prctica clnica aparecen con frecuencia
presentaciones clnicas que solapan ambas enfermedades y que
no estn claramente representadas en los ensayos clnicos.

Similitudes y diferencias
Pacientes fumadores con historia de atopia.

inflamacin y la obstruccin de la va area

similitudes en la presentacin clnica

Progresin y reversibilidad
localizacin de la respuesta inflamatoria

Recuento celular obtenido.

ASMA
Afectacin panfocal de la va area.
Celularidad: eosinfilos, mastocitos,
linfocitos T CD4+ y un nmero menor
de macrfagos

Histamina, leucotrienos, IL-4, IL-5 y IL13.

fraccin del xido ntrico exhalado

(FeNO) se encuentra aumentada
(inflamacin eosinoflica).

hiperrespuesta bronquial (HRB), es

caracteristico.

EPOC

ubicacin la afectacin en la va area

perifrica y en el parnquima pulmonar.

Celularidad: neutrfilos, linfocitos T

CD8+ y abundantes macrfagos.

Mediadores inflamatorios el leucotrieno

B4 (LTB4), la interleucina (IL) 8 y el
factor de necrosis tumoral alfa (TNF-a),

estrs oxidativo, debido la mayor

activacin de neutrfilos y macrfagos

Perdida de la funcin pulmonar

Remodelado de la va
area, debido al depsito
de colgeno subepitelial y
a la hipertrofia del
msculo liso bronquial,

bronquiolitis que evoluciona a fibrosis, donde es posible observar

zonas de metaplasia epitelial de las clulas productoras de moco

Asma grave
A diferencia del asma leve, el
patrn inflamatorio consiste en un
predominio de neutrfilos en el
esputo, incremento de IL-8, TNF-a
y estrs oxidativo.
Desde el punto de vista
teraputico, presenta pobre
respuesta al tratamiento con
corticoides.
Esto tb se ve en asmticos
fumadores

EPOC con reversibilidad

Este subgrupo de pacientes con reversibilidad a los broncodilatadores
presentan aumento de los eosinfilos en el esputo inducido,
incremento de los valores de FeNO y mejor respuesta al tratamiento
con corticoides.

Respuesta a corticosteroides
Asma

son el tratamiento fundamental por

su efecto antiinflamatorio, que se
traduce en una reduccin de la
sintomatologa, prevencin de las
exacerbaciones y preservacin de la
funcin pulmonar

EPOC

tanto inhalados como sistmicos, no

tienen un gran efecto
antiinflamatorio, ni previenen la
prdida progresiva de la funcin
respiratoria.

se ha explicado por una prdida de

potencia de estos frmacos en
presencia de una carga oxidativa
elevada (podra inactivar unas
enzimas las histona deacetilasas)

OJO CON LOS ESTUDIOS

Son pacientes puros: asmas que no fuman.EPOC que no
sean reversibles

Solapamiento entre asma y

EPOC
entre un 17 y un 19 % de los pacientes pueden tener cierto
grado de solapamiento entre asma, enfisema y bronquitis
crnica.
Y es posible que esto aumente con la edad.

Solapamiento entre asma y

EPOC

Hiperreactividad bronquial en la EPOC.

Prevalencia y valor pronstico

HRB inicialmente asintomticos presentaban un riesgo

mayor de desarrollar sntomas respiratorios, asma y
EPOC.
los fumadores activos con HRB presentan mayor
disminucin anual del FEV,
es tambin un factor pronstico de mortalidad en
pacientes con EPOC.

Corticoides inhalados en EPOC:

reducen la frecuencia de las exacerbaciones y mejoran la calidad de vida de
pacientes sintomticos con FEV1 < 50 % y exacerbaciones frecuentes

no modifican la pendiente de cada del FEV1 a largo plazo.

Los CSI en combinacin con betaagonistas de accin prolongada (fluticasona
/salmeterol) en pacientes con EPOC de grado moderado-grave fue ms efectivo
que los componentes por separado

TORCH , el tratamiento combinado con fluticasona/salmeterol present una

reduccin de la mortalidad

Este estudio dio la alerta sobre una seal de mayor riesgo de neumonas en
pacientes tratados con fluticasona, si bien este efecto adverso no parece
asociarse a una mortalidad mayor

Predictores de respuesta a los

corticoides en la EPOC
la mayora de los pacientes que responden a los corticoides presentan
inflamacin eosinoflica de las vas areas.

Ampliamente demostrado en asma, tambin en EPOC: la eosinofilia en el

esputo inducido se asocia a la respuesta a corticoides sistmicos e inhalados a
corto plazo.

FeNO se correlaciona con la inflamacin eosinoflica de la va area y que es

una medicin ms simple y rpida que el esputo inducido

Conclusiones
los criterios diagnsticos actuales de asma y EPOC no describen
completamente todas las variedades fenotpicas que se presentan

Pero si se aplican de modo riguroso en la inclusin de pacientes en los

ensayos clnicos.

Existe evidencia en la efectividad del tratamiento antiinflamatorio en los

procesos inflamatorios eosinoflicos, tanto asma y EPOC.

Los desafos para el futuro son evaluar la efectividad del tratamiento en el

grupo de pacientes con caractersticas clnicas de asma y EPOC superpuestas