UNIVERSIDADE FEDERAL DE

ALAGOAS
FACULDADE DE MEDICINA
URGNCIAS CLNICO CIRRGICAS

LCERA
PPTICA
PERFURADA
ELKA KAROLLYNE ALVES SANTOS
JACIRA MONTEIRO
LUS ROGRIO MLLER
RENAN REMAEH ROCCA

LCERA PPTICA

LCERA PPTICA

APESAR DO DECLNIO DA
INCIDNCIA E DA PREVALNCIA, A
LCERA PPTICA AINDA UM
GRANDE PROBLEMA , QUE RESULTA
EM CUSTOS DE APROXIMADAMENTE
4 BILHES DE DLARES,
ANUALMENTE, AOS ESTADOS
UNIDOS. CERCA DE MEIO MILHO
DE NOVOS CASOS, E QUATRO
MILHES DE RECORRNCIAS SO
DIAGNOSTICADAS ANUALMENTE

DEFINIO

SOLUO DE CONTINUIDADE NA MUCOSA DO ESTMAGO

OU DUODENO COM DIMETRO MAIOR OU IGUAL A 0.5CM,
QUE PENETRA PROFUNDAMENTE NA PAREDE DO TUBO
DIGESTIVO (ULTRAPASSANDO A MUSCULAR DA MUCOSA ).
OBS: LESES < 0.5 CM SO CHAMADAS DE EROSES!!!

FATORES DE RISCO PARA

LCERA GSTRICA

IDADE ENTRE 55-65 ANOS.

SEXO FEMININO.
USO DE AINES.
COMUM NA POPULAO NO BRANCA.
CLASSES SOCIOECONMICAS INFERIORES.
ESTASE GSTRICA.
GASTRITE.
H.PYLORI.
TABAGISMO.
ETILISMO.
USO DE CORTICIDES.

FATORES DE RISCO PARA

LCERA DUODENAL

IDADE ENTRE 30-50 ANOS.

SEXO MASCULINO.
H. PILORY.
TABAGISMO.
ETILISMO.
AINES.

ETIOPATOGENIA DA
LCERA PPTICA
AFECO MULTIFATORIAL
DESEQUILBRIO ENTRE FATORES
PROTETORES E DEFENSORES
70% DAS LCERAS GSTRICAS ESTO
ASSOCIADAS AO HELICOBACTER PYLORI
NOS CASOS RESTANTES H ASSOCIAO
COM O USO DE AINES
CONCLUSO. EXIGNCIAS ABSOLUTAS SO
A SECREO DE CIDO E PEPSINA, EM
CONJUO PELA INFECO PELO H. PYLORI
OU A INGESTO DE AINES.

SECREO GSTRICA
ACETILCOLINA LIBERADA PELA ESTIMULAO
VAGAL DO ESTMAGO, QUE INFLUENCIADO
PELA VISO, OLFATO, PALADAR, MASTIGAO,
ETC.
HISTAMINA VEM DE CLULAS SEMELHANTES
AOS MASTCITOS, LOCALIZADAS NA MUCOSA
DO ESTMAGO, SUA AO SE FAZ DE FORMA
PARCRINA (EFEITO EM CLULAS DA
REDONDEZA).
GASTRINA PRODUZIDA PELAS CLULAS G DO
ANTRO GSTRICO EM RESPOSTA A DIVERSOS
ESTMULOS (ALTERAO DO PH DO CONTEDO
GSTRICO E PRESENA DE PROTENAS
DIETTICAS).

COMPLICAES DA
LCERA PPTICA
HEMORRAGIA MAIS COMUM NA
LCERA GSTRICA. MORTALIDADE DE
10 A 15%, ELEVANDO-SE PARA 15 A
35% EM CASO DE
RESSANGRAMENTO.
PERFURAO 10 - 15%
ESTENOSE -

2%

LCERA PPTICA PERFURADA

- 2 complicao mais
comum;
- Mortalidade de 40%
- 25% dos pacientes > 60
anos e em uso de AINES
- 80 a 90% possuem
pneumoperitneo na rotina
de abdome agudo
- 5% podem ter tratamento
conservador

INCIDNCIA
REPRESENTA 6% DAS
COMPLICAES
1/3 DOS PACIENTES COM LCERA
PERFURADA TEM COMO O PRIMEIRO
SINTOMA O EPISDIO PERFURATIVO
1/3 AT METADE ESTO ASSOCIADAS
AO USO DE AINES
H. PYLORI ?

INCIDNCIA
60% DAS PERFURAES OCORREM
NO DUODENO
20% DAS PERFURAES OCORREM
NA REGIO ANTRAL
20% DAS PERFURAES OCORREM
NO CORPO DO ESTMAGO

INCIDNCIA
LOCAL DE PERFURAO

lcera duodenal 6 a 8 vezes mais freqente que a gstrica

FISIOPATOLOGIA DA UPP
PERFURAO
TAMPONADA
EPIPLOO
REPERFURA
O

CURA

VSCER
A
MACIA
PENETRA
O

OCA
FISTULIZA
O

PERSISTNCI
A
DOS
SINTOMAS

FISIOPATOLOGIA DA UPP
PERFURA
O
LIVRE

Extravasamento de
secreo gstrica e /
ou duodenal

PERITONITE QUMICA
DISTENO
ABDOMINAL
INSUFICINCIA

LEO FUNCIONAL

INFECO

HIPOVOLEMIA

PERITONITE
SPTICA

RESPIRATRIA
BITO

INSUFICINCI
A
RENAL

CHOQUE MISTO

QUADRO CLNICO

DOR
FEBRE
HIPOTENSO ARTERIAL
ABDOME EM TBUA
SINAIS: *BLUMBERG (PERITONITE)
*KULEMKAMPF (TOQUE RETAL

DOLOROSO POR COLEO DE SUCO GSTRICO NA PELVE)

*JOBERT(PERDA DA MACICEZ HEPTICA

POR PNEUMOPERITNIO)
RUDOS HIDROAREOS:
*DIMINUDOS
*AUSENTE 2/3 CASOS.

QUADRO CLNICO
PRIMEIRA FASE: AT 2 HORAS APS A
PERFURAO
DOR DE INCIO SBITO (SNCOPE),
EPIGSTRICA, TORNANDO-SE DIFUSA
RAPIDAMENTE, PODE IRRADIAR PARA
OMBRO D OU AMBOS
TAQUICARDIA
PULSO FRACO
SUDORESE
EXTREMIDADES FRIAS
TEMPERATURA BAIXA

QUADRO CLNICO
SEGUNDA FASE: ENTRE 2 A 12 H DA
PERFURAO
DOR MENOS INTENSA, DIFUSA E PIORA
COM A MOVIMENTAO
PERITNIO PLVICO SENSVEL A PALPAO
(EXAME RETAL) DEVIDO AO ACMULO DE
LQUIDO

QUADRO CLNICO
TERCEIRA FASE: APS 12 H DA
PERFURAO
DISTENSO ABDOMINAL
DOR, RIGIDEZ E SENSIBILIDADE TENDEM A
SER MENOS EVIDENTES
AUMENTO DA TEMPERATURA CORPORAL
PASSAGEM DE LQUIDO PARA O TERCEIRO
ESPAO

DIAGNSTICO
CLNICO
LABORATORIAL
IMAGEM
ENDOSCPICO
LAVADO PERITONIAL
LAPAROSCOPIA
LAPAROTOMIA

DIAGNSTICO LABORATORIAL
Hemograma
*Leucocitose
AMILASEMIA
*LIGEIRAMENTE AUMENTADA (19%).
*AUMENTADA DUAS VEZES (8%).
*AUMENTADA TRS VEZES (RARA).

DIAGNSTICO
DE
IMAGEM
RAIOS X
TRAX:
ANTEROPOSTERIOR
ABDOME: POSIO DE
P, DEITADO E EM
DECBITO LATERAL
ESQUERDO COM
RAIOS HORIZONTAIS

PNEUMOPERITNEO
PRESENTE EM 70-80%

Sinal de Rigler (1941)

DIAGNSTICO DE IMAGEM
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA
ULTRA-SONOGRAFIA
*

TOMOGRAFIA,
ULTRASSONOGRAFIA, ENDOSCOPIA
E LAVADO PERITONIAL SO
PROCEDIMENTOS UTILIZADOS NA
AUSNCIA DO PNEUMOPERITNIO
DETECTADO AO EXAME
RADIOLGICO

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
PANCREATITE AGUDA
COLECISTITE E CLICA BILIAR
APENDICITE AGUDA
Obstruo intestinal
Diverticulite clica aguda
Trombose mesentrica
Canaleta de Moynihan

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

ANEURISMA DISSECANTE DE AORTA

INFARTO DO MIOCRDIO
PLEUROPNEUMOPATIA
TABES DORSALIS
ACIDOSE DIABTICA
CLICA NEFRTICA

TRATAMENTO DA UPP

CLNIC
O

MTODO DE
TAYLOR,
1957

CIRRGIC
O

NO
DEFINITI
VO

DEFINITI
VO

TRATAMENTO DA UPP
CLNICO
* DESCOMPRESSO NASOGSTRICA
* CORREO DOS DISTRBIOS
HIDROELETROLTICOS
*ANTIBIOTICOTERAPIA (STREPTOCOCOS E
ESHERICHIA COLI)

INDICAO
* LCERA PERFURADA BLOQUEADA
* PACIENTES DE ALTO RISCO

TRATAMENTO NO
DEFINITIVO DA UPP
O MAIS USADO
SUTURA DA PERFURAO: RESOLVER
O PROBLEMA AGUDO
ABORDAGEM

Laparotomia
Videolaparotomia

TRATAMENTO DA UPP
CIRRGICO
NO
DEFINITIVO
RAFI
A
S/
EPIPLOO

TAMPONAMEN
TO

C/
EPIPLOO

RESIN
A

GELATIN
A

TRATAMENTO NO DEFINITIVO
DA UPP

SUTURA DA PERFURAO COM

EPIPLOPLASTIA E SEM EPIPOPLASTIA

TRATAMENTO NO
DEFINITIVO DA UPP
Tamponamento com epiploo

TRATAMENTO NO
DEFINITIVO DA UPP
Tamponamento
com Resina

Tamponamento
com Gelatina

TRATAMENTO NO
DEFINITIVO DA UPP
VANTAGEM:

Desvantagem:

* No trata a doena
* TRATAR O QUADRO bsica
AGUDO
* Alto ndice recidiva
* ABORDAGEM RPIDA dos sintomas a longo
prazo 40% a 70%
FACILIDADE
* Risco de cirurgia
* INDICADO EM
defini-tiva aps
QUALQUER CONDIO
tratamento no
definitivo 20%

TRATAMENTO DA UPP
CIRRGICO
DEFINITI
VO
RAFIA
+
VAGOTOMI
A

ANTRECTOM
IA +
VAGOTOMIA

GASTRECTO
MIA

TRATAMENTO DEFINITIVO
DA UPP
Eliminar o mecanismo ulcerognico durante
a abordagem da Perfurao

ARGUMENTO:
CONTROLE DEFINITIVO DA DOENA
NO NECESSIDADE DE REINTERVENO
PREVENO DAS COMPLICAES IMEDIATAS
E TARDIAS
DIFERENA NO SIGNIFICATIVA NO NDICE
DE MORTALIDADE COMPARADA AO
TRATAMENTO NO DEFINITIVO

TRATAMENTO DEFINITIVO
DA UPP
INDICAO:

HISTRIA DE ANTECEDENTE ULCEROSO

LOCALIZAO DA LCERA
TAMANHO DA LCERA
CONDIES LOCAIS
PACIENTE SEM FATORES DE RISCO

TRATAMENTO DEFINITIVO
DA UPP
FATORES DE RISCO:

IDADE
TEMPO DE PERFURAO
ESTADO GERAL DO PACIENTE
DOENA ASSOCIADA
CONDIES DO MEIO HOSPITALAR
HABILIDADE DO CIRURGIO

TRATAMENTO DEFINITIVO
DA
UPP
PACIENTES DE BAIXO RISCO;
* TEMPO DE PERFURAO < 24 H
* AUSNCIA DE CHOQUE NA
ADMISSO
* AUSNCIA DE DOENAS
CONCOMITANTES
* IDADE
LCERA PERFURADA CRNICA E
COM SINAIS DE ESTENOSE;
LCERA GSTRICA E DUODENAL
GIGANTES.

TRATAMENTO CIRRGICO
MELHORES OPES CIRRGICAS
Tipo

Localizao

Tratamento

I de Johnson

Corpo (pequena
curvatura)

Antrectomia (Billroth I)

II de Johnson

Associado lcera
duodenal

Vagotomia + Antrectomia
(Billroth II)

III de Johnson

Pr-pilrica

Vagotomia + Antrectomia
(Billroth II)

IV (Alta)

Prxima juno
esofagogstrica

Gastrectomia subtotal + Y de
Roux (Cirurgia de Csende)

lcera duodenal 6 a 8 vezes mais freqente que a gstrica

OPES CIRRGICAS
VAGOTOMIA
INTERRUPO DA
ESTIMULAO DAS CLULAS
PARIETAIS PELA ACETILCOLINA.
ANTRECTOMIA
INTERRUPO DA
ESTIMULAO DAS CLULAS
PARIETAIS PELA GASTRINA.

TRATAMENTO DEFINITIVO
DA UPP
Sem resseco gstrica

VAGOTOMIA TRONCULAR E PILOROPLASTIA

TRATAMENTO DEFINITIVO
DA UPP
Sem resseco gstrica

VAGOTOMIA GSTRICA PROXIMAL + RAFIA

TRATAMENTO DEFINITIVO
DA UPP

VAGOTOMIA GSTRICA PROXIMAL ANTERIOR +

RAFIA (TAYLOR, 1974)

TRATAMENTO DEFINITVO
DA UPP
COM RESSECO

Antrectomia + vagotomia troncular

com reconstruo BI

TRATAMENTO DEFINITIVO
DA UPP
COM RESSECO

Antrectomia +vagotomia troncular

com reconstruo BII

TRATAMENTO DEFINITIVO
DA UPP
COM RESSECO

Gastrectomia subtotal com reconstruo BII

TRATAMENTO DEFINITIVO
DA UPP
COM RESSECO

Gastrectomia subtotal com reconstruo BI

COMPLICAES DA UPP

ABSCESSO INTRA-ABDOMINAL
HEMORRAGIA 5%
FSTULA
ESTENOSE PILRICA
REPERFURAO - AT 17%

PROGNSTICO

IDADE
TEMPO DE PERFURAO
DOENAS CONCOMITANTES
CHOQUE NA ADMISSO

TRATAMENTO DA UPP
< 3
LCERA
Aguda mese PERFURA
s
DA
FATORES DE
RISCO:
+
Idade> 65
Tratamen
to no
Definitivo

> 3
meses Crnic
a

Tempo de
Perfurao >
48hs
Choque Admisso
Doenas
Concomitantes

Tratamen
to
Definitivo

TRATAMENTO NO
DEFINITIVO Tratament
Assintomti
ca
7

30
%

50
%

o Clnico

lcera
70 Sintomtic
Perfurada %
a%

5%

75

Agud
a
82
%

Crnica
30
%

Desnecessr
io
lcera
Perfurada

TRATAMENTO DEFINITIVO

50
%

Tratament
o
Definitivo

TRATAMENTO ATUAL DA UPP

Cimetidin
a

H. pylori
LCERA
PPTICA
PERFURADA

Tratamento
no
+
Definitivo

Bloqueador
es de
Bomba

Tratament
o
Definitivo
+

Erradicao do H.
Tamanho da lcera
pylori
+
Bloqueadores B.P.
Tratamento
+
Inibidor H2
Condies locais
Clnico

TRATAMENTO ATUAL DA UPP

Nas lceras gstricas resseco da mesma e
encaminhamento para bipsia (possibilidade
de neoplasia)
PAPEL DO HELICOBACTER PYLORI - RECIDIVA
RAFIA DA LCERA SEM ERRADICAO DO H.P.: 40
70%
RAFIA DA LCERA COM ERRADICAO DO H.P.: 5%
RAFIA DA LCERA + OMEPRAZOL: 38,1%
RAFIA DA LCERA + OMEPRAZOL + ERRADICAO
DO H.P.: 4,8%

REFERNCIAS
FERZOCO, S. J.; ASHLEY, S. J.; SURGICAL MANAGEMENT OF COMPLICATIONS
OF PEPTIC ULCER DISEASE.NOVEMBRO, 2007. [ONLINE] UPTODATE.
CLAUS, C.; GASTRECTOMIA PARA LESES BENIGNAS E TRATAMENTO DA
LCERA PPTICA PERFURADA. DISPONVEL EM:
HTTP://WWW.IJP.COM.BR/_PDFS/ALUNOS/GASTRECTOMIA_E_TRATAMENTO_U
LCERA_MODULOII.PDF
SOLL, ANDREW H. COMPLICATIONS OF PEPTIC ULCER DISEASE. AGOSTO,
2009. [ONLINE] UPTODATE.
COELHO, JULIO CEZAR U. APARELHO DIGESTIVO: CLINICA E CIRURGIA. 3
ED. SO PAULO: ATHENEU, 2005.
JNIOR, D. C. S.; GORDON, R. G.; VINHES, J. C. ATLAS DE CIRURGIA GERAL.
RIO DE JANEIRO: EDITORA GUANABARA KOOGAN, 1995.
ZILBERSTEIN, B.; GAMA-RODRIGUES, J.; HABR-GAMA, A.; SAAD, W. A.;
MACHADO, M. C. C.; CECCONELLO, I.; CLEVA, R.; SZACHNOWICZ, S.
CUIDADOS PR E PS-OPERATRIOS EM CIRURGIA DIGESTIVA E
COLOPROCTOLGICA. SO PAULO: EDITORA ROCA LTDA, 2001.