Você está na página 1de 41

PENDAHULUAN

penyakit yang akut dan seringkali fatal


disebabkan oleh eksotoksin yang
dihasilkan oleh Clostridium tetani
Kata tetanus berasal dari bahasa Yunani
tetanos, yang diambil dari kata teinein yang
berarti teregang
kekakuan umum dan kejang kompulsif
pada otot-otot rangka

DEFINISI
Penyakit

yang timbul karena


sistem saraf pusat terintoksikasi
oleh Clostridium tetani, suatu
kuman basil gram positif yang
memproduksi neurotoksin
spesifik

EPIDEMIOLOGI

secara luas di seluruh dunia namun paling


sering pada daerah dengan populasi padat,
pada iklim hangat dan lembab
Organisme penyebab ditemukan secara
primer pada tanah dan saluran cerna
hewan dan manusia
Transmisi secara primer terjadi melalui luka
yang terkontaminasi

EPIDEMIOLOGI
Di Amerika Serikat, insidensi tetanus telah berhasil
diturunkan sejak pertengahan tahun 1940, sejalan
degan penggunaan imunisasi tetanus secara
luas. Pelaporan kasus pada tahun 1981 1991
oleh CDC di Amerika menunjukkan bahwa angka
kematian pasien dengan tetanus hanya sekitar
40%. Dari tahun 1991 -1994 telah dilaporkan
bahwa 60% pasien berusia 20 -59 tahun dan 35%
>60tahun

EPIDEMIOLOGI

1992 terhitung sekitar 578.000 bayi


mengalami kematian karena tetanus
neonatorum
2000, dengan data dari WHO menghitung
insidensi secara global kejadian tetanus di
dunia secara kasar berkisar antara 0,5 1
juta kasus dan tetanus neonatorum
terhitung sekitar 50% dari kematian akibat
tetanus di negara negara berkembang

EPIDEMIOLOGI

Perkiraan insidensi tetanus secara global adalah


18 per 100.000 populasi per tahun
laki laki dibanding perempuan dengan
perbandingan 3 : 1 atau 4 :1
angka kematian tetanus sekitar 45% dan 6 %
diketahui mendapatkan 1 -2 dosis tetanus toksoid
15% pada individu yang tidak divaksin
Angka kematian tertinggi diketahui pada
penderita dengan usia >60 tahun (18%).

ETIOLOGI

basil gram positif obligat anaerobik


ditemukan pada permukaan tanah yang
gembur dan lembab dan pada usus halus
dan feses hewan
spora yang mudah bergerak dan spora ini
merupkan bentuk vegetatif
Kuman ini bisa masuk melalui luka di kulit

ETIOLOGI

Spora ini sulit diwarnai dengan pewarnaan gram,


dan dapat bertahan hidup bertahun tahun jika
tidak terkena sinar matahari
Bentuk vegetatif ini akan mudah mati dengan
pemanasan 120oC selama 15 20 menit tapi
dapat betahan hidup terhadap antiseptik fenol,
kresol
2 macam eksotoksin yaitu tetanolisin dan
tetanospasmin
tetanolisin
kerusakan jaringan yang
sehat pada luka terinfeksi

ETIOLOGI
Tetanospasmin

neurotoksin
potensial yang
menyebabkan
penyakit
Tetanospasmin ini mempengaruhi pembentukan dan
pengeluaran neurotransmiter glisin dan GABA
pada terminal inhibisi daerah presinaps sehingga
pelepasan neurotransmiter inhibisi dihambat dan
menyebabkan relaksasi otot terhambat

KLASIFIKASI
Menurut abletts, kriteria tetanus ini dibagi menjadi 3 tingkatan,
yaitu :

(ringan) : kasus tanpa disfagia dan gangguan respirasi

(sedang) : kasus dengan spastisitas nyata, gangguan


menelan (disfagia) dan gangguan respirasi

IIIa.
(berat) : kasus dengan spastisitas berat disertai
spasme berat

IIIb (sangat berat) : sama dengan tingkat IIIa disertai


adanya aktivitas simpatis berlebihan (disotonomia)

KLASIFIKASI
Modifikasi abletts :
I : trismus ringan dan sedang dengan kekakuan umum. Tidak disertaia
dengan kejang, gangguan respirasi dengan sedikit atau tanpa gangguan
menelan
II : trismus sedang, kaku disertai spasme kejang ringan sampai sedang
yang berlangsung singkat disertai disfagia ringan dan takipnea > 30 35 x/
menit
III : trismus berat, kekakuan umum, spasme dan kejang spontan yang
berlangsung lama. Gangguan pernapasan dengan takipnea > 40 x/menit,
kadang apnea, disfagioa berat dan takikardia > 120x/menit. Terdapat
peningkatan aktivitas saraf otonom yang moderat dan menetap.
IV : gambaran tingkat III disertai gangguan saraf otonom berat dimana
dijumpai hipertensi berat dengan takikardi berselang dengan hipotensi
relatif dan bradikardia atau hipertensi diastolik yang berat dan menetap
(tekanan diastolik >110 mmHg) atau hipotensi sistolik yang menetap
(tekanan sistolik <90 mmHg). Dikenal juga dengan autonomic storm

KLASIFIKASI
patel dan joag membagi penyakit tetanus ini dalam tingkatan
dengan berdasarkan gejala klinis yang dibaginya dalam 5
kriteria :
Kriteria 1 : rahang kaku, spasme terbatas, disfagia, dan
kekakuan otot tulang belakang
Kriteria 2 : spasme saja tanpa melihat frekuensi dan
derajatnya
Kriteria 3 : inkubasi antara 7 hari atau kurang
Kriteria 4 : waktu onset adalah 48 jam atau kurang
Kriteria 5 : kenaikan suhu rektal sampai 100 0 farenheit dan
aksila sampai 990 farenheit

KLASIFIKASI
tingkatan penyakit tetanus :
Tingkat I
: Ringan, minimal 1 kriteria ( K1 / K2 ) mortalitas o %
Tingkat II
: Sedang, minimal 2 kriteria ( K1& K2) dengan masa
inkubasi lebih dari 7

Hari dan onset lebih dari 2 hari, moirtalitas 10 %


Tingkat III
: Berat, minimal 3 kriteria dengan masa inkubasi
kurang dari 7 hari dan
onset kurang dari 2
hari, mortalitas 32%
Tingkat IV
: Sangat berat, minimal ada 4 kriteria dengan
mortalitas 60%
Tingat V
: Biasanya mortalitas 84 % dengan 5 kriteria,
termasuk di dalamnya adalah
tetanus neonatorum
maupun puerpurium

Patogenesa

C.tetani masuk tubuh melalui luka.


anaerobik, spora dapat tumbuh.
Jaringan nekrosis, benda asing atau infeksi aktif baik
untuk perkembangan spora & pelepasan toksin.
Tetanospasmin zinc metalloprotease, suatu substansi
amino acid polyperptide chain yang dilepaskan di dalam
luka.
Toksin menyebar melalui otot yang terkena kepada
otot di sekitarnya terikat ujung terminal motor neuron
perifer memasuki akson transpor secara retrograd
melalui intraneuronal..

Toksin ini bekerja pada sistem saraf


simpatis. Selain itu toksin juga dapat
menyebar melalui sistem predaran darah
dan limfatik

pasien tetanus kegagalan mekanisme


inhibisi, peningkatan pada aktivasi sarafsaraf yang menginervasi muskulus maseter
(trismus or lockjaw).
Selain efek generalisata pada saraf-saraf
motorik di medula spinalis dan brainstem,
toksin ini juga beraksi langsung pada otot
skeletal, pada korteks serebral dan sistem
saraf simpatis, pada hipotalamus

Toksin blokade pelepasan neurotransmitter dg


meganggu permukaan protein dari vesikel sinaps
eksositosis normal tergangu
Toksin ini menginterfensi fungsi arkus refleks
dengan memblokade transmiter inhibisi (GABA)
presinaps pada medula spinalis dan brainstem.
Elisitasi dari gerakan rahang supresi dari
aktivitas motor neuron,
manifestasi elektromiogram sebagai silent period.

Efek tetanospasmin terhadap


pelepasan neurotransmiter

invasi saraf terminal, aksi potensial dependent calcium


entry, dan peranan kalsium itu sendiri terhadap pelepasan
transmiter.
Terdapatnya hambatan aliran Ca oleh toksin dapat
menghambat pelepasan neurotransmiter& pelepasan
transmiter saraf terminal presinaps juga tergantung pada
kalsium.
Toksin modifikasi 4 Ca dependent 1 Ca dependent,
bersamaan dengan meningkatnya daya ikat kalsium.
vesikel sinaps menjauhi membran presinaps yang aktif dan
neurotransmiter gagal dilepaskan.

Hipotesa lain (Gambale dan Montal)

toksin masuk ke dalam sel passive cation


channel sel tetap berdepolarisasi mencegah
pelepasan transmiter.

Sanberg dkk

tetanospasmin menginhibisi pelepasan asetilkolin


dari sel faeokromositoma adrenal tikus dan
mencegah akumulasi cGMP (cyclic guanosin
monophosphate).

Gejala Klinis

Masa inkubasi 5-14 hari, tetapi bisa lebih


pendek (1 hari atau lebih lama 3 atau
beberapa minggu)

KARASTERISTIK DARI TETANUS :


1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

8.

9.

Kejang bertambah berat selama 3 hari pertama , dan menetap


selama 5-7 hari.
Setelah 10 hari kejang mulai berkurang frekuensinya.
Setelah 2 minggu kejang mulai hilang.
Biasanya didahului dengan ketegangan otot terutama pada rahang
dan leher.
Kemudian timbul kesukaran membuka mulut ( trismus / lockjaw)
karena spasme otot masseter.
Kejang otot berlanjut ke kaku kuduk ( nuchal rigidity)
Risus Sardonicus karena spasme otot muka dengan gambaran alis
tertarik ke atas, sudut mulut tertarik keluar dan kebawah, bibir
tertekan kuat.
Gambaran umum yang khas berupa badan kaku dengan
opistotonus, tungkai dengan eksistensi, lengan kaku dengan
mengepal, biasanya kesadaran tetap baik.
Karena kontraksi otot yang sangat kuat, dapat terjadi asfiksia dan
sianosis, retensi urin, bahkan dapat terjadi fraktur collumna
vertebralis (pada anak).

4 bentuk Tetanus
1. Tetanus lokal
2. Tetanus sefalik
3. Tetanus Umum
4. Tetanus neonatorum

DIAGNOSIS

Mutlak didasarkan pada gejala klinis dan anamnesa


Tetanus tidak mungkin apabila terdapat riwayat
serial vaksinasi yang telah diberikan secara
lengkap dan vaksin ulangan yang sesuai telah
diberikan
Biakan anaerob dari jaringan luka yang
terkontaminasi
Elektromiogram
Elektrokardiogram
Enzim otot (CPK) mungkin meningkat

PEMERIKSAAN
LABORATORIUM

Tidak ada pemeriksaan laboratorium yang karakteristik


untuk tetanus
Darah : jumlah lekosit mungkin meningkat, LED sedikit
meningkat
CSS masih dalam batas normal
Diagnosis : dari anamnesa dan pemeriksaan fisik dan
tidak tergantung pada konfirmasi bakteriologis
C. Tetani hanya ditemukan pada 30% pada luka pasien
dengan kasus tetanus, dan dapat diisolasi dari pasien
yang tidak memberikan gejala tetanus.

Terapi Tetanus

Prinsip Terapi

Mengeliminasi bakteri dalam tubuh untuk


mencegah pengeluaran tetanospasmin
lebih lanjut
Menetralisir tetanospasmin yang beredar
bebas dalam sirkulasi (belum terikat
dengan sistem saraf pusat)
Meminimalisasi gejala yang timbul akibat
ikatan tetanospasmin dengan sistem saraf
pusat

Terapi Umum

Disarankan dirawat di ruang ICU spy tenang & monitor ketat.


Pasien dengan tetanus tingkat II, III, IV sebaiknya dirawat di
ruang khusus dengan peralatan intensif yang memadai serta
perawat yang terlatih untuk memantau fungsi vital dan mengenali
tanda aritmia. Hendaknya pasien berada di ruangan yang tenang
dengan maksud untuk meminimalisasi stimulus yang dapat
memicu terjadinya spasme.
Cairan infus D5 untuk mencegah dehidrasi dan hipoglikemi
Debridement luka. Luka harus dibersihkan : jaringan nekrotik dan
benda-benda asing harus dihilangkan, abses diinsisi dan
didrainase.
Berikan hTIG dan terapi antibiotika.
Juga penting diberikan obat-obatan pengontrol spasme otot
selama manipulasi luka.

Terapi khusus

Human Tetanus Imunoglobulin (hTIG 3000-6000 IU i.m) : untuk


menetralisir tetanospasmin bebas. Diberikan secepat mungkin
setelah diagnosis klinis tetanus ditegakkan. Dosis efektif yang
direkomendasikan adalah 3000-10.000 IT iv/im, dengan kadar
puncak dalam darah dicapai dalam 48-72 jam. Sebagai
pengobatan secara aktif 1500-3000 IU diinfiltrasikan pada
sekeliling luka. Di Indonesia umumnya masih memakai Anti
Tetanus Serum, termasuk juga di RSHS.
Antibiotik : untuk menghilangkan sumber tetanospasmin. DOC :
Metronidazole 500 mg p.o tiap 6 jam atau 1gr tiap 12 jam selama
10-14 hari, aktif menghambat pertumbuhan bakteri anaerob dan
protozoa.

Tetanus Toxoid (Td 0,5 ml i.m) : untuk merangsang dibentuknya


antibodi terhadap eksotoksin bakteri. Antigen ini akan
menginduksi produksi antibody yang melawan eksotoksin.
Benzodiazepine : untuk meminimalisasi spasme otot dan rigiditas
karena bersifat GABA enhancer.

DOC : Diazepam karena dapat mengurangi ansietas, menyebabkan


sedasi dan
relaksasi otot. Dosis pemberian berdasarkan derajat
keparahan spasme otot.
Pada orang dewasa :

Spasme ringan : 5-10 mg p.o tiap 4-6 jam


Spasme sedang : 5-10 mg i.v

Spasme berat : 50-100 mg dalam 500 ml D5, infuskan dengan


kecepatan 10-15 mg/jam
Bila refrakter terhadap benzodiazepine, berikan neuromuscular
blocking agents (vecuronium)

-adrenergik blocking agents (Labetolol 0,25-1


mg/menit melalui infus i.v setelah dititrasi) untuk
mengontrol disfungsi otonom yang didominasi
aktivitas simpatis, yakni menurunkan tekanan darah
tanpa memperberat takikardi
Intubasi endotrakeal atau trakeostomi pada tetanus
berat (stadium III-IV) untuk atasi gangguan napas.
Hendaknya trakeostomi dilakukan pada pasien yang
memerlukan intubasi lebih dari 10 hari, disamping itu
trakeostomi juga direkomendasikan setelah onset
kejang umum yang pertama.

Walaupun imunisasi aktif tidak 100% efektif


mencegah tetanus, namun imunisasi tetanus telah
memperlihatkan sebagai salah satu yang paling
efektif sebagai pencegahan terhadap kejadian
tetanus. Pemberian imunisasi dan penanganan
luka yang baik diketahui merupakan komponen
yang penting dalam mencegah penyakit ini. Pada
pasien dengan tetanus, imunisasi aktif dengan Td
harus mulai diberikan atau dilanjutkan sesegera
mungkin setelah kondisi pasien stabil.

KOMPLIKASI

KOMPLIKASI

Kematian (sudden cardiac death)


Kasus fatal sering terjadi terutamanya pada pasien
yang berusia lebih dari 60 tahun (18%) dan pasien
yang tidak mendapat vaksinasi (22%). Kematian
sering diakibatkan oleh adanya produksi katekolamin
yang berlebihan dan adanya efek langsung
tetanospasmin atau tetanolisin pada miokardium.
Obstruksi jalan napas
Pasien tetanus sering merasa nyeri hebat waktu
mengalami kejang (spasme) hingga terjadinya
laringospasme (spasme pita suara) hingga
menyebabkan obstruksi dan gangguan pada jalan
napas

Fraktur
Fraktur pada tulang vertebra atau tulang
panjang bisa terjadi karena kontraksi yang
berlebih atau kejang yang kuat.
Hiperaktifitas sistem saraf otonomik
Efek samping yang terjadi pada keadaan
ini adalah dengan meningkatnya tekanan
darah (hipertensi) dan denyut jantung
yang tidak normal.

Infeksi nosokomial
Infeksi nosokomial sering terjadi karena perawatan di
rumah sakit yang lama.
Infeksi sekunder
Infeksi sekunder dapat berupa sepsis akibat
pemasangan kateter, hospital-acquired pneumonias
dan ulkus dekubitus.
Hypoxic injury, aspirasi pneumonia dan emboli
paru
Emboli paru adalah masalah yang sering ditemukan
pada pasien lanjut usia dan pasien dengan
penggunaan obat-obatan. Aspirasi pneumonia adalah
komplikasi lanjut pada tetanus dan sering ditemukan
pada 50 -70% pasien yang diotopsi.

Ileus paralitik, luka akibat tekanan,


retensi urin dan konstipasi
Malnutrisi dan stress ulcers
Koma
Neuropati
Kelainan psikis
Kontraktur otot
Dislokasi sendi glenohumeral dan
temporomandibular

PROGNOSIS

Prognosis tergantung:
Interval Inkubasi yang pendek
Onset kejang yang dini (early onset)
usia
gizi yang buruk
penanganan terhadap komplikasi
Penanganan yang lambat
Apabila terdapat lesi di kepala dan muka yang
terkontaminasi
Tetanus neonatorum

Berdasarkan 5 kriteria menurut Patel dan Joag,


dibuat 5 tingkatan yaitu:
Tingkat 1 (ringan): minimal 1 kriteria (K1 atau
K2), mortalitas 0%
Tingkat 2 (sedang): minimal 2 kriteria (K1atau
K2) dengan masa inkubasi > 7 hari dan awitan >
2 hari, mortalitas 10%
Tingkat 3 (berat): minimal 3 kriteria (K1atau K2)
dengan masa inkubasi < 7 hari dan awitan < 2
hari, mortalitas 32%
Tingkat 4 (sangat berat): minimal 4 kriteria,
mortalitas 60%
Tingkat 5: minimal 5 kriteria termasuk tetanus
neonatorum maupun puerperium, mortalitas 80%.