Enfermedad por Reflujo

Gastroesofgico
UAG
Gastroenterologa 2012-2
Jeslia Torres Morales

Introduccin
La ERGE, es una
de
las
enfermedades ms
comunes en gastro,
solo superada por
el
intestino
irritable
Se calcula que el
75% de la consulta
del tubo digestivo
alto
se debe a
este padecimiento.

Algo de estadstica para

recordar
7% poblacin presenta pirosis diaria
14% una vez por semana
15% una vez al mes.

Se calcula que el 27% de la poblacin consume

anticidos u otros inhibidores de la acidez mas
de 2 veces por mes.
La mayora de los pacientes se automedican.

Despus de los 50 aos ms del 20% de la

poblacin tiene sntomas de reflujo

Para la gente normal

Excesos de comida o de bebidas causan

reflujo en el sujeto normal.

El paciente con reflujo asume al inicio que

sus sntomas son algo normal, por lo
que ha ingerido.

El reflujo se convierte en patolgico o

enfermedad, cuando es persistente y
severo, lesionando la mucosa del esfago
(esofagitis), o alterando:

calidad de vida

Generalidades

Definiciones:

Reflujo.
Reflujo fisiolgico.
Reflujo patolgico.
E.R.G.E.:
Lesiones de mucosa.

Anatoma

Normal

Fisiopatologa
Disfuncin
barrera de unin
gastroesofgica.
Relajaciones
inadecuadas.
Motilidad
inefectiva.
Menor produccin
de saliva.
Vaciamiento
gstrico

Fisiopatologa

PROTECTORE
S

AGRESORE
S

Mecanismos Anti-reflujo

Presin
intrnseca de EEI
Presin
extrnseca de las
cruras
Situacin
intrabadominal
Ligamento
frenoesofgico
ngulo de His

Factores protectores
Saliva
Depuracin
Esfnter Esofgico
Inferior
Resistencia tisular
Peristalsis
Vaciamiento

Gstrico

Barrera de moco,
Gravedad.

Enfermedad por reflujo gastroesofgico.

Factores agresores
IEEI.
(Facilitadores)
Relajaciones Transitorias.
Hernia hiatal.
Reflujo cido y de
pepsina.
Reflujo alcalino.
Alteracin de la motilidad
esofgica y gstrica.

Factores agresores
Hernia hiatal
Reflujo cido y de
pepsina
Reflujo alcalino
Alteracin motilidad

Terminologa
En ERGE: > 60% no tienen esofagitis = ERNE
ERNE: Enfermedad por Reflujo No Erosiva
atpicos
ERE : Enfermedad por Reflujo Erosiva
La endoscopia ser positiva a esofagitis a Esfago
de Barret y/o a Displasia.
La biopsia necesariamente ser til en las dos ltimas
formas
EB: Esfago de Barret (hasta 10%)

Enfermedad por reflujo gastroesofgico.

Enfermedad por reflujo no

erosiva

Hernia hiatal sin esofagitis

Vista desde estmago

Vista por arriba

Enfermedad por reflujo gastroesofgico.

Diagnstico

Cuadro clnico
Radiografa
Endoscopa (97%)
Manometra
PH de 24 horas(96%)

Enfermedad por reflujo gastroesofgico.

Sntomas y complicaciones

Enfermedad por reflujo gastroesofgico.

Clasificacin tpica
Pirosis.
Regurgitaciones.
Odinofagia.
Eructos.
Sensacin de plenitud
postprandial.

Enfermedad por reflujo gastroesofgico.

Clasificacin atpica
Dolor torcico no cardaco.
Broncoaspiracin nocturna.
Caries, faringitis, otitis, laringitis.
Muerte sbita del lactante.
Arritmias.
Asma.

Enfermedad por reflujo gastroesofgico.

Complicaciones

Disfagia.
Hemorragia.
Prdida de peso.
Ataque al estado general.
Anemia.

Enfermedad por reflujo gastroesofgico.

Complicaciones

Esofagitis:
Ulcera
Estenosis
Metaplasia EB
Cncer

Complicaciones

Extra-Esofgicas:
Larngeas
Caries dental
Pulmonares

Enfermedad por reflujo gastroesofgico.

Ulcera
Pptica

Hernia
Hiatal

ESOFAGOGRAMA CON MEDIO

DE CONTRASTE
Sintomticos 25-75%
Falsos positivos 20%
Esofagitis:
Severa 98.7%
Moderada 81.6%
Leve 24.6%

Tiene valor limitado para el diagnostico de ERGE

y

no

debe

usarse

como

tamizaje

Am J Gastroenterology,Vol 94, No 6. Jun 1999, pag

Enfermedad por reflujo gastroesofgico.

Esofagograma
Estenosis por
reflujo

til para las complicaciones.

Permite valorar
completa.
Planear

la
tratamiento:

de manera

estrategia
Mdico

de

Dilatacin ciruga

Enfermedad por reflujo gastroesofgico.

ERGE
Anillo de Schatzky

Relacin con hernia

hiatal y ERGE.

Anillo fibroso,
cubierto por epitelio
escamoso, con
inflamacin de la
submucosa e
hipertrofia muscular.

Enfermedad por reflujo gastroesofgico.

Anillo de Schatsky

Enfermedad por reflujo gastroesofgico.

Hernia Hiatal

Enfermedad por reflujo gastroesofgico.

Manometra

Diagnstico
diferencial de
dolor esofgico o
cardiaco.
Previo al
tratamiento
quirrgico.
Se valora la
presin (10 a 30
mmHg ) del EEI y
la motilidad del
esfago en
general.
Norma la conducta

ERGE
Manometra

Presiones del
esfnter menores
de 10 mm de Hg,
se observan en el
reflujo patolgico
(presin normal de
13 a 20 mm de
Hg.)

Es tambin muy
importante valorar

PhMetra de 24 Horas
1) Comprobar Presencia de cido pH>4
2) Presencia de Bilis.
3) Variaciones y duracin de la hiperacidez
segn las circunstancias: Comidas, decbito,
flexiones y estrs.
Estndar de oro para el diagnstico poca
disponibilidad

Enfermedad por reflujo gastroesofgico.

Pruebas de apoyo

1.- Impedancia Elctrica:

a) Reflujo cido
b) Reflujo no cido
c) Funcin Motora y
Aclaramiento
2.- Bilitec : Reflujo Biliar
3.- Hipersensibilidad a eventos de
Reflujo.
(P. de Bernstein)

Estudio Endoscpico.
Es la tcnica de eleccin
para evaluar la Esofagitis
Mide los efectos del reflujo
No sirve para
diagnosticar esp. poco
sintomticos
E. de Barret presencia de
Metaplasia Gstrica o/
Inestinal
El Dx. de Esfago de
Barret requiere de biopsia
dirigida.

Enfermedad por reflujo gastroesofgico.

ERGE - Esofagitis
Clasificacin modificada
de Savary-Miller

I : lesin nica, erosiva o exudativa.

II : lesiones mltiples, erosivas o exudativas,
pueden ser confluentes.
III: lesiones erosivas o exudativas,
circunferenciales
IV: cualquiera de las anteriores, ms lcera o con
estenosis y/o esfago corto.
V: Barrett con o sin lesiones de I a III

ERGE Esofagitis.
Grado

de

Lesin nica, o
aisladas, lineal
oval, erosiva
o exudativa,
que involucra
solo un pliegue
longitudinal.

Savary-Miller

ERGE.

Esofagitis

Esofagitis

grado II de Savary-Miller

Lesiones
mltiples,
erosivas o
exudativas,
confluentes o
no, que
involucran ms
de un pliegue
longitudinal

ERGE. Esofagitis.
Esofagitis grado III de SavaryMiller

Lesiones erosivas
exudativas que
parcial o
totalmente
abarcan la
circunferencia del
esfago.

Enfermedad por reflujo gastroesofgico.

ERGE - Esofagitis
Grado I de

Savary-Miller

Lesin nica, o
aisladas, lineal
oval, erosiva o
exudativa, que
involucra solo un
pliegue longitudinal.

Enfermedad por reflujo gastroesofgico.

ERGE - Esofagitis

Esofagitis grado IV de Savary-Miller

Lesiones crnicas que
incluyen lcera,
estenosis y/o esfago
corto, y que pueden
acompaarse de
lesiones grado I a III

Enfermedad por reflujo gastroesofgico.

ERGE Esofagitis.

Esofagitis grado V de Savary-Miller

Mucosa de Barrett
con o sin lesiones
grado I a III

Enfermedad por reflujo gastroesofgico.

Clasificacin endoscpica de
los ngeles
Grado A: Una o ms erosiones mucosas menores de 5
mm que no involucran dos pliegues de la mucosa

Enfermedad por reflujo gastroesofgico.

Clasificacin endoscpica de
los ngeles
Grado B: una o ms erosiones mucosas, mayores de 5
mm (longitud) que no involucran ms de dos crestas de
pliegues de la mucosa.

Enfermedad por reflujo gastroesofgico.

Clasificacin endoscpica de
los ngeles
Grado C: una o ms erosiones que involucran ms de
dos crestas de epitelio y que comprometen menos del 75%
de la circunferencia del esfago.

Enfermedad por reflujo gastroesofgico.

Clasificacin endoscpica de
los ngeles
Grado D: lesiones de la mucosa que involucran por lo
menos 75% de la circunferencia del esfago.

Enfermedad por reflujo gastroesofgico.

Esfago de Barrett

Enfermedad por reflujo gastroesofgico.

Enfermedad por reflujo gastroesofgico.

Seguimiento del Esfago

de Barrett

Enfermedad por reflujo gastroesofgico.

Tratamiento del esfago

de Barrett
1.-La Funduplasta no revierte las
lesiones.
2.-Displasia Grave y Ca =

RESECCIN

3.-EB y Displasia alto grado :

a) Reseccin Endoscpica de la mucosa
b) Terapia Fotodinmica (TFD)
c) Termocoagulacin con Argn Plasma

Coagulacin con Argn Plasma (APC)

Reseccin mucosa endoscpica

ERGE

Tratamiento

I.- Medidas Higinico-dietticas-mecnicas

II.-Terapia Mdica:
1.-Farmacolgico (Anticidos Algnicos.
Sucralfato. Antisecretores A-H2 e IBP),
motilidad y tono del esfnter
2.-Quirrgico (Funduplicacin Tcnica
Abierta. Tec. Por Mnimo Acceso)
II.-Una tercera opcin (reciente):
3.- Endoscpico: (Plicatura.
Rediofrecuencia. Implante de Polmero)

ERGE TRATAMIENTO
MEDIDAS
MECNICAS

Masticacin
Evitar decbito
Evitar
movimientos
Evitar presin
abdominal

15 cm

ERGE.

Anticidos

Bloqueo h2

Bloqueo bomba

Procinticos

TRATAMIENTO

FARMACOTERAPIA

ERGE.
ANTIACIDOS
Se utilizan como sintomticos,
no como tratamiento de base.
Solo
se deben usar los no
absorbibles (Sales de aluminio y
magnesio).
Se administran
2 o 3 horas
despus de los alimentos.

ERGE

BLOQUEADORES H2
(Por tiempo de aparicin)
Cimetidina
Ranitidina
Nizatidina
Roxatidina (No disponible en
Mxico)
Famotidina

ERGE.
BLOQUEADORES H2
(Por potencia relativa)
CIMETIDINA........1
RANITIDINA......7 a 20
FAMOTIDINA..........40 a 100.

ERGE.

RANITIDINA.
Es el inhibidor H2 ms usado,
tambin tiene efectos, aunque
muy poco comunes, en la esfera
endocrina como ginecomastia y
a largo plazo pierde su efectividad
(taquifilaxia).
Dada su vida media debe
administrarse cada 12 horas.

ERGE.
FAMOTIDINA
La famotidina es el ms potente de
los inhibidores H2, y el de vida
media mas prolongada, por lo que
puede ser usada
como dosis
nica nocturna.

ERGE.
BLOQUEADORES DE LA BOMBA

Son los ms potentes inhibidores

de la acidez gstrica.
Se combinan
con
la
enzima
encargada
de
captar
los
hidrogeniones en la clula parietal.
A mayor dosis mayor inhibicin.

Su efecto dura 24 horas.

ERGE.
BLOQUEADORES DE LA BOMBA
Dosis diaria

Omeprazol 20-40 mg.

Lanzoprazol 30 mg.

Pantoprazol 40 mg.

Rabeprazol 20 mg.

Esomeprazol 40 mg

ERGE.
BLOQUEADORES DE BOMBA

Algunos
pacientes,
tienen
sntomas nocturnos el llamado
ESCAPE ACIDO NOCTURNO por lo
que su efecto debe ser reforzado
por otro inhibidor nocturno
( H2).
O usar un bloqueador con efecto
ms
prolongado
(Pantoprazol
magnsico).

ERGE.
GASTROCINETICOS.

METOCLOPRAMIDA
DOMPERIDONE
CISPRIDA
CINTAPRIDA.

Su utilidad es muy limitada, estn

indicados en especial si hay
trastorno de vaciamiento gstrico,
se pueden usar como
coadyudantes, nunca como
medicamentos de base.

ERGE (Tx Qx)

Mala respuesta
Hernia Hiatal
grande
Esofagitis grave
Complicaciones
Jvenes

Principios de Tratamiento
Quirrgico
Restablecer presin del EEI al doble de
la presin gstrica.
Esfago abdominal 1.5-2 cm
Relajacin del EEI con la deglucin.
Conservar vagos.
Sin tensin.

Tcnica
de
NISSEN

Schwartz.Principios de Ciruga. 7 edi. 1999. Cap 23

Tcnica de NISSEN (por Laparoscopa)

Enfermedad por reflujo gastroesofgico.

TECNICA DE NISSEN

TECNICA DE TOUPET

Schwartz.Principios de Ciruga. 7 edi. 1999. Cap 23

Enfermedad por reflujo gastroesofgico.

Cambios postquirrgicos

Enfermedad por reflujo gastroesofgico.

Resultados Quirrgicos
Alivio de los sintomas (90%-94%),
Mejora de la exposicion al acido.
Complicaciones (3%-10%).
Fallas 5 %.

Enfermedad por reflujo gastroesofgico.

Tecnicas endoscpicas
Plicatura de Transicin Esfagogstrica.
Radiofrecuencia (Stretta).
Inyeccin de Polmero.
Gastrofundoplicatura.

Enfermedad por reflujo gastroesofgico.

Plicatura de la Transicin Esfagogstrica

Succin del pliegue

Schwartz.Principios de Ciruga. 7 edi. 1999. Cap 23

Enfermedad por reflujo gastroesofgico.

Se
atraviesa
el pliegue
con la
aguja
enhebrada

Se anudan dos
puntos pasados

Se rodea con puntos

toda la circunferencia
de la unin
esfagogstrica

Schwartz.Principios de Ciruga. 7 edi. 1999. Cap 23

Enfermedad por reflujo gastroesofgico.

Schwartz.Principios de Ciruga. 7 edi. 1999. Cap 23

Enfermedad por reflujo gastroesofgico.

Sutura endoscpica esofagogstrica

Schwartz.Principios de Ciruga. 7 edi. 1999. Cap 23

Enfermedad por reflujo gastroesofgico.

Antes
Despus

Schwartz.Principios de Ciruga. 7 edi. 1999. Cap 23

Procedimiento de
Stretta

Enfermedad por reflujo gastroesofgico.

RADIOFRECUENCIA
(Termocoagulacin del EEI)

Schwartz.Principios de Ciruga. 7 edi. 1999. Cap 23

Enfermedad por reflujo gastroesofgico.

Pre y postquirrgico

Schwartz.Principios de Ciruga. 7 edi. 1999. Cap 23

Enfermedad por reflujo gastroesofgico.

Inyeccin de polmero
Lquido que en contacto con el agua se
solidifica y adquiere aspecto de esponja.
(ocupa espacio , reduce la luz ,aumenta la
presin evita el reflujo)
Se inyecta en la zona de transicin hasta el
msculo, en todo el rodete 74 % de buenos
resultados.
Schwartz.Principios de Ciruga. 7 edi. 1999. Cap 23

Enfermedad por reflujo gastroesofgico.

Inyeccin de
Polmero

Resultados

Schwartz.Principios de Ciruga. 7 edi. 1999. Cap 23

Enfermedad por reflujo gastroGastrofunduplicatura transmural endoscpica

esofgico.

Plicador y gastroscopio en
retroflexin en UEG

Brazos abiertosy retractor de

tejido hasta la serosa

Cierre de los brazos y colocacin

del nudo.

Resultado

Pared gstrica retrada

Schwartz.Principios
de Ciruga. 7 edi.
1999. Cap 23

Enfermedad por reflujo gastroesofgico.

Conclusiones
La UEG es compleja anatmica y
fisiolgicamente.
La ERGE es multifactorial, ( cido).
Diagnstico clnico y endoscpico.
Tratamiento multidisciplinario.

Schwartz.Principios de Ciruga. 7 edi. 1999. Cap 23