ARTRITIS

REUMATOIDE
CAPTULO 321

Enfermedad inflamatoria crnica

de origen desconocido que se
caracteriza por poliartritis
simtrica y perifrica

EPIDEMIOLOGA

A escala mundial afecta 0.5% a 1% de la poblacin

Incidencia y prevalencia varan con la localizacin geogrfica y

grupos tnicos

Afecta con mayor frecuencia a mujeres

Entre los 25 y 55 aos, equilibrio a los 75, luego disminuye

FACTORES DE RIESGO
GENTICOS

AMBIENTALES

33% del riesgo gentico se

encuentra dentro del complejo
mayor de histocompatibilidad
Variacin allica en el gen HLA-DRB1
Genes no vinculados con MHC:

gen que codifica la protena del

no receptor 22 de la tirosina
fosfatasa (PTPN22)

Gen de la peptidilarginina
desaminasa tipo IV (asiticos)

Tabaquismo

FISIOPATOGENIA

Primer fase (de inflamacin sinovial y perisinovial)

Edema del estroma sinovial, produce eminencias o

proyecciones vellosas hacia la cavidad (hipertrofia vellosa),
proliferacin de clulas sinoviales dispuestas en 6 a 9 capas,
gran infiltracin de clulas redondas.

Dao de pequeos vasos: tumefaccin endotelial,

engrosamiento de la pared, infiltracin de algunos leucocitos,
trombosis y hemorragias perivasculares y microfocos de
necrosis.

Segunda fase (de proliferacin): persistencia de la inflamacin;

conlleva a desarrollar tejido de granulacin abundante, llamado
pannus, que se extiende sobre la superficie articular y se acompaa
de vascularizacin del cartlago.

Dao del cartlago y de los tejidos vecinos (cpsula, tendones,

ligamentos y hueso) por desarrollo de tejido de granulacin junto a
proliferacin de clulas sinoviales as como liberacin de enzimas
lisosomales de sinoviocitos, polimorfonucleares y macrfagos,
proteasas cidas y neutras, colagenasas y enzimas proteolticas

Tercera fase (de fibrosis y anquilosis), se produce deformacin e

inmovilidad articular. El tejido de granulacin se convierte en tejido
fibroso La desaparicin del cartlago articular y fibrosis del espacio
articular conducen a la inmovilizacin articular (anquilosis).

MANIFESTACIONES CLNICAS

Iniciales: consecuencia de la
inflamacin de articulaciones,
tendones y bolsas sinoviales

Hipersensibilidad

Rigidez matinal temprana

Dolor frecuente

Deformidad en cuello de cisne

Hiperextensin de las articulaciones interfalngicas
proximales

Deformidad en botonero
Flexin de la articulacin interfalngica proximal
con hiperextensin de la articulacin interfalngica
distal

Deformidad en lnea Z
Subluxacin de la primera articulacin MCP con
hiperextensin de la primera articulacin
interfalngica
SIGNO DEFINITORIO: TENOSINOVITIS DE
TENDONES FLEXORES

MANIFESTACIONES EXTRAARTICULARES

DIAGNSTICO
Signos y sntomas

Resultados de anlisis de laboratorio: factor

reumatoide (IgM en 75-80% de los casos),
anticuerpos contra CCP
Estudios Radiogrficos: radiografa simple.
Signo inicial: osteopenia yuxtaarticular
Otros: edema de partes blandas, disminucin
simtrica del espacio articular y erosiones
subcondrales

AINES

GLUCOCORTICOIDES

ANTIRREUMTICOS
MODIFICADORES DE
LA ENFERMEDAD

Complemento para tratar sntomas

Propiedades analgsicas y antiinflamatorias
Inhiben de forma no selectiva la COX 1 y 2

Control rpido de la enfermedad en dosis

pequeas o moderadas
De una a dos semanas para exacerbaciones
Prednisona 5 10 mg/da

Capacidad de hacer lenta o evitar la

progresin estructural de la artritis
reumatoide
Hidrocloroquina, sulfasalazina, metotrexato
y leflunomida.
Accin inicia despus de 6 a 12 semanas

FRMACOS
CONTRA EL
TNF

TNF: mediador crtico de etapas sucesivas de la

inflamacin articular
En combinacin con metotrexato como frmaco de base
No utilizarse en pacientes con infeccin o hipersensibles
Anakinra, Abatacept, Rituximab, Tocilizumab

Osteoartritis
CAPTULO 332

El signo patolgico propio de la enfermedad:

Desaparicin
Aumento

del cartlago hialino

de espesor de la lamina subcondral de

hueso
Proliferacin

de osteofitos en el borde articular

Estiramiento

de la cpsula articular

Sinovitis

leve y debilidad de msculos

En rodillas

degeneracin del menisco.

Fase inicial se da por la ineficacia de los mecanismos

protectores:

La cpsula y los ligamentos articulares

El lquido sinovial

Musculos

Nervios aferentes sensitivos

Hueso adyacente

La Osteoartritis afecta
solo algunas
articulaciones.

No afecta el carpo, codo,

ni el tarso.

Factores de riesgo

El envejecimiento:
Los

signos radiogrficos
son raros en < 40 aos

Enfermedad

de las manos
aparece en >50% de las
personas mayores de 70
aos

La carga dinmica de las articulaciones estimula la

sntesis de matriz de colgeno por parte de los
condrocitos en el cartlago joven en tanto que el
cartlago envejecido reacciona con menor intensidad a
tales estmulos.

El cartlago se adelgaza con la edad.

Los elementos protectores se tornan cada vez mas

inoperables.

Los msculos se debilitan con el envejecimiento y

pueden reaccionar con mayor lentitud a los impulsos
que les llegan.

Los impulsos sensitivos se lentifican con la edad, y

retardan el asa de retroalimentacin de los
mecanorreceptores a msculos y tendones vinculados
con su tensin y su posicin.

Los ligamentos se distienden.

Caractersticas hereditarias

la mitad de los casos de la enfermedad en la mano y

en la cadera en la comunidad se atribuye a
mecanismos de herencia

Enfermedad en la rodilla menos del 30%

La afeccin de varias partes del cuerpo

rara vez se hereda

Factores de riesgo en el entrono

articular

Las lesiones de gran intensidad en una articulacin

Los desgarros de estructuras ligamentosas y

fibrocartilaginosas

Los desgarros de meniscos aumentan con el

envejecimiento y si son crnicos suelen ser
asintomticos, pero ocasionan dao al cartlago vecino

Factores que aplican carga

Obesidad: antecede a la presencia de la enfermedad

Mayor en mujeres que en varones

En mujeres es lineal la relacin del peso con el riesgo de padecer la

enfermedad.

Uso repetitivo de la articulacin:

ocupacional y las actividades fsicas en
momentos de recreo.

Aparicin del Dolor

La distensin capsular por el liquido interarticular

estimula a las fibras nociceptivas en esa zona

La presencia de sinovitis

La presin hemosttica en el interior del hueso

aumenta en la osteoartritis.

los propios osteofitos pueden originar dolor.

Entre los orgenes frecuentes del dolor periarticular en la rodilla

estn la bursitis de la pata de ganso y el sndrome de la cintilla
iliotibial.

Manifestaciones clnicas

Dolor articular

Episdico

Continuo

Perdida de la alineacin en la rodilla

Por debilidad de los msculo

Perdida de la rotacin interna en movimientos pasivos,

El estudio de lquido sinovial: recuento de leucocitos >1 000

clulas por l es posible que haya artritis inflamatoria, gota o
seudogota.

Tratamiento

MEDIDAS NO FARMACOLGICAS

1) evitar actividades que sobrecarguen la

articulacin.

2) mejorar la potencia y condicionamiento de

los msculos que intervienen en la articulacin.

3) descargar a la articulacin de los factores

ponderales, sea al redistribuir las cargas
interarticulares con una ortesis o frula o al
descargar la articulacin durante las maniobras
de bipedacin, por medio de un bastn o una
muleta.

Ejercicio y restriccin calrica

De bajo impacto como ejercicios en el agua

Correccin de la alineacin
defectuosa

Corregir la alineacin defectuosa por medios quirrgicos u

ortopdicos puede disminuir el dolor en personas cuyas rodillas
tienen tal problema.

Tratamiento farmacolgico

Tratamiento quirrgico

Menisectoma artroscpica: indicada en desgarros agudos de los

meniscos.

Cirugas para realinear la articulacin: en la cual se incluye la

osteotoma tibial alta.

Gota
CAPTULO 333

Enfermedad metablica que afecta

mas a menudo a varones en la etapa
media de la vida o de edad avanzada
y a posmenopusicas.

Se caracteriza por:
Episdios

de artritis aguda o crnica

Deposito

de cristales de uratos monosdicos y por

tofos en tejido conjuntivo

Peligro

de deposito en el plano intersticial de

riones o la aparicin de nefrolitiasis por acido rico

ARTRITIS AGUDA Y CRNICA

Al principio afecta solo una articulacin, pero en

episodios siguientes puede haber afectacin poli
articular aguda.

Se extiende hasta las articulaciones

metatarsofalangicas del primer ortejo, aunque
tambin se extiende a menudo hasta las
articulaciones del tarso, los tobillos y las rodillas.

Alteraciones articulares de los dedos de la mano en

ancianos y en fases avanzadas de la enfermedad.

La primera manifestacin de la artritis gotosa podra ser la

aparicin de ndulos de Heberden o de Bouchard.

Primer episodio de Artritis Gotosa

Aguda

Comienza por la noche, con artralgia e hinchazn

notables.

Las articulaciones se tornan calientes,

enrojecidas y dolorosas al tacto

Los episodios en el comienzo tienden a

desaparecer de manera espontanea en tres a 10
das y muchos sujetos tienen intervalos variables
sin sntomas residuales.

una fraccin de los gotosos puede presentar sinovitis

crnica no simtrica, lo cual a veces origina
confusiones con el cuadro de artritis reumatoide.

Las mujeres comprenden solo 5 a 20% de todas las

personas con gota.

Diagnstico de laboratorio

Confirmacin de Artritis Gotosa Aguda

Se

identifican cristales de MSU fuertemente

birrefringentes y en forma de aguja.

Clulas

en el liquido sinovial aumenta de 2 000 a

60000/l.

El

liquido sinovial tiene aspecto turbio y algunas

veces espeso .

Tratamiento

Antiinflamatorios no esteroideos: A dosis completas

son eficaces en 90% de los pacientes.
la

indometacina, 25 a 50 mg cada 8 h

naproxeno,

500 mg cada 12 h

ibuprofeno,

800 mg cada 8 h

diclofenaco,

50 mg cada 8 horas

La colchicina: tratamiento eficaz y tradicional

uno

o dos comprimidos de 0.6 mg cada 8 h con una

disminucin progresiva de las dosis;

Glucocorticoides
Prednisona,

30 a 50 mg/da como dosis inicial y con

reduccin gradual

Para

una sola o unas cuantas articulaciones, se

puede utilizar acetonido de triamcinolona
intraarticular, a dosis de 20 a 40 mg o 25 a 50 mg
de metilprednisolona, que adems son bien
tolerados.

Tratamiento Hipouricemiante

El alopurinol, inhibidor de oxidasa de xantina, una sola dosis

matinal de 100 a 300 mg en el comienzo y aumentar a 800 mg si
es necesario

Febuxostat : 40 a 80 mg diarios.

La pegloticasa reduce el urato y es eficaz en los pacientes

alrgicos a los inhibidores de la xantina oxidasa o que no
responden a los mismos.

GRACIAS!