MANEJO DEL SÍNCOPE EN URGENCIAS

DEFINICIÓN

Es un síntoma.
Brusca y transitoria pérdida de consciencia
habitualmente se acompaña de caida al suelo por pérdida de tono
postural.
La recuperación es espontánea,
completa (sin déficit neurológico)
y habitualmente rápida.

El mecanismo es una hipoperfusión cerebral transitoria

relativamente brusca.
 CLÍNICA

El inicio es brusco,
puede haber síntomas prodrómicos: náusea, sudoración o palidez.
Pérdida de tono postural (caida al suelo) y del nivel de conciencia.
Flaccidez, palidez, sudoración fría,
sin respuesta a estímulos, pupilas midriáticas y arreactivas,
respiración débil, pulso filiforme, TA indetectable.
Recuperación rápida, amnesia del episodio.
En personas de edad avanzada no es infrecuente unos minutos de
confusión.
Riesgo de traumatismos asociados (TCE).
La mayoría de los síncopes neuromediados, vasovagales y
situacionales son recurrentes.
 SÍNCOPE

Consultan
33 %

Medicina primaria Urgencias No consultan

10%? 23 % 67 %
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DEL SINCOPE

-Sin alteración de conciencia :

- Caídas
- Cataplejía
- Drop attacks
- AIT
- Seudo crisis histéricas

-Con alteración de nivel de conciencia:

- Alteraciones metabólicas/intoxicaciones
- Epilepsia
- Enfermedad cerebrovascular vertebrobasilar
 ETIOPATOGENIA DEL SÍNCOPE

Mecanismos de hipoperfusión cerebral transitoria causantes del sincope:

- De origen CARDIACO
- ARRITMICO
- OBSTRUCTIVO

- Desadaptación de la circulación periférica: NEUROMEDIADOS:

- SINCOPE VASOVAGAL (66%)
- HIPERSENSIBILIDAD DEL SENO CAROTÍDEO (1%)
- HIPOTENSIÓN ORTOSTÁTICA (8-10%)

-Afectación de los vasos sanguíneos

- SINDROME DEL ROBO DE LA SUBCLAVIA (movimientos vigorosos
del brazo o cuello)
 SINCOPE CARDIACO

1) ARRÍTMICO:

- Bradicardia sinusal (son bien toleradas sin son sostenidas)

- Pausa sinusal (enfermedad del nodo sinusal)
- Bloqueo AV completo
- TV
- TPSV (más en relación con alteración del tono vasomotor)

*Cardiopatía isquémica
 SINCOPE CARDIACO

2) OBSTRUCTIVO:

- Estenosis aórtica severa. (esfuerzo)

- Miocardiopatía hipertrófica obstructiva (aumenta el soplo
sistólico con el Vasalva) (esfuerzo).
- Mixomas, vegetaciones (cambio postural).
- TEP (disnea).
- Estenosis pulmonar grave.
 SINCOPE CARDIACO

Preguntar por antecedentes familiares de muerte súbita.

- Miocardiopatía hipertrófica obstructiva.

- Displasia arritmogénica del VD.
- Sindrome de Brugada.
- Sindrome del QT largo.
- Sindrome del QT corto.
- Otras.
 SINCOPE NEUROMEDIADO

1) VASOVAGAL y SITUACIONAL (2/3 del total de sincopes):

activación del SNAutónomo por estímulos (micción,
defecación, tos, vómito, deglución, miedo, venopunción...) con
3 tipos de respuesta:
- Cardioinhibidora (la más frecuente).
- Vasopresora.
- Mixta.

* Edades jóvenes. Desencadenante. Recurrentes.

 SINCOPE NEUROMEDIADO

2) SINCOPE ORTOSTÁTICO (8-10%).

Caída significativa de la TA con la bipedestación
(PAS < 90 mmHg o descenso mayor de 20 mmHg de la PAS o
10 mmHg de la PAD y síntomas.

* Tomar TA tras 5 minutos en decúbito supino, medición cada

minuto tras estar 3 minutos de pie.

Otros factores: deplección de volumen, antiHTA, nitritos, alcohol

(sincope del restaurante), insuficiencia autónoma 1ª (enf.
Parkinson o Sind Shy-Drager) o 2ª (DM), disminución del
reflejo vestibulosimpático en edad avanzada...
 SINCOPE NEUROMEDIADO

3) HIPERSENSIBILIDAD DEL SENO CAROTÍDEO (1%).

Pausa mayor de 3 segundos = respuesta cardioinhibidora o
respuesta vasopresora = caida de la PAS >50 mmHg (o de 30
mmHg con síntomas) al realizar masaje del seno carotídeo.

Descartar antes soplos carotídeos.

Contraindicado si AIT o Ictus en los 3 meses previos.

* Sincopes recurrentes en edad avanzada, con los movimientos

bruscos de la cabeza, al afeitarse...
ENFOQUE DEL SÍNCOPE EN URGENCIAS

- Proceso diagnóstico
- Evaluación inicial
- Criterios diagnósticos
- Estratificación de riesgo

- Destino final
- Alta sin evaluación posterior
- Remisión a consulta externa
- Ingreso
- Para diagnóstico
- Para tratamiento
 SÍNCOPE

Neuromediado
Otros
Arrítmico -Neurológico
-Disautonomico
-Cardiovascular
SCORE PARA EL DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE
EPILEPSIA vs. SÍNCOPE

Morderura de lengua 2

Aura/dejà vu 1

Desencadenante por stress emocional 1

Rotación de la cabeza 1

Convulsiones/amnesia del episodio 1

Confusión post crisis 1

Presíncopes previos -2

Sudoración previa al episodio -2

Ortostatism prolongado -2

Una puntuación ≥ 2 → Epilepsia

Una puntuación < 1 → Síncope

Sheldon et al. JACC 2002

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS CON LA EVALUACIÓN INICIAL

- Vasovagal
- Factor desencadenante + pródromos típicos

- Situacional
- Asociado a micción, defecación, tos, deglución

- Ortostático
- Hipotensión ortostática (sistólica < 90mmHg, o caída
de > 20 mmHg), con síntomas
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS CON LA EVALUACIÓN INICIAL

- Arrítmico
- Bradicardia sinusal < 40 bpm
- Bloqueo sinoauricular o pausas sinusales > 3 seg.
- Bloqueo A-V Mobitz II o de 3er grado
- Bloqueo de rama alternante
- TSV rápida o TV
- Disfunción de MCP con pausas
DATOS SUGESTIVOS DE SÍNCOPE NEUROMEDIADO

- Ausencia de cardiopatía

- Historia sincopal de larga duración

- Ortostatismo prolongado, calor, aglomeración

- Nauseas o vómitos asociados

- Per o post prandial

- Post ejercicio
DATOS SUGESTIVOS DE SÍNCOPE CARDIACO

- Presencia de cardiopatía

- Durante el ejercicio o en decúbito

- Precedida de palpitaciones

- Historia familiar de muerte súbita

ALTERACIONES DEL ECG QUE OBLIGAN A
DESCARTAR UNA ARRITMIA

- Bloqueo bifascicular o TCIV (QRS > 0,12)

- Bloqueo de Wenckebach

- Bradicardia sinusal asintomática

- Preexcitación

- QT largi

- ↑ ST V1-V2 y pseudo bloqueo de rama derecha

- Necrosis miocárdica

- Datos sugestivos de DAVD

 SCORE DE RIESGO OESIL

Variables analizadas y su relación con la mortalidad total

Edad > 65 años

Sexo masculino

Hipertensión

Antecedentes de cardiopatía

Diabetes

Síncopes previos

Síncopes sin pródromos

Traumatismo

ECG anormal

Colivicchi et al. Eur Heart J 2003

 SCORE DE RIESGO OESIL

Variables analizadas y su relación con la mortalidad total

Edad > 65 años

Sexo masculino

Hipertensión

Antecedentes de cardiopatía

Diabetes

Síncopes previos

Síncopes sin pródromos

Traumatismo

ECG anormal

Colivicchi et al. Eur Heart J 2003

 SCORE DE RIESGO OESIL

N = 270 N = 328

60

50
mortalidad a los
12 meses

40

30

20

10

0
0 1 2 3 4
Factores de riesgo

Colivicchi et al. Eur Heart J 2003

 SCORE DE RIESGO OESIL

N = 270 N = 328

60

50
mortalidad a los
12 meses

40

30

20

10

0
0 1 2 3 4
Factores de riesgo
Colivicchi et al. Eur Heart J 2003
 SCORE DE RIESGO OESIL

- Edad > 65 años

- Antecedentes de cardiopatía

- Síncopes sin pródromos

- ECG anormal

Colivicchi et al. Eur Heart J 2003

ENFOQUE DEL SÍNCOPE EN URGENCIAS

- Proceso diagnóstico
- Evaluación inicial
- Criterios diagnósticos
- Estratificación de riesgo

- Destino final
- Alta sin evaluación posterior
- Remisión a consulta externa
- Ingreso
- Para diagnóstico
- Para tratamiento
 INGRESO

Para diagnóstico Para tratamiento

- Cardiopatía estructural con riesgo de TV - Síncope por arritmias

- Alteraciones ECG de sospecha de TV - Síncope por patología cardiovascular

- Antecedentes familiares de muerte súbita - Síncopes recurrentes

- Síncopes recurrentes recientes

 INGRESO

Para diagnóstico Para tratamiento

- Cardiopatía estructural con riesgo de TV - Síncope por arritmias

- Alteraciones ECG de sospecha de TV - Síncope por patología cardiovascular

- Antecedentes familiares de muerte súbita - Síncopes recurrentes

- Síncopes recurrentes recientes

 ALTA SIN EVALUACIÓN POSTERIOR

- Síncope claramente neuromediado en episodios únicos o infrecuentes

REMISIÓN A CONSULTA EXTERNA (Unidad de Arritmias)

- Síncope de origen no aclarado

- Síncope con otras alteraciones del ECG o cardiopatía de baja probabilidad de TV

 E. COMPLEMENTARIAS

E.Complementaria Realización Diagnóstica

- ECG 92,4% 37,6%
- P. Ortostática 4,8% 17,6%
- M S Carotídeo 0,4% 16,7%
- Ecocardiograma 2% 18%
- CT torax (*) 1,2% 11%
- CT cráneo 13% 10%
- Monitorización ECG 16,6% 6,3%
- Analítica 71% 3,5%
- Enzimas cardiacos 29% 1%
- RX torax: 52% 1%

- Diferencias realización E. Complementarias entre hospitales (p=0,001)

Estudio Gesinur
 EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS

- ECG.
- Analitica: glucemia, iones, enzimas...
- Rx Torax ¿cardiomegalia?
- Ortostatismo medición de TA tras 5 minutos tumbado y 3 de pie. Fc.
- Masaje del seno carotideo.

- Test de mesa basculante.

- ECOCARDIO -> cardiopatía estructural.

- Holter, implantable sc.

- Estudio electrofisiológico. Estudio de potenciales tardíos, prueba del ATP...

- Estudios de isquemia coronaria: invasivos o no.

- El 30-50% se quedan sin diagnóstico.

 DESTINO

EVOLUCION DERIVACION POLICLINICA

- Tratamiento en SUH: 30% 21%
- Posturales, reposo, sueroterapia. - Cardiología: 12%
- Tiempo estancia SUH: - Neurología: 5,5%.
- 5,5± 8 h. (P50 =3,5 h.) - M. Interna: 1,5%.
- Exitus: 12 (0,9%). - Otras: 2%.

DESTINO SCORE OESIL

- Alta: 75%.
- Observación: 10% OESIL ≤ 1 : 73% alta SUH
- Ingreso: 15% >2 : 72% ingreso
- Cardiología:6,7%
- M Interna: 3,5%
- Neurología: 1,7%

Estudio Gesinur
 DERIVACION Y DESTINO

INGRESO HOSPITALARIO: Alta del SUH:

- Cardiopatía estructural (p=0,001) - 19% síncopes arrítmicos
- Anomalías ECG (p=0,001) - 15% cardiopulmonares
(30% policlínica)

DERIVACION POLICLINICA:
- Cardiopatía estructural (p=0,0001)
- Anomalías ECG (p<0,0001)

Estudio Gesinur
Hospital Urgencias Síncopes Ingresos Síncopes
Generales totales ingresados
Móstoles 8471 95 918 25

Puerta de Hierro 4914 86 914 2

Princesa 7113 104 749 17

Severo Ochoa 5648 54 464

Alcorcón 5313 73 1092 3

Clínic Barcelona 6961 79 1786

Sant Pau 6509 13 656

Vall d’Hebrón 7463 51 313 12

Clínico Valencia 3654 59

San Juan Alicante 3711 30 223 5

Cieza 4661 48 267 10

Morales Messeguer 9406 136 1444 30

Virgen del Rocío 8256 202 1027 12

Valme 4655 30 621 16

Virgen de las Nieves 8750 141 717 16

Carlos Haya 6652 160 673

Costa del Sol 6597 95 942 24

Virgen del Camino 6322 53 810 5

CH Donostia 8981 52 2044 13

Total 124037 1562 15660 363*

INCIDENCIA DE PACIENTES CON SÍNCOPES ATENDIDOS
EN UN SERVICIO DE URGENCIAS

- 3% (Day 1982)

- 0,9% (OESIL 1999)

- 1,21% (Blanc, 2002)

- 0,95% (Disertori, 2003)

INCIDENCIA DE PACIENTES CON SÍNCOPES ATENDIDOS
EN UN SERVICIO DE URGENCIAS

- 3% (Day 1982)

- 0,9% (OESIL 1999)

- 1,21% (Blanc, 2002)

- 0,95% (Disertori, 2003)

- 1,2% (Gesinur, 2004)

INGRESOS POR SÍNCOPES/INGRESOS TOTALES

- 1% (Day, 1982)

- 1,3% (OESIL, 1999)

- 2,74% (Dolz, 2004)

INGRESOS POR SÍNCOPES/INGRESOS TOTALES

- 1% (Day, 1982)

- 1,3% (OESIL, 1999)

- 2,74% (Dolz, 2004)

- 2,4% (Gesinur, 2004)

PACIENTES CON SINCOPE QUE INGRESAN

- 57,6% (OESIL, 1999)

- 46% (Disertori, 2003)

- 54% (ECSIT, 2003)

- 62,7% (Blanc, 2002)

- 43% - 98% (SEEDS)

- 14.1% (23,2%) (Gesinur 2004)

 ESTUDIOS DE INTERVENCIÓN

- OESIL
- ↓ Dx de síncope de causa desconocida (54% → 17%)

- ECSIT
- Pocos cambios

- Brignole et al (Unidades de síncope)

- ↓ analítica, TAC y RMN, ecocardiograma
- ↑ MSC, Prueba basculante

- Farwell
- Mejor adecuación en las pruebas realizadas
- ↑ en pacientes con Dx final (71% → 78%)

- SEEDS (Unidades de síncope en urgencias)

- ↑ diagnósticos (67% vs. 10%)
- ↓ ingresos (43% vs. 98%)