UNIDAD DE SEGUROS PUBLICOS Y PRIVADOS

GERESA REGIONAL LAMBAYEQUE

RED DE SALUD FERREAFE
SALUD BUCAL

49. Salud Bucal CODIGO 020.

CO
D
.

NIVEL I
PRESTACION
ES

ETAPAS DE
VIDA

RRHH

NIVEL II

I-1

I-2

I-3

I-4

ODON

ODON

ODONT

ODONT

II-1

II-2

Realizado a nivel intra o extramural.

Todas las

ATENCIN
ODONTOLGICA
BSICA:6,00
Comprende
02 atenciones
020 Salud
Bucal
edades
6,00
6,00
6,00
6,00
6,00
odontolgicas por ao y es realizada por el profesional cirujano
dentista.
Consta de 2 procedimientos:
1.
Examen odontolgico: fin de detectar tempranamente patologas
bucales y su registro en la historia clnica. Incluye desarrollo del
odontograma.
2.
Fisioterapia bucal:

Deteccin y eliminacin de la placa bacteriana.

Orientacin nutricional.

Enseanza de tcnica de higiene oral y entrega de entrega de

Kit de higiene oral (1 cepillo dental y crema dental dos veces al
ao).
-

En nios de 3 a 9 aos entregar crema dental de 500 a 600 ppm.

Mayores de 10 aos de edad crema dental de 1500 ppm.

 La fisioterapia bucal dirigida a gestantes :

- Sensibilizar sobre el impacto negativo de las

enfermedades periodontales en la gestacin como

factor de riesgo del parto prematuro, bajo peso al
nacer, pre eclampsia, etc.
- Determinacin del riesgo de caries y/o enfermedad
periodontal.
- La tarifa cubre los insumos necesarios para brindar
estos procedimientos
- Se reconoce 02 atenciones bsicas odontolgicas /
ao.

En Formato de Atencin:
- Examen Odontolgico Z012
Examen Bucal

PROC: 41705

- FISIOTERAPIA BUCAL:
Otras medidas profilcticas especificas Z29.8
Proced: 41711 Fisioterapia odontoestomatologica

50. Prevencin de caries CODIGO 021

NIVEL I

COD.

021

PRESTACIONES

ETAPAS DE
VIDA

I-1

I-2

I-3

Prevencin de caries
RRHH

2 aos a +

6.00
ODON

6.00
ODON

6.00
ODONT

NIVEL II
I-4
6.00
ODONT

II-1

II-2

6.00

6.00

realizada a nivel intra y extramural

Incluye 7 procedimientos brindados de acuerdo a las

necesidades del afiliado/ inscrito al SIS.

1. PROFILAXIS DENTAL: (CIE 10: z29.8 otras medidas profilcticas

especificas

Procedimiento: 41701 Profilaxis dental)

- Eliminacin de placa dentobacteriana y el pulido de las

piezas dentarias.
- Comprende 02 prestaciones al ao (en meses diferentes).
- Incluye: insumos y materiales necesarios.
2.

APLICACIN DE BARNIZ FLUORADO (CIE 10: z 29.8;

Procedimiento D1225
de barniz fluorado

Aplicacin

- Comprende tres (3) sesiones al ao.

- Aplica desde los 6 meses de edad hasta los 5 aos de
edad,

3. DESTARTRAJE (CIE 10: Z29.8; Procedimiento D4220 Curetaje

gingival
- Eliminacin de la placa bacteriana calcificada supra e infra
gingival adherida a las superficies dentarias y el alisado de
las mismas.
- Comprende 02 sesiones al ao. Incluye los insumos y
materiales necesarios.
- Aplica para todas las etapas de vida desde los 12 aos de
edad.
4. APLICACIN DE FLUOR GEL ( CIE 10: Z29.8; procd. 41710
Aplicacin
tpica de fluoruro )
- Aplicacin de flor fosfato acidulado y/o flor gel neutro,
- Se brinda segn criterios de riesgo estomatolgico para
prevenir caries dental - Comprende 2 sesiones al ao.
- Aplica para todas las etapas de vida hasta los 6 aos con
riesgo
estomatolgico leve o moderado.
5. APLICACIN DE SELLANTES: (CIE 10: Z29.8; D1351 Aplicacin
de
sellantes)
- Aplicacin de material sellante en las piezas molares
deciduas y/o permanentes.

6. PRACTICA DE RESTAURACION ATRAUMATICA-PRAT

- D 2390 Restauracin de una superficie con ion omero de
vidrio en piezas
dentarias deciduas.
- D 2392 Restauracin de una superficie con ion omero de
vidrio en piezas
dentarias permanentes.
- Comprende 4 sesiones al ao. Aplica para todas las etapas de
vida desde
los 2 aos.
7. INACTIVACIN CON IONOMEROS (CIE 10:Z29.8; D2391 ; D2395)
- D 2391 Restauracin compuesta con ionomero de vidrio en
piezas
dentarias deciduas.
- D 2395 Restauracin compuesta con ionomero de vidrio en
piezas
dentarias permanentes.
- Comprende 4 sesiones al ao.
- Solo en piezas dentales anteriores con riesgo odontolgico
alto y
moderado.
- Aplica en la etapa de vida nio/a (3 aos a mas) y adulto

12 50

93 5

66. Restauracin dental simple (obturacin y

curacin dental simple) CODIGO 057
CO
D.
PR
ES

PRESTACIONES

ETAPA
S
VID
A

NIVEL I
I-1

I-2

I-3

NIVEL II
I-4

II-1

II-2

Todas
Obturacin y
las
05
Son las
curacin
atenciones
dental recuperativas
eda
realizadas en UNA
7
simple
des NA 9,00 9,00 9,00 9,00 9,00
SOLA

SUPERFICIE DENTARIA con la finalidad de restaurar la

estructura
dentaria y mejorar la capacidad masticatoria y la
calidad de vida.
- Cubre los materiales utilizados en la atencin dental as
como una proporcin para la reposicin de los equipos
y el instrumental utilizado.
- Se reconoce 03 restauraciones dentales simples al ao.

67. Restauracin dental compuesta

(obturacin y curacin dental
compuesta) CODIGO 058
NIVEL I
COD
.
PRE
ST.

PRESTACIONES

ETAPA
S
DE
VID
A

I-1

I-2

I-3

I-4

NIVEL II

II-1

Todas
Obturacin y
las
Intervenciones
recuperativas
de 02 o ms superficies
curacin dental
eda
11,0
11,0
11,0 11,0
dentarias,
058
compuesta
des NA
0
0
0
0

II-2

11,0
0

Se realiza en la consulta externa con la finalidad de restaurar

la estructura dentaria y mejorar la capacidad masticatoria y la
calidad de vida.

La tarifa cubre : materiales utilizados en la atencin dental as

como una proporcin para la reposicin de los equipos y el
instrumental utilizado.

En los EESS del III Nivel la prestacin ser brindada solo a

pacientes que cuentan con comorbilidad y que garantice la

68. Extraccin dental CODIGO 059

CO
D.
PRE
ST

PRESTACIONES

ETAPA
S
DE
VID
A

NIVEL I

I-1

I-2

I-3

NIVEL II

I-4

II-1

II-2

Todas

Intervenciones recuperativas
realizadas con la finalidad de
las
eliminar
spticos.
Extraccinfocos
dental
eda
059
(exodoncia)
des NAutilizados
9,00
9,00
9,00 9,00
La tarifa
cubre los materiales
en la9,00
extraccin
dental as como una proporcin para la reposicin de los
equipos y el instrumental utilizado.
-

En los EESS del III Nivel la prestacin ser brindada solo a

pacientes que cuentan con comorbilidad y que garantice la
integralidada de la atencin (interconsulta) que explique su
presencia en este nivel.
As mismo la prestacin ser brindada solo a pacientes que
sean
referidos por odontlogo debido a al complejidad del caso

83. Atencin odontolgica especializada

CODIGO 070
CO
D
.

PRESTACIONES

ETAPA
S
DE
VID
A

NIVEL I

I-1

I-2

I-3

NIVEL II

I-4

II-1

II-2

Todas
-Intervenciones
Atencin
las realizadas en la consulta externa
recuperativas
odontolgica
eda
con la finalidad
de restituir
la salud bucal , incluye los 30,0 30,0
070
especializada
des NApulpotoma
NA 30,00
30,00 cameral,
0
0
procedimientos
de pulpectoma,
apertura

recubrimiento pulpar directo e indirecto, fijacin o ferulizacin de

la pieza dental con composite, gingivectoma localizada,
extraccin de pieza retenida, enucleacin o marsupializacin .
- Se reconoce hasta 03 atenciones odontolgicas especializadas al
ao por asegurado.